Cấp cứu tim mạch số 118 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CUỒNG NHĨ
(ATRIAL FLUTTER)

W. Franck Peacock, MD
Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Brian R. Tiffany, MD
Department of Emergency Medicine
Arizona Heart Hospital
Phoenix, Arizona

Cuồng nhĩ được đặc trưng bởi khử cực nhĩ đều với một tần số 250-350 đập/phút. Cơ chế thông thường là một vòng dẫn nhĩ vào lại (reentrant atrial conduction circuit), mặc dầu có thể có một cơ chế tự động bất thường.Dẫn truyền nút nhĩ-thất (AV-nodal conduction) bảo vệ chống lại dẫn truyền 1:1 của những xung động nhĩ nhanh này trực tiếp vào các tâm thất bằng một bloc nhĩ- thất tỷ suất 2:1, 3:1, hay ngay cả cao hơn.Trên điện tâm đồ bề mặt, những khử cực nhĩ nhanh cho đường đẳng điện một kiểu răng cưa (sawtooth pattern) được biết như là những sóng cuồng nhĩ (flutter waves). Những sóng này được thấy rõ nhất ở những chuyển đạo dưới (II, III, aVF) hay chuyển đạo V1. Kiểu cuồng nhĩ cổ điển là một tỷ suất dẫn truyền nhĩ thất 2 :1 với một tần số thất đều 150 đập/phút.Cuồng nhĩ với một tỷ suất bloc nhĩ-thất biến thiên (Atrial flutter with a variable AV-conduction block ratio), về mặt lâm sàng, cũng có thể dẫn đến một nhịp thất không đều, gần như không thể phân biệt với rung nhĩ.Trên điện tâm đồ, những sóng cuồng nhĩ có thể khó phân biệt, điều này thường làm cho nhịp không thể phân biệt với tim nhịp nhanh xoang hay tim nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT). Những thủ thuật phế vị hay adenosine tĩnh mạch có thể được sử dụng để chẩn đoán, nhằm làm chậm tạm thời hoạt động nút xoang-nhĩ hay gia tăng tỷ suất bloc ở nút nhĩ-thất, như thế tạm thời làm giảm tần số thất và có thể phát hiện những sóng cuồng nhĩ.Cuồng nhĩ thường nhất được thấy ở những người già và hầu như luôn luôn là một chỉ dẫn của bệnh có trước. Bệnh nhân thường có triệu chứng do tần số tim nhanh cũng như bệnh lý có trước hay do bất thường sinh lý làm phát khởi loạn nhịp. Cuồng nhĩ thường được liên kết với bệnh tim và bệnh phổi mãn tính hay như là một đáp ứng với acute cardiac and pulmonary strain, như được thấy với thiếu máu cục bộ cơ tim, nghẽn tắc động mạch phổi, những cơn bộc phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hay tăng năng tuyến giáp. Những triệu chứng thường gặp gồm có đau ngực, hồi hộp, chóng mặt, mệt, khó thở, và hiếm hơn ngất. Hiệu chính ban đầu đối với một bệnh nhân với nghi cuồng nhĩ gồm có những xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, khảo sát chức năng tuyến giáp, điện tâm đồ và chụp X quang ngực. Bệnh nhân phải được làm siêu âm tim để đánh giá bệnh tim có trước, kích thước nhĩ, và nguy cơ bị những biến chứng nghẽn mạch. Siêu âm tim qua thực quản (TEE : transesophageal echocardiography) là nhạy cảm nhất để phát hiện sự tạo thành huyết khối nhĩ. Holter hay event monitoring có thể hữu ích nếu những triệu chứng kịch phát.
NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI CUỒNG NHĨ
Điều trị cuồng nhĩ tập trung vào những vấn đề sau đây : kiểm soát tần số thất, phục hồi nhịp xoang, điều trị quá trình bệnh có trước, và phòng ngừa những biến chứng huyết khối-nghẽn mạch. Kết quả tối ưu của điều trị là phục hồi và duy trì nhịp xoang. Mặc dầu cuồng nhĩ là một nhịp không ổn định về điện, thường chuyển đổi một cách ngẫu nhiên thành hoặc là rung nhĩ hay nhịp xoang bình thường, nhưng tình trạng bất ổn định huyết động có thể xảy ra, cần được đánh giá cấp cứu và điều trị với chuyển nhịp bằng sốc điện (EC). Năng lượng thấp có thể được sử dụng (25-50 J) nhưng năng lượng cao hơn được khuyến nghị (100-200 J) để tránh chuyển nhịp thành rung nhĩ. Năng lượng thấp hơn có thể được đòi hỏi nếu phương thức sốc điện hai pha được sử dụng thay cho sốc điện một pha. Ở những bệnh nhân ổn định không đòi hỏi chuyển nhịp điện tức thời, điều trị cuồng nhĩ có thể được tiến hành theo phương thức từng bước sau đây. Vì một quá trình bệnh có trước hay một bất thường sinh lý thuờng phát khởi cuồng nhĩ, nên một cố gắng ban đầu phải được làm để điều trị bất cứ bất thường sinh lý có thể đảo ngược nào có thể được nhận diện. Can thiệp này một mình có thể làm biến mất loạn nhịp, tránh khỏi phải điều trị thêm. Mặc dầu các thủ thuật phế vị và adenosine tĩnh mạch có thể đóng một vai trò chẩn đoán trong đánh giá ban đầu của một bệnh nhân với nghi cuồng nhĩ, nhung cả hai