Cấp cứu tim mạch số 117 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CUỒNG NHĨ
(ATRIAL FLUTTER)

Saul G. Myerson
Robin P. Choulhury
Clinical Lecturer in Cardiovascular Medicine
University of Oxford, Oxford. UK
Andrew R. J. Mitchell
Specialist Regitrar in Cardiology
John Radcliffe Hospital, Oxford.UK

– Cuồng nhĩ là một tim nhịp nhanh nhĩ với vòng lớn vào lại (macro-reentrant atrial tachycardia) với một electrical wavefront xoay quanh van ba lá, mặc dầu những vòng khác, ít thường hơn, có thể biểu hiện như cuồng nhĩ không điển hình (atypical flutter).
– Cũng như rung nhĩ, cuồng nhĩ có thể kịch phát, dai dẳng, hay thường trực
– Vòng cuồng nhĩ (atrial flutter circuit) điển hình được giới hạn ở tâm nhĩ và phần còn lại của tim được kích hoạt một cách thụ động.
– Tần số nhĩ thường đều, 280-320 đập mỗi phút, với các tâm thất được kích hoạt theo tỷ suất 2/1 do tác dụng lọc của nút nhĩ-thất.– Những mức độ bloc nhĩ-thất cao hơn có thể xảy ra một cách ngẫu nhiên hay với sự thêm vào của điều trị thuốc.– Hiếm hơn, dẫn truyền 1/1 có thể xảy ra, dẫn đến những tần số thất cực kỳ nhanh và những triệu chứng nghiêm trọng.– Những triệu chứng do tần số thất nhanh và do mất sự góp phần nhĩ vào sự đổ đầy thất và cung lượng tim. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng, có thể bị hồi hộp, đau ngực hay khó thở, tiền ngất (presyncope), ngất, hay phù phổi rõ rệt.
– Cũng như với rung nhĩ, nguy cơ huyết khối-nghẽn mạch cần được xét đến khi xét những chiến lược điều trị khác nhau.

I. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH
Không rõ nguyên nhân, cao huyết áp, bệnh van hai lá, bệnh cơ tim (thiếu máu cục bộ, giãn hay phì dại), nhiễm trùng cấp tính, hậu phẫu.

II. CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TÂM ĐỒ
Cuồng nhĩ điển hình có đường cơ bản hình răng cưa với những sóng cuồng nhĩ với tần số 300 đập /phút với những deflection chủ yếu âm tính ở những chuyển đạo II, III và aVF. Khi có một dẫn truyền 2:1 đến tâm thất, những sóng cuồng nhĩ có thể khó thấy vì những sóng cuồng nhĩ bị dấu trong phức hợp QRS. Tần số thất thường đều với khoảng 150 đập mỗi phút

III. ĐIỀU TRỊ
Có hai chiến lược (như đối với rung nhĩ), hoặc là phục hồi nhịp xoang, hoặc kiểm soát tần số thất. Có điều trị thuốc đối với hai chiến lược này. Chiến lược điều trị phải được căn cứ trên sự bất ổn định huyết động và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
1. Cuồng nhĩ với bất ổn định nghiêm trọng huyết động
Tần số thất > 150 đập mỗi phút hay dẫn truyền 1:1, hạ huyết áp và giảm tưới máu, phù phổi, thiếu máu cục bộ tim.
+ Oxygen
+ Heparin (5-10.000 đơn vị tĩnh mạch) sau đó heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da.
+ Sốc điện chế độ đồng bộ (Synchronized DC shock) với an thần/gây mê tổng quát, sử dụng 200J-360J hay năng lượng hai pha tương đương.
2. Cuồng nhĩ triệu chứng với bất ổn định huyết động từ nhẹ đến trung bình Dẫn truyền 2:1, khó thở và/hoặc hạ huyết áp nhẹ.
a. Khởi đầu < 48 giờ
– Heparin (5-10.000 đơn vị tĩnh mạch) sau đó heparin trọng lượng phân tử thấp.
– Chuyển nhịp thuốc với amiodarone 300 mg tĩnh mạch trong 1 giờ.
– Sốc điện chế độ đồng bộ với an thần/gây mê tổng quát
– 200J-360J hay năng lượng hai pha tương đương
b. Khởi đầu > 48 giờ
– Heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da
– Kiểm soát tần số với một trong những thuốc sau đây :
+ Digoxine 500 mcg trong 0,9% saline tĩnh mạch trong 1 giờ hay 500 mcg per os mỗi 12 giờ, ba liều, sau đó 62,5-250 mcg mỗi ngày
+ Metoprolol 25-100 mg, 3 lần mỗi ngày, per os
+ Verapamil 40-120 mg, 3 lần mỗi ngày, per os
+ Diltiazem 60-120 mg, 3 lần mỗi ngày, per os
+ Amiodarone hiệu quả kém trong việc kiểm soát nhanh tần số trong cuồng nhĩ khi được cho bằng đường miệng nhưng có thể được cho như là amiodarone 300 mg tĩnh mạch trong 1 giờ (sau đó cho 1200 mg trong 24 giờ được cho qua tĩnh mạch trung tâm) và sau đó/hay 400 mg 3 lần mỗi ngày per os trong 7 ngày. Amiodarone có thể dẫn đến chuyển nhịp về nhịp xoang, vì vậy nên tránh ở những bệnh nhân không được điều trị chống đông máu thích đáng.
– Digoxin và amiodarone là những thuốc chọn lựa đối với những bệnh nhân có bệnh tim thực thể được biết và có chức năng tim suy giảm. Tuy nhiên amiodarone có thể dẫn đến chuyển nhịp về nhịp xoang.3. Cuồng nhĩ triệu chứng tối thiểu với không bất ổn định huyết động Tần số thất < 100 đập mỗi phút, tưới máu tốt.
+ Khởi đầu < 48 giờ
– Heparin (5-10.000 đơn vị tĩnh mạch) sau đó heparin trọng lượng phân tử thấp.
– Phục hồi nhịp xoang như đối với rung nhĩ với amiodarone hay chuyển nhịp điện
– Cũng có thể theo một chiến lược quan sát và chờ đợi chuyển nhịp ngẫu nhiên miễn là điều trị kháng đông được thực hiện
+ Khởi đầu > 48 giờ
– Xét điều trị kháng đông
– Xét cho thêm thuốc chống loạn nhịp để làm dễ chuyển nhịp điện một khi điều trị chống đông, hay cải thiện kiểm soát tần số khi gắng sức.

IV. XỬ TRÍ TIẾP THEO
– Siêu âm tim để tìm kiếm suy tim
– Hãy xét điều trị kháng đông với warfarin, đặc biệt nếu có bệnh thực thể, tuổi > 70, những yếu tố nguy cơ khác đối với đột quy, chuyển nhịp (cardioversion) được thực hiện khi rung nhĩ hiện diện trên 48 giờ, hay nếu hoạch định chuyển nhịp ngoại trừ trong thời gian 4 tuần.
– Hãy xét cho thuốc chống loạn nhịp tương lai hay chiến lược triệt phá bằng tần số phóng xạ để phòng ngừa tái phát nếu đây không phải là cơn đầu tiên

V. NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT ĐỐI VỚI CUỒNG NHĨ.
– Flecainide không được cho những bệnh nhân cuồng nhĩ mà không thêm AV nodal blocking drugