Thời sự y học số 425 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ VỀ TIM MẠCH
PHẦN IV

1/ SỬA CHỮA, THAY THẾ VÀ, NGÀY MAI, TẠO NHỮNG HUYẾT QUẢN
100 km : đó là chiều dài tổng cộng của các huyết quản trong một cơ thể con người. Trung bình máu lưu thông trong đó với tốc độ 40 cm/giây
Những mảng xơ vữa là nguồn gốc, mỗi năm ở Pháp, của 120.000 trường hợp nhồi máu cơ tim, 120.000 tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), 5000 trường hợp cắt cụt chi và vô số những trường hợp tử vong.
Những huyết quản là phức tạp hơn những ống nước nhiều.CHIRURGIE. Ngoại khoa mạch máu thường cho phép tránh điều xấu nhất. Thí dụ trong trường hợp xơ vữa động mạch (athérosclérose) thu giảm đường kính của các động mạch đến độ phong bế luồng máu chảy và oxygénation của những khu vực được phục vụ. Những chỗ hẹp này (sténose) là do những mảng xơ vữa (plaque d’athérome), được tạo thành qua nhiều năm dưới lớp nội mạc phủ phía trong của mạch máu, được làm dễ bởi chứng béo phì, chứng nghiện thuốc lá và bệnh đái đường. Ở Pháp, mỗi năm chúng là nguồn gốc của 120.000 nhồi máu cơ tim, 120.000 tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), 5000 trường hợp cắt cụt chi do viêm động mạch hay bệnh mạch máu gây tắc (artériopathie oblitérante) của các chi dưới và vô số những trường hợp tử vong.
Ngay cả khi những triệu chứng khu trú, căn bệnh, khuếch tán, ảnh hưởng những động mạch khác : 80% những người bệnh với đau do viêm động mạch của các cẳng chân cũng có những thương tổn động mạch vành. ” Chính vì vậy, điều trị, toàn bộ, nhất thiết dựa trên sự làm giảm những yếu tố nguy cơ và sự liên kết của 3 loại thuốc : một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire), một statine và một thuốc ức chế men chuyển (IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion). Chúng ổn định những mảng xơ vữa và kềm hãm sự tiến triển của chúng, GS Gilles Pernod, thầy thuốc chuyên khoa mạch máu (CHU Grenoble) đã nhấn mạnh như vậy. Cũng vậy, trong bệnh động mạch đái đường (artériopathie diabétique), điều trị đầu tiên đó là kiểm soát bệnh đái đường” Ngoại khoa luôn luôn bổ sung điều trị nội khoa. Nó không bao giờ thay thế nội khoa.
Nhưng các mảng xơ vữa không thoái triển. Để lấy đi một hẹp động mạch nghiêm trọng, sự lựa chọn kỹ thuật ngoại khoa tùy thuộc vào vị trí, mức độ nghiêm trọng, tuổi và tình trạng của bệnh nhân. Như thế, 90% những trường hợp hẹp nghiêm trọng của những động mạch vành tưới máu tim, được điều trị bằng angioplastie : một cathéter, qua một động mạch, đưa lên một quả bóng nhỏ (ballonnet). Quả bóng này, được bơm phồng, sẽ nông chỗ hẹp động mạch và áp trên động mạch vành một stent để giữ mở động mạch.Trong 10% các trường hợp (hẹp 3 động mạch vành, chống chỉ định hay angioplastie thất bại), mồ làm cầu nối (pontage) được ưa thích hơn : được ghép trước và sau chỗ hẹp, một đoạn mạch máu, thường động mạch vú, cho phép máu đi vòng chỗ tắc.” Những công trình nghiên cứu cho thấy những kết quả tốt hơn với pontage coronarien, nhưng đó là một động tác nặng nề hơn nhiều, đòi hỏi 5-6 ngày nhập viện, một sternotomie, một tuần hoàn ngoài cơ thể…Angioplastie ít phức tạp hơn, và thích ứng tốt với những hẹp động mạch vành ngắn, và dành cho những bệnh nhân già “, GS Jean-Baptiste Ricco, thầy thuốc ngoại mạch máu (CHU Poitiers) đã giải thích như vậy. Thường nhất, những stent này phóng thích một chất kềm hãm sự tăng sinh phản ứng của những tế bào cơ trơn của thành mạch máu và ngăn cản sự hẹp lại (resténose). Một công trình nghiên cứu mới đây (NEJM; 2016) xác nhận ưu điểm nhỏ này của những stent “actif” đối với những stent “trần”; nhưng không có tác dụng lên tỷ lệ sinh tồn.