không đóng vai trò điều trị một khi chẩn đoán được thực hiện. Ở những bệnh nhân cuồng nhĩ có triệu chứng và ổn định, những chiến lược kiểm soát tần số là first-line of treatment ở khoa cấp cứu nhằm làm giảm những triệu chứng cua bệnh nhân, gây nên bởi những tần số thất nhanh được quan sát. Kiểm soát tần số có thể được thực hiện với những thuốc chẹn nút nhĩ-thất (AV-nodal blocking agents) như những thuốc chẹn kênh canxi tĩnh mạch (verapamil, diltiazem), hay những thuốc chẹn beta giao cảm tĩnh mạch (metoprolol, esmolol).Những thuốc này không nên được sử dụng ở những bệnh nhân với suy tim nặng, và nên được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị rối loạn nút xoang-nhĩ (SA-node dysfunction), hội chứng tiền hưng phấn (preexcitation syndrome), hạ huyết áp hay bloc nhĩ-thất cấp độ cao có trước. Digoxin có thể được sử dụng nếu suy tim hay hạ huyết áp hiện diện và có thể được sử dụng phối hợp với những thuốc chẹn beta giao cảm và những thuốc chẹn kênh canxi. Nói chung, những chiến lược kiểm soát tần số ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân với cuồng nhĩ so với những loại loạn nhịp nhĩ khác và không nên được xem là điều trị xác định trong xử trí loạn nhịp này. Kiểm soát tần số chỉ là một phương tiện để làm giảm những triệu chứng của bệnh nhân cho đến khi nhịp xoang có thể được phục hồi một cách an toàn. Kiểm soát nhịp là kết quả điều trị được ưa thích hơn trong xử trí cuồng nhĩ. Elective cardioversion có thể được thực hiện hoặc bằng điện hoặc bằng thuốc sử dụng bất cứ tác nhân chống loạn nhịp nào.Chiến lược của chuyển nhịp bằng thuốc (chemical cardioversion) là làm suy giảm những đập nhĩ sớm khởi phát hay kéo dài thời kỳ trơ nhĩ (atrial refractory period). Ibutilide là thuốc chống loạn nhịp lựa chọn. Sự sử dụng nó có nguy cơ gây kéo dài QT và xoắn đỉnh, do đó theo dõi sát bệnh nhân là một cần thiết. Cẩn thận trong khi sử dụng flecainide, propafenone, hay procainamide để kiểm soát nhịp. Bằng cách làm chậm những tần số nhĩ, những thuốc này có thể khiến dẫn truyền nhĩ thất 1:1 xảy ra, làm gia tăng một cách nghịch lý tần số thất được theo dõi và thúc đẩy những triệu chứng đe dọa mạng sống. Khi những tác nhân này được sử dụng, những thuốc chẹn nút nhĩ-thất (AV-nodal blocking agent) phải được sử dụng đồng thời. Những thuốc chống loạn nhịp cũng đóng một vai trò trong điều trị trong thời gian dài hạn những bệnh nhân đòi hỏi suppressive therapy để duy trì nhịp xoang và phòng ngừa những tái phát. Tạo nhịp nhĩ vượt tần số (overdrive atrial pacing) cũng là một phương tiện được xác lập để chuyển cuồng nhĩ thành nhịp xoang. Triệt phá vòng vào lại qua đường ống thông (radiofrequency ablation) là một phương pháp khác được ưa thích do tần số tái phát quan trọng của cuồng nhĩ ở những bệnh nhân sau chuyển nhịp đơn độc và do tính chất nhiễm độc tiềm tàng của điều trị trong thời gian dài hạn với những thuốc chống loạn nhịp phòng ngừa.
Những biến chứng huyết khối-nghẽn mạch có thể xảy ra với cuồng nhĩ. Mặc dầu tốc độ của luồng máu nhĩ lớn hơn tốc độ được thấy trong rung nhĩ, nhưng thấp hơn tốc độ được thấy trong nhịp xoang bình thường. Điều này co thể tạo điều kiện cho sự tạo thành cục máu đông. Mặc dầu tốc độ của luồng máu giảm, những co bóp nhĩ hoạt động vẫn còn xảy ra trong cuồng nhĩ, không phải là trường hợp trong rung nhĩ. Điều này làm cho sự tạo thành huyết khối nhĩ ít có khả năng hơn. Trong một công trình nghiên cứu, những bệnh nhân với cuồng nhĩ đơn độc có một nguy cơ được nhận thấy không khác với nguy cơ của control population. Trong một công trình nghiên cứu khác, nguy cơ bị những biến chứng huyết khối-nghẽn mạch ở những bệnh nhân với cuồng nhĩ và rung nhĩ xảy ra đồng thời được nhận thấy giống như đối với những bệnh nhân với rung nhĩ đơn đọc. Bất hạnh thay, rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra ở cùng bệnh nhân, điều này làm cho sự phân tầng nguy cơ huyết khối-nghẽn mạch và những khuyến nghị điều trị chống đông máu lại càng khó đảm bảo hơn. Do thiếu những thử nghiệm lâm sàng để đánh giá vai trò của điều trị chống huyết khối ở những bệnh nhân với cuồng nhĩ, vì vậy những antithrombotic guidelines đối với những bệnh nhân với rung nhĩ thường cũng được áp dụng cho những bệnh nhân với cuồng nhĩ.

Reference : Cardiac Emergencies

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s