Intensive care medecine số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN I

Từ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (syndrome coronarien aigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện tượng cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim bởi vì sinh lý bệnh lý tương tự nhau, đó là sự ăn mòn (érosion), sự rạn nứt (fissure) hoặc sự vỡ cua một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome).
Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng động mạch vành là :
– Sự phân biệt nhồi máu cơ tim thành “ xuyên thành ” (transmural) và “ không xuyên thành ” (non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn với những thực thể giải phẫu-bịnh lý, nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị ban đầu.
– Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu cơ tim có sóng Q (infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sans ondes Q). Nhồi máu cơ tim không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương ứng với sự tắc nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máu không có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu (réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có nguy cơ.Vậy thì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân biệt này xảy ra muộn. Hơn nữa, điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q.– Sự phân biệt căn cứ trên sự chênh lên của đoạn ST : nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh lên (ST elevation myocardial infarction : STEMI) hoặc đoạn ST không chênh lên (Non-STEMI). Non-STEMI thường tương ứng với hẹp động mạch vành (sténose coronarienne) nhưng không thật sự gây tắc nghẽn (obstruction), do đó điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối (thrombolyse) không có chỉ định trong trường hợp này. Điều trị chủ yếu phải nhằm vào làm giảm sự hoạt hóa của các tiểu cầu. Non-STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) có bệnh cảnh lâm sàng gần tương tự nhau và giới hạn giữa hai thực thể bệnh lý này không được xác định một cách chính xác. Người ta có khuynh hướng tập hợp chúng lại với nhau.
Sự đánh giá toàn bộ các hội chứng động mạch vành cấp tính được thực hiện bằng sự kết hợp của 3 yếu tố :
– Lâm sàng : nhất là các cơn đau ngực gợi ý, đôi khi những triệu chứng suy
tim.
– ECG : 12 chuyển đạo, cũng như chuyển đạo phải V4R và những chuyển
đạo sau V7V8V9.
– Xét nghiệm sinh học : nhất là căn cứ trên định lượng troponine.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

– Tách thành động mạch chủ – Tràn khí màng phổi tự nhiên – Viêm thực quản – Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) – Viêm màng ngoài tim cấp tính – Những bệnh lý bụng : viêm túi mật, viêm tụy tạng, bệnh loét – Đau thành ngực hay cơ-xương

I. CHẨN ĐOÁN
1. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) :TROPONINES :
Troponines gồm 3 protéines : troponine T, I và C, có quan hệ trong các mối tương quan giữa actine và myosine và điều hòa lực và tốc độ co của cơ vân.
Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim, vì vậy việc định lượng không hữu ích.Troponine T và Troponine I khác nhau trong tim và trong cơ.Troponine T (trọng lượng phân tử 37.000 d) và Troponine I (trọng lượng phân tử 21.000 d ) đều có kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng được phóng thích từ 1 đến 10 giờ (trung bình là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu. Chúng có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của các troponine cũng hữu ích trong việc xác định kích thước của nhồi máu.
Các troponine cũng rất nhạy cảm bởi vì chúng có thể tăng cao trong những trường hợp khác :
– cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) : 1/4-1/3 các trường hợp. Sự gia tăng này thường khiêm tốn nhưng có một giá trị về tiên lượng.
– suy thận
– sốc nhiễm khuẩn (choc septique).
– viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính mất bù.
– nghẽn tắc động mạch phổi.
Các nồng độ troponines đồng thời vừa có lợi nhưng vừa bất lợi là vẫn cao lâu dài trong máu (trong 5-10 ngày).
Myoglobine : nhờ trọng lượng phân tử thấp, nồng độ myoglobine tăng cao
rất sớm, trong vòng 2 giờ và đạt đến đỉnh cao trong vòng 4 giờ. Một nồng độ huyết thanh > 110 ng/ml hoặc một gia tăng > 40 ng/ml trong một giờ có một độ nhạy cảm hơn 90%. Tuy nhiên, tính đặc hiệu không được cao bởi vì myoglobine có mặt khắp nơi trong các cơ và do đó có thể được phóng thích trong các thương tổn cơ khác.
Créatinine phosphokinase (CK) : các CK thường tăng cao sau 4 đến 8 giờ và đạt cao điểm từ giờ thứ 10 đến giờ thứ 36 và trở lại bình thường giữa 48 và 72 giờ. CK-MB phải được định lượng lúc nhập viện, mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 12 giờ ngày hôm sau. CK-MB không hoàn toàn đặc hiệu đối với cơ tim : cơ cũng chứa CK-MB, vì thế nồng độ có thể tăng cao trong trường hợp tổn thương cơ nghiêm trọng.Các enzymes khác : định lượng transaminase chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. LDH gia tăng sau 8-12 giờ, đạt cao điểm từ 48 đến 72 giờ và trở lại bình thường sau 8 đến 14 ngày. Sự định lượng chúng có thể hữu ích để nhận biết một nhồi máu cơ tim đã xảy ra hơn 48 giờ.
Những chỉ dấu máu (marqueurs sanguins) khác : những chỉ dấu khác đã được đề nghị : những chuỗi myosine (chaines de myosine), các protéines liên kết với acide béo, enolase.