” Angioplastie với stent cũng đã trở thành quy tắc trong những hẹp xơ vữa của những huyết quản lớn như những động mạch chậu, ở đây những pontage đã trở nên hiếm. Trong đùi, đường kính của động mạch đùi nhỏ hơn (5-6 mm), sự hẹp đôi khi dài hơn (15-20 cm), và kết quả của những angioplastie, trong đó 30% hẹp trở lại, thường ít tốt hơn những kết quả của pontage “, GS Reda Hassen-Khodja, chirurgien vasculaire (CHU Nice) đã chỉ như vậy. ” Ta càng đi về phía ngoại biên, angioplastie càng cho ít kết quả tốt.” Nhưng trong bệnh động mạch nghiêm trọng của những bệnh nhân đái đường, chủ yếu xảy ra những động mạch nhỏ của các cẳng chân, một angioplastie đôi khi được thực hiện để cứu một chi. ” Những kết quả không tốt lắm, nhưng can thiệp đôi khi cho phép vượt qua một cap critique và tránh cắt cụt vì hoại thư, mà số lượng đã giảm.”
Mổ bắt cầu (pontage) những huyết quản lớn như động mạch đùi cần đến những mẫu mạch máu tổng hợp thay thế (substitut vasculaire synthétique) bằng polyester càng ngày càng phức tạp. ” Dưới đầu gối, đường kính của các động mạch là quá nhỏ và những prothèse synthétique cho những kết quả xấu. Đôi khi cần thực hiện một autogreffe bằng cách lấy tĩnh mạch hiển (veine saphène) của bệnh nhân ; tĩnh mạch này đôi khi cũng được sử dụng cho những động mạch vành. Từ đó lợi ích tránh xơ hóa (sclérose) vô ích…”, GS Ricco đã định rõ như vậy.
Những hẹp nghiêm trọng của các động mạch cảnh (artère carotidienne) là một trường hợp riêng. ” Đối với những động mạch tưới máu não này, nguy cơ tai biến huyết khối-nghẽn mạch ở hàng đầu. Vậy ta gần như luôn luôn thực hiện một endartériectomie, bằng cách mở động mạch cảnh để lấy ra mảng xơ vữa.”Bệnh lý khác có khả năng cực kỳ nghiêm trọng, phình động mạch chủ cũng thường phải nhờ đến ngoại khoa. Với tuổi tác, thành của động mạch, yếu hơn ở vài bệnh nhân, có thể căng ra dưới áp lực của máu trong động mạch chủ với nguy cơ vỡ. Khi đó phải thay thế phần động mạch chủ bị phình mạch bằng một prothèse vasculaire, hoặc bằng ngoại khoa quy ước, hoặc bằng đường nội mạch máu, bằng cách triển khai prothèse trong phình mạch.
” Hôm nay ta có thể đặt bằng đường nội mạch máu (par voie endovasculaire) những prothèse d’aorte branchée, trong những zone bifurquée, những virage…Nhưng những prothèse này phải được theo dõi mỗi năm bằng scanner, vì nguy cơ endofuite làm phình mạch căng trở lại, GS Fabien Koskas, chirurgien vasculaire (Bệnh viện Pitié-Salpetrière, Paris) đã giải thích nhu vay. Trước hết chính cơ thể học của động mạch chủ của người bệnh phải hướng dẫn sự lựa chọn của endoprothèse, mặc dầu đường này thường được ưa thích hơn ở những bệnh nhân già này.”
(LE FIGARO 12/9/2016)

2/ PROTHESE VÀ ĐỦ LOẠI VẬT THAY THẾ
Hẹp, phình mạch hay những bệnh lý khác, nhiều bệnh lý khiến phải thay thế một huyết quản bị mất chức năng. Giải pháp tốt nhất thường là autogreffe (sự tự ghép), đôi khi với cái giá của những cách thức khéo léo và tài tinh, bằng cách thay thế một động mạch của bệnh nhân bằng một động mạch khác, và hay bởi một tĩnh mạch…Nếu không có autogreffe, ta có thể nhờ đến một mảnh ghép (greffon) từ người hiến đã chết, nhưng sau những kết quả tốt ban đầu, một sự loại bỏ kinh diễn (rejet chronique) thường xuất hiện.
