Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUNG NHĨ
(FIBRILLATION AURICULAIRE)

Frédéric ADNET
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny
Frédéric LAPOSTOLLE
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny

TEST

Một bệnh nhân 75 tuổi có tiền sử cao huyết áp được điều trị bằng furosémide (Lasix) và aténolol (Ténormine). Trong đêm vợ ông gọi Samu vì ông ta khó thở. Lúc đến nhà bệnh nhân, thầy thuốc của équipe de Smur khám phá một bệnh nhân ngồi ở mép giường, thở nhịp nhanh, xanh tía và vã mồ hôi. Khám lâm sàng tìm thấy một HA 185/85 mmHg, một tần số tim 150/phút, một tần số hô hấp 30/phút và một độ bảo hòa 88% ở khí trời. Có một co rút trên ức (tirage sus-sternal) và trên đòn, cử động lồng ngực-bụng đảo nghịch (balancement thoraco-abdominal), và một tiếng kêu lách tách thanh quản (grésillement laryngé). Thính chẩn phổi phát hiện các ran nổ hai bên khắp phế trường. Thính chẩn tim nghe thấy những tiếng tim nhanh không đều, không có những tiếng khác. Điện tâm đồ như sau :

CÂU HỎI
1/ Phân tích điện tâm đồ
2/ Anh gợi lên rối loạn nhịp nào ?
3/ Anh đề nghị chiến lược điều trị nào ?

TRẢ LỜI
1/ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ
Đường điện tâm đồ không bị parasité. Định chuẩn đúng đắn tốc độ (25 mm/giây) và và biên độ (1cm=1mV). Không có lý lẽ cho một vị trí xấu của các điện cực.
Không phải nhịp xoang, nhịp không đều. Tần số thất trung bình 150 /phút
Không có sóng P có thể nhận diện. Đường đẳng điện dao động (fluctuant).
Những phức hợp QRS : thời gian =0,08 ; không có retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoide trong những chuyển đạo V1 và V6 (< 0,04 giây) ; trục = 30 độ ; vùng chuyển tiếp trong chuyển đạo V4 ; biên độ và hình thái học không có gì đặc biệt.
Tái khử cực : điểm J và đoạn ST đẳng điện ; những sóng T dương, không đối xứng trong tất cả những chuyển đạo ngoại biên ; trục = 10 độ ; khoảng QT/QTc = 0,28/0,28
Kết luận
Tim nhịp nhanh với loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ
2/ BÌNH LUẬN
Rung nhĩ tương ứng với hoạt động của một ổ lạc chỗ ở nhĩ (foyer auriculaire ectopique). Ổ này kích hoạt cùng lúc những nhóm tế bào nguồn của những kích hoạt mới. Những sóng kích hoạt nhĩ có nguồn gốc và cường độ thay đổi không phải tất cả đều đến nút nhĩ-thất Ashoff-Tawara. Vài sóng mất dần trước khi đến được các tâm thất, gây nên một thời kỳ trơ của chỗ nối nhĩ-thất (jonction auriculo-ventriculaire) mà không có tác dung ở hạ lưu (conduction cachée). Sự biến đổi thời gian của những thời kỳ trơ tạo nên một bloc nhánh trái chức năng và chịu trách nhiệm tính không đều của những ventriculographies.
Sự kích hoạt vô tổ chức và nhanh của những tế bào nhĩ được biểu hiện trên điện tâm đồ bởi sự mất của hoạt động nhĩ (biến mất sóng P và của khoảng PR) và sự xuất hiện của một sự run liên tục và không đều của đường cơ bản (dưới dạng những sóng được gọi là sóng F). Hoạt động nhĩ có tần số vô cùng cao, giữa 350 và 600 mỗi phút. Những sóng F có biên độ thay đổi, thường nhất cực đại trong những chuyển đạo D2,V1 hay V2. Nếu biên độ bị giảm, những sóng F không thể thấy được, khi đó đường cơ bản hầu như đẳng điện. Sự thực hiện của một điện tâm đồ với một chuyển đạo thực quản hay một chuyển đạo Pian (điện cực của chi trên được đặt ở trung tâm của manubrium sternal, và điện cực của chi dưới được đặt ở đầu mút của khoang gian sườn phải) khi đó cho phép phát hiện sự hiện diện của một hoạt động nhĩ thể hiện một rung nhĩ.
Nhịp nhĩ được liên kết với một nhịp thất nhanh, nói chung trên 100/phút và không đều. Những phức hợp QRS hẹp, ngoại trừ trong trường hợp rối loạn dẫn truyền trong thất. Khi tần số thất nhanh, có thể có một bloc fonctionnel được biểu hiện bởi sự giãn rộng của những phức hợp QRS
3/ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Điều trị phù phổi cấp tính dựa trên :
– oxy liệu pháp với lưu lượng cao (masque à haute concentration), để có được một độ bảo hòa oxy của máu mao mạch trên 96% ;
– thiết đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên
– cho một thuốc lợi tiểu : bumétanide (Burinex), 2 mg
– cho một dẫn xuất nitrat (nếu HA trên 90 mmHg) bằng bơm điện : 0,5 mg/giờ, gia tăng tùy theo tolérance hémodynamique.
Trong trường hợp thất bại :
– lập lại liều lợi tiểu
– đưa vào dobutamine (tác dụng inotrope và giãn mạch) : 5 gamma/kg/phút tĩnh mạch liên tục bằng bơm điện, gia tăng từng nấc 5 gamma/kg/phút cho đến 25 gamma/kg/phút ;
– bắt đầu thông khí không xâm nhập : CPAP (ventilation en pression positive continue) hay VS en AI (ventilation spontanée en aide inspiratoire)
Điều trị phù phổi cấp nằm ở hàng đầu. Rung nhĩ không biện minh sự thực hiện cấp cứu một điều trị đặc thù, ngoại trừ nếu rung nhĩ chịu trách nhiệm sự mất bù tim.

Reference : ECG en Urgence
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 15, 19, 24, 29, 31, 35, 37, 50, 75, 76, 84, 85, 86, 87, 102, 104, 105

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s