THÀNH PHẦN CÁC CHỈ DẤU CHÍNH XUẤT HIỆN SỚM TRONG MÁU CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM2. SIÊU ÂM TIM (échocardiographie) :
Sự hiện diện những bất thường phân đoạn (anomalies segmentaires) của vận động (cinétique) có thể rất hữu ích, nhất là khi không có những tiền sử tim (lúc đó siêu âm tim gần như có một giá trị chẩn đoán). Một hạn chế quan trọng là không thể xác định lúc xuất hiện của các vùng loạn vận động (zones dyskinétiques) này. Siêu âm tim đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có bloc nhánh trái hoặc quá tải thất trái (surcharge ventriculaire gauche).
3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Những kỹ thuật chụp hình ảnh này có thể có một vai trò trong sự đánh giá những trường hợp khó, khi sự đánh giá cổ điển (bệnh sử, điện tầm đồ, sinh học) không góp phần.

II. ĐIỀU TRỊ
Ở giai đoạn khởi đầu (tiền viện hay lúc nhập viện)
– Dự kiến nhập viện (gọi ambulance médicalisée, báo trước nhân viên tiếp đón ở phòng cấp cứu, nhất là trong trường hợp cần phải phẫu thuật tạo hình động mạch vành (coronary angioplasty).
– Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch (dung dịch glucose 5%).
1. ĐIỀU TRỊ ĐAU VÀ LO ÂU
MORPHINE :
+ Vẫn là là một thuốc chống đau an toàn và dễ sử dụng : ta có thể hòa loãng 10 mg trong 10 ml dung dịch sinh lý để làm dễ việc cho thuốc có chuẩn độ (administration titrée).
+ Liều lượng khởi đầu là 2-4 mg, sau đó cứ mỗi 3-5 phút thêm bằng đường tĩnh mạch trực tiếp những liều lượng nhỏ 1-2 mg, cho đến khi kiểm soát được cơn đau. Morphine chỉ có hiệu quả sau vài phút. Để có một hiệu quả nhanh hơn, vài thầy thuốc thích fentanyl hơn ;
+ Các nguy cơ có thể xảy ra :
– nôn, mửa.
– suy giảm hô hấp (có thể cần naloxone 0,4 mg-1,2 mg tiêm tĩnh mạch) – hạ huyết áp (nhất là nếu có giảm thể tích huyết).
Những tác dụng của morphine, nếu cần, có thể được đối kháng bởi naloxone 0,4-1,2 mg tĩnh mạch.
Phải xét cho một thuốc giải ưu. Một benzodiazépine được ưa thích hơn, như diazépam per os (Valium, 5mg) hay midazolam (Dormicum) tĩnh mạch.
CÁC DẪN XUẤT NITRE : có thể được sử dụng. Nitroglycérine có thể được cho dưới lưỡi một cách thường quy (ngoại trừ hạ huyết áp), với hai mục đích :
– giảm đau : đó là một trắc nghiệm chẩn đoán, bởi vì sự ngừng đau sẽ làm nghĩ đến một cơn đau thắt ngực (douleur angineuse) hơn là một nhồi máu cơ tim.
– giảm sung huyết huyết quản phổi.
2. THỞ OXY :
+ cho oxy bằng masque giản đơn hoặc 2 đến 4 L/ phút bằng ống thông mũi.
+ giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường xảy ra, tương quan với :
– gia tăng sự tách oxygène (extraction d’oxygène) do giảm lưu lượng tim.
– biến đổi tỷ số thông khí / thông máu (rapport ventilation / perfusion).
– phát triển phù phổi trong những trường hợp nghiêm trọng nhất.
3. NHỮNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN NHỊP TIM QUAN TRỌNG
4. CÁC CHẤT CHỐNG TIỂU CẦU
Cần phải :
– cho tức thời aspirine (160 đến 325 mg) hấp thụ nhanh (không enrobage entérique !)
– điều trị suy tim
– xét cho những dẫn xuất nitré (khi không có hạ huyết áp)

Reference : Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence.
2009.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/10/2007)
Mise à jour 18/9/2011
Review 21/02/2017