Còn lại những prothèse. Từ lâu được coi như một ống đơn thuần, động mạch thật ra là một cấu trúc phức tạp. Nội mạc, lớp trong của động mạch tiếp xúc với máu, điều hòa sự đông máu và ngăn ngừa huyết khối (thrombose). Nó phóng thích những effecteur biologique, sẽ tác động lên lớp giữa của thành động mạch, trung mạc (média), được cấu tạo bởi cơ trơn, khi đó sẽ co, giãn…Lớp sợi ngoài, ngoại mạc (adventic, đảm bảo tính cứng (rigidité) của toàn thể.Như giáo sư Fabien Koskas đã giải thích,” ngay những prothèse tổng hợp đầu tiên, người ta đã nhận thấy rằng phải tuyệt đối sử dụng một vật liệu xốp (matériaux poreux). Chính vì vậy phần lớn những ống hiện nay là như vậy, dầu đó là những sợi polyester dệt hay đan (Dacron), hoặc không dệt thuộc loại goretex, PTFE (Téflon), cho phép những tế bào của bệnh nhân chèn trong những kẽ hở của mô.
Những công trình nghiên cứu có tham vọng đi xa hơn nhiều : ” Ý tưởng, trong thời gian rất dài hạn, là có cho phình động mạch những endoprothèse “intelligente”, được trang bị bởi những capteur de pression, có thể tạo lại trong những prothèse này tính tự động tự nhiên của động mạch…”
THÁCH THỨC CỦA NHỮNG HUYẾT QUẢN NHỎ.
Từ động mạch chữ đến tận các động mạch đùi, những vật liệu này hoạt động một cách đúng đắn. Những thử nghiệm được tiến hành để làm cho chúng ít sinh huyết khối hơn, thí dụ bằng những lớp phủ phóng thích héparine, một chất kháng đông. ” Đối với những động mạch lớn, lợi ích này đối với bệnh nhân có lẽ rất thấp, GS Ricco đã chỉ rõ như vậy. Nhưng với những prothèse của những động mạch nhỏ này, điều trị kháng đông là cần thiết “. Mục tiêu khác, làm cho những prothèse này đề kháng hơn với nhiễm trùng, vì khi prothèse bị nhiễm trùng phải luôn luôn lấy đi implant. ” Thí dụ, có những thử nghiệm, để làm prothèse phóng thích những kháng sinh. Nhưng hiện nay, ta sử dụng chủ yếu sự ngâm muối bạc để chống lại những nhiễm trùng vi khuẩn “, GS Hasen-Khodja đã giải thích như vậy.
Thách thức thật sự vẫn là thách thức của những huyết quản cỡ nhỏ. ” Dưới 6 mm, những thay thế không sinh học (substitut non biologique) không hoạt động. Nhìn toàn thể, những kết quả trên những huyết quản nhỏ là tai họa “, GS Koskas đã nhấn mạnh như vậy. Từ đó tầm quan trọng của phòng ngừa để bảo vệ chúng.
(LE FIGARO 12/9/2016)

3/ HƯỚNG VỀ NHỮNG HUYẾT QUẢN ĐƯỢC TẠO MỚI
Lần đầu tiên, một thử nghiệm lâm sàng tái tạo một đoạn huyết quản ở 60 bệnh nhân suy thận bị thẩm tách đã được công bố mới đây (The Lancet 14/5/2016). Thường nhất, một rò động mạch (fistule artérielle) giữa tĩnh mạch và động mạch, ở nếp gấp cùi chỏ, tạo điều kiện cho sự tiếp cận những huyết quản của các bệnh nhân phải chịu thẩm tách nhiều lần mỗi tuần. Những fistule này bị nhiễm trùng, bị huyết khối, bị bít lại.
Trong thử nghiệm Mỹ-Ba Lan này, những tế bào cơ trơn của những huyết quản phát xuất từ nhưng cơ quan hiến đã được nhân lên trong canh cấy trên những cylindre de polymère. Sau đó tất cả những tế bào bị hủy diệt để chỉ giữ matrice ngoài tế bào mà chúng đã tạo nên. Chính matrice bị lấy đi tế bào này, không còn có tác dụng sinh miễn dịch nữa, được ghép ở những bệnh nhân, sau đó được theo dõi trong ít nhất 12 tháng. Sau implantation, matrice đã bị lấy mất tế bào dần dần được xâm nhập bởi những tế bào của người nhận, tái tạo một thành mạch máu.
Đối với Didier Letourneur, nhà nghiên cứu ở Inserm, ” đó là một sự chứng minh rất đẹp, một modèle, một micro-application rất đặc hiệu, cần phải chứng minh nó có thích ứng hay không với những định vị khác, nó có đề kháng với những ứng lực luồng máu, áp lực (contrainte de flux, de pression).. không “. Cùng thận trọng ở những thầy thuốc như GS Koskas, đối với ông ” một vật thay thế như thế thật sự đáng chú ý bởi vì những fistule tổng hợp thường xuyên bị nhiễm trùng. Thế mà sự bùng nổ hiện nay của bệnh đái đường sẽ gia tăng nhiều những suy thận giai đoạn cuối và nhu cầu thẩm tách”.
Những cố gắng để tạo mới những huyết quản đã không thiếu từ 20 năm qua, Didier Letourneur đã kể lại như vậy. ” Một công trình được tiến hành ở Canada đã cho phép có được những substitut vasculaire phát sinh từ chính những fibroblaste của bệnh nhân. Những dự án đã phải dừng lại : mỗi bệnh nhân cần phải 4 tháng cấy.”
Sự hiệu chính những imprimante 3D dành cho ingénierie tissulaire cũng mang lại một ánh sáng mới cho những nghiên cứu này. Nhưng những áp dụng như thế còn rất xa vời. ” Ngược lại, những imprimante 3D có thể có một lợi ích chắc chắn trong việc chế tạo những prothèse d’ aorte synthétique hoàn toàn thích ứng với cơ thể học của những bệnh nhân”, GS Koska đã nói như vậy.
(LE FIGARO 12/9/2016)

4/ BỆNH ĐỘNG MẠCH CỦA CÁC CHI DƯỚI.
Người ta đôi khi khám phá nó sau một triệu chứng đau khi bước. ” Bệnh động mạch tắc của các chi dưới ” (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs), như các thầy thuốc gọi như vậy, một hậu quả của xơ vữa động mạch (athérosclérose), làm cáu ghét những động mạch mang máu và oxygène đến các cẳng chân.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Điều đó bắt đầu bằng một loại crampe, xuất hiện lúc bước, trong cùng vùng cơ (bắp chân, đùi, mông). Đau tăng cường độ lúc gắng sức cho đến khi buộc người bệnh dừng lại.
– Sau một thời gian ổn định, périmètre de marche không đau thu giảm. Ta gọi điều đó là đau cách hồi động mạch (claudication intermittente artérielle) và đó là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh.
– Một con đau rất dữ dội đôi khi xuất hiện mà không có sự gắng sức, ở các ngón chân hay ở phía trước của bàn chân. Tuần hoàn máu bị cản trở, nó có thể dừng lại. Phải đi khám không chậm trễ.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Bệnh động mạch gây tắc của các chi dưới ảnh hưởng 20% những người trên 70 tuổi, nhưng nó có thể được biểu hiện sớm hơn. Bệnh được liên kết với những yếu tố di truyền và hành vi (nghiện thuốc lá, đái đường, cao huyết áp, tình trạng nhàn rổi không hoạt động). Một hay nhiều động mạch tưới máu các chi dưới bị bít tắc bởi một lớp mỡ, tạo thành những thương tổn trên thành trong của chúng. Vậy máu lưu thông ít tốt hơn. Đó là một trong những dấu hiệu của bệnh xơ vữa động mạch (maladie athéromateuse).– Trong khi bước, các cơ của các cẳng chân được kích thích nhưng không nhận đủ oxygène từ những hồng cầu. Sự thiếu oxygène này gây đau, được gọi là đau thiếu máu khi gắng sức (douleur ischémique à l’effort). Ở giai đoạn tối hậu và nếu không được điều trị, bệnh có thể gây hoại thư và dẫn đến cắt đoạn chi bị thương tổn.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Ưu tiên là tấn công những yếu tố nguy cơ : cai thuốc lá, kiểm soát cao huyết áp, cân bằng đường huyết, chế độ ăn uống thích ứng, giảm tình trạng tăng thể trọng. Sự phục hồi chức năng (rééducation) giúp làm giảm đau khi bước và sự đi dạo hàng ngày được khuyến nghị, bởi vì nó làm phát triển những động mạch nhỏ của các cẳng chân.
– Những loại thuốc cũng có thể được kê đơn. Trong số chúng, ta nhận thấy những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiplaquettaire) loại aspirine, nhằm ngăn cản sự tạo thành những cục máu đông trong các mạch máu. Còn về những statines, nhằm làm giảm nồng độ cholestérol, chúng cũng hiệu quả để làm giảm mảng xơ vữa. Sau 3 đến 6 tháng, nếu điều đó không đủ, một thăm dò, angioscanner, giúp xem có phải can thiệp bằng ngoại khoa hay không. Hoặc bằng pontage vùng bị bịt, hoặc bằng angioplastie (đặt một quả bóng nhỏ làm giãn động mạch bị hẹp).
LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR. 5/2013

5/ CAO HUYẾT ÁP GIẢM TRONG NHỮNG NƯỚC GIÀU NHƯNG BÙNG NỔ TRONG NHỮNG NƯỚC NGHÈO.
Ai tin rằng cao huyết áp lùi trong những nước giàu như Hoa Kỳ, Úc hay Pháp, mà những thói quen trong cuộc sống đã không thật sự thay đổi ? Tuy vậy đó là điều được rút ra từ phân tích của 1479 công trình nghiên cứu được thực hiện trong 200 nước.Để ghi nhớ, cao huyết áp, sự gia tăng bất thường của áp lực của máu lên thành của các động mạch, được liên kết với những tai biến tim mạch. Thế mà, một sự phát hiện và xử trí có hiệu quả đã cho phép làm mất đi sự bùng nổ những trường hợp trong những nước giàu trong hậu bán của thế kỷ XX. Trong 40 năm, tỷ lệ những người trưởng thành cao huyết áp đã sụt 51% ở Hoa Kỳ và Đức. Tuy nhiên, với một sự thụt lùi rõ rệt (- 47%), Pháp không thể kêu thắng lợi, vì lẽ 22% quần thể trưởng thành vẫn còn bị cao huyết áp, so với 13% ở Hoa Kỳ.
Đáng lo ngại hơn là những con số được quan sát trong những nước khác, ở đây những lối sống tiến triển một cách bất lợi, mà không có politique publique đáng kể. Thí dụ, số những trường hợp bùng nổ ở Népal (+30%) hay ở Papouasie-Nouvelle-Guinée (+35%). Ở châu Âu, sự gia tăng số những trường hợp chậm lại đối với các phụ nữ, nhưng sự gia tăng vẫn đáng ngại đối với những người đàn ông ở Trung Âu và Đông Âu (Lituanie, Ukraine, Nga)
(SCIENCE & VIE 2/2017)

6/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦPhình động mạch chủ là một sự giãn khu trú của động mạch này, thường nhất là do xơ vữa động mạch. Sự vỡ thành, quá căng, có thể dẫn đến một xuất huyết nặng, đôi khi gây tử vong. Phẫu thuật là điều trị duy nhất có thể.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Không một dấu hiệu đặc biệt nào báo động về một nguy cơ bị phình động mạch chủ : các thầy thuốc nói rằng bệnh không gây triệu chứng. Động mạch chủ là một một động mạch quan trọng phân bố máu trong cơ thể. Một túi máu nhỏ được tạo thành một cách khu trú, như một hòn, làm căng và làm yếu thành trong của nó ở ngực hay bụng. Những bờ của động mạch không còn song song nữa.
– Bất thường hình thái nói chung được khám phá lúc làm siêu âm tim hay lúc chụp cắt lớp vi tính, khi thăm dò một bệnh nhân bị một bệnh tim mạch, hoặc do tình cờ, hoặc khi điều tra phát hiện trọng điểm.Nhưng đôi khi phình động mạch được chẩn đoán lúc bệnh bị biến chứng. Có những dấu hiệu báo trước vỡ nhưng chúng không đặc hiệu và không thường xuyên : đau bụng, đau vùng lưng-thắt lưng, đau ở các chi dưới.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Phình động mạch chủ là một sự giãn của thành quá căng của huyết quản có thể gây nên một xuất huyết nội, nghiêm trọng và thường gây tử vong. Hiếm khi được chẩn đoán đúng lúc, phình động mạch là nguyên nhân thứ ba gây tử vong nguồn gốc tim mạch. Phình động mạch chủ yếu xảy ra ở những người trên 60 tuổi (4 đến 8% những người đàn ông và 1-3% những phụ nữ), cũng như những người hút thuốc và những người cao huyết áp : một áp lực động mạch mạnh gia tăng nguy cơ vỡ.
– Những nguyên nhân của sự giãn của thành động mạch chủ này có thể là xơ vữa (athérome) (maladie de surcharge générale des artères), những tố bẩm gia đình và di truyền có một động mạch chủ bị làm yếu đi, một maladie dystrophique, dẫn đến một sự phát triển thiếu sót của động mạch chủ lên (syndrome de Marfan) hay một dị dạng của van động mạch chủ.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Một bệnh nhân với một phình động mạch phải được kiểm soát trên bình diện tim mạch, nhất là trong trường hợp cao huyết áp. Những”điều trị duy nhất khả dĩ là phẫu thuật nhằm đặt một prothèse hay một endoprothèse”, GS Pierre Corbi, thầy thuốc ở đơn vị ngoại khoa ngực và tim mạch của CHU de Poitiers (Vienne). Thầy thuốc ngoại khoa mổ nếu nguy cơ vỡ vượt quá nguy cơ do can thiệp tạo nên.– Tiêu chuẩn quy chiếu là đường kính của phinh động mạch : dưới 55 mm, bệnh nhân được theo dõi mỗi 6 tháng bằng siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, nhưng không có chỉ định chính thức. Ngưỡng (seuil) được điều chỉnh tùy theo tuổi, trọng lượng, kích thước, tình trạng của tim, những tiền sử, tốc độ tăng trưởng của phình động mạch. Đối với một người với một malformationcua van động mạch chủ đường kính ngưỡng xuống 50mm. Ngược lại, ở một bệnh nhân rất già, tăng thể trọng và có nguy cơ cao phẫu thuật với một phình động mạch 55mm, thầy thuốc có thể ưa thích không mổ hơn.
LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR. 5/2013

7/ STRESS ĐI TỪ NÃO VÀO TRONG NHỮNG ĐỘNG MẠCH.” Stress không tốt cho tim.” Một ngạn ngữ cổ…sau cùng có căn cứ trên bình diện khoa học ! Tất cả đã bắt đầu từ những công trình được thực hiện ở chuột, cho thấy rằng sự kích hoạt của một vùng của não bộ liên quan trong stress (amygdale) gây nên không những sự tăng sinh và sự biệt hóa của những tế bào gốc máu trong tủy xương, nhưng cũng sự sản xuất những phân tử viêm. Thế mà, những phân tử này làm dễ sự tạo thành nhưng mảng xơ vữa bít tắc các động mạch. Để kiểm tra sự hiện diện của cơ chế này ở người, những nhà nghiên cứu đã theo dõi 293 người trong 4 năm. Trong số những người này, 22 là nạn nhân của một tai biến tim mạch trong thời kỳ này có đồng thời hoạt động mạnh nhất ở amygdale và tủy xương, và nồng độ viêm mạnh nhất trong các động mạch, độc lập với những yếu tố nguy cơ được biết.Thế mà, sự tăng hoạt động của amygdale, ở những người này, được liên kết với một stress mãn tính.
(SCIENCES & AVENIR 3/2017)

8// TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ
Nguyên nhân đầu tiên gây phế tật ở người trưởng thành, tai biến mạch máu não là một cấp cứu ngoại khoa, được biểu hiện bởi một sự ngừng hoạt động của một phần của não. Tai biến mạch máu não được gọi là cục bộ (AVC ischémque) khi sự cung cấp máu đến não bị gián đoạn bởi sự hiện diện của một cục máu đông bít một động mạch.ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Não hoạt động bằng những module, mỗi module kiểm soát những chức năng khác nhau : ngôn ngữ, thị giác, hoạt động vận động, cảm giác…Tùy theo nơi mà cục máu đông tọa vị trong não, các triệu chứng thay đổi. Nói chung có 5 chức năng.
– Một sự yếu đột ngột trong một cánh tay hay trong một cẳng chân, chỉ ở một phía, khiến phải nghĩ đến một tai biến mạch máu não. Mặc dầu đôi khi sự yếu này chỉ tạm thời (trong vài trường hợp, cục máu đông tự tan đi sau vài phút), đó là một cấp cứu nội khoa.
– Một rối loạn lời nói (trouble de la parole) : một sự khó khăn đột ngột để tìm ra một chữ, để cấu âm ; những lời nói tối nghĩa, thậm chí không thể hiểu.
– Một rối loạn thị giác : mất thị lực ở một mắt hay chỉ một bên, ở cả hai mắt
– Đau đầu đột ngột, dữ dội, không như lệ thường và một cảm giác choáng váng.
– Một sự mất cân bằng hay chóng mặt đột ngột, đặc biệt nếu chúng được liên kết với một trong những triệu chứng kể trên.ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Một tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) được nghi ngờ khi nó liên kết một hay nhiều triệu chứng với bệnh sử của bệnh nhân. Những yếu tố nguy cơ có nhiều (thuốc lá, rượu, cholestérol, cao huyết áp, bệnh đái đường, béo phì, tình trạng nhàn rồi không hoạt động) và có thể gây nên xơ vữa động mạch (athérosclérose) và một rung nhĩ, những nguyên nhân chính tạo thành một cục máu đông. Tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng phải được xác nhận.
– Đối với BS Deschaintre, neurologue ở trung tâm bệnh viện của đại học Montréal, ” khó khăn lớn là phân biệt một tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) với một tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorragique), tai biến sau này được thể hiện bởi một xuất huyết trong não. Hai dạng có thể gây những triệu chứng giống hệt nhau nhưng không được điều trị cùng cách “.
Khoảng 80% tai biến mạch máu não là do thiếu máu cục bộ (ischémie).
– Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác nhận chẩn đoán ; chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ hạt nhân cũng có thể được sử dụng. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất là sự hiện diện của một cục máu đông trong động mạch não trung (artère crébrale moyenne) hay artère sylvienne. Bệnh nhân sẽ bị một bại liệt quan trọng hơn ở cánh tay và mặt, với khả năng aphasie (rối loạn ngôn ngữ).
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Một tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ cấp tính (AVC ischémique) là một cấp cứu nội khoa mà tiên lượng sinh tồn có thể bị đe dọa. Khi lưu lượng máu bị gián đoạn, những tế bào không còn nhận máu nữa (không oxygène lẫn những chất dinh dưỡng) cuối cùng sẽ chết. Thương tổn được tạo như thế gây nên sự mất của vài năng lực : cách diễn đạt (élocution), trí nhớ, khả năng cử động (mobilité). Một can thiệp nhanh có thể cho phép hạn chế mức độ lan rộng của những tổn hại.
Cửa sổ hành động (fenetre d’action) là 4 giờ 30. Trên giới hạn đó, những tổn hại sẽ không hồi phục.” Trên thực tế, dưới 20% những tai biến mạch máu não được xử trí trong thời hạn này “, BS Deschaintre đã định rõ như vậy.
– Điều đầu tiên phải làm, đó là lấy đi sự bít tắc gây nên bởi cục máu đông. Điều trị tĩnh mạch, được gọi là thrombolyse hay fibrinolyse, nhằm tái lập một cách nhanh cóng lưu lượng động mạch, và sự cho những thuốc (chống huyết khối, chống đông máu) phải cho phép làm tan cục máu đông. Trong vài trường hợp, ” ta có thể tìm kiếm cục máu đông nhờ những cathéter “, BS Deschaintre đã giải thích như vậy. Động tác ngoại khoa này được gọi là thrombectomie.Trong thì hai, điều trị nhằm phòng ngừa sự tái phát bằng một sự giảm những yếu tố nguy cơ huyết quản. Sự giảm này ưu tiên được thực hiện bởi một sự cải thiện những thói quen đời sống : ngừng thuốc lá, điều trị cholestérol, cao huyết áp hay đái đường, chế độ ăn uống quân bình, thực hành vật lý.
– Réadaptation là một quá trình sau một tai biến mạch máu não. Trong trường hợp liệt nửa người, vài kỹ thuật nhằm buộc bệnh nhân sử dụng ” phía phế tật ” do tai biến mạch máu não. Một công việc đều đặn với những physiothérapeute hay những ergothérapeute, cho phép tìm lại lực và kiểm soát những chi bị liệt. Sau cùng, châm cứu có những tác dụng sinh học có thể cải thiện sự phục hồi sau một tai biến mạch máu não. Thật vậy, médecine chinoise đôi khi được sử dụng để điều trị những thương tổn vật lý khác nhau : cứng cơ (raideur musculaire), mất khả năng cử động, mất cảm giác, khó nói và viết.
LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR. 5/2013

9/ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH
– Cứ 10 tai biến mạch máu não thì một do một động mạch cảnh bị hẹp bởi xơ
vữa (athérosclérose)
– 0,5% những người già từ 50 đến 59 tuổi có một hẹp động mạch cảnh
– 10% những người trên 80 tuổi có một hẹp động mạch cảnh
– 5-10% những người trên 60 tuổi có một hẹp động mạch cảnh trên 50%.Ở cổ, thân chung của những động mạch cảnh chia thành động mạch cảnh trong, mang máu đến não, và động mạch cảnh ngoài, tưới máu một phần lớn của mặt và cổ. Khi những chất lắng mỡ (dépôts lipidiques) tạo thành một mảng xơ vữa trên thành trong của một trong những động mạch cảnh, đường kính của nó hẹp lại. Đó là điều mà ta gọi là hẹp động mạch cảnh. Tầm quan trọng và nơi tắc xác định tầm quan trọng của nguy cơ (tai biến mạch máu não hay tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời). Thường nhất, những mảng xơ vữa nằm ở chỗ rẽ đôi (bifurcation). Di truyền, tuổi tác, chứng nghiện thuốc lá, cao huyết áp, bệnh đái đường và cholestérol là những yếu tố chính góp phần cho sự tạo thành những mảng xơ vữa.
Điều trị : Hẹp thường được chẩn đoán nhận một écho-doppler. Khi hẹp không vượt quá 60%, điều trị các yếu tố nguy cơ và theo dõi là đủ, phương tiện tốt nhất để tránh sự nhờ đến ngoại khoa là phòng ngừa sự phát triển của những mảng xơ vữa. Vậy một phát hiện sớm là thiết yếu. Điều trị các bệnh nguyên như bệnh đái đường, bệnh tăng cholestérol-huyết hay cao huyết áp cho phép hạn chế, thậm chí thu giảm kích thước của những chất lắng mỡ (dépôts graisseux). Nhưng không phải luôn luôn đủ. Sự sử dụng một điều trị ngăn cản sự tạo thành những mảng (thí dụ aspirine) cho phép làm loãng máu để tránh sự tạo thành những cục máu đông ở chỗ hẹp. Nếu tầm quan trọng của tắc đòi hỏi một chiến lược ngoại khoa, hai kỹ thuật có thể được xét đến : endartériectomie (sau khi xẻ huyết quản, mảng xơ vữa được lấy đi, với những mảnh vỡ và các cục máu đông của nó),hay angioplastie (động mạch được giãn bởi một quả bóng nhỏ, một thiết bị kim loại, stent, được đặt bên trong của huyết quản để giữ nó mở). Mặc dầu phương pháp thứ hai này (điều trị nội huyết quản) mới được thực hành gần đây, nhưng nó không được khuyến nghị trong trường hợp hẹp xơ vữa của chỗ rẻ hai của động mạch cảnh (bifurcation carotidienne). Nhưng đôi khi đó là phương pháp duy nhất có thể, như ở những bệnh nhân mang một sténose radique (sau bức xạ liệu pháp).
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

10/ NHỮNG THIỆT HẠI CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐƯỢC SỬA CHỮA BỞI KÍCH THÍCH NÃO
Kỹ thuật không xâm nhập này sinh ra một từ trường tác động lên vỏ não.CARDIOLOGIE. Một phương pháp mới, để giúp những người bị bại liệt nửa người sau một tai biến mạch máu não, đã được trình bày nhân hội nghị thường niên của Société américaine des neurosciences ở Chicago (Hoa Kỳ) : kích thích từ trường qua sọ (stimulation magnétique transcranienne).Kỹ thuật này nhằm tạo một từ trường ngắn tác động lên võ não. Vậy đó là một điều trị tấn công vào nguồn của vấn đề (não bị tổn hại) hơn là vào sự phục hồi chức năng của chi bị bại liệt. Những kết quả cũng có được bằng cách nhắm vào một vùng của não không thương tổn, không bị đột qụy. Thật vậy các thầy thuốc đi từ nguyên tắc rằng chính vùng lành mạnh của não cố gắng lấy lại sự kiểm soát khi phục hồi chức năng : đó là phần đúng phải được kích thích. Tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng được trình bày bởi những nhà nghiên cứu của Georgetown University Medical Center ở Washington chỉ được thực hiện trên khoảng 30 bệnh nhân bị bại liệt nửa người và do đó phải được tiếp tục.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/3/2017)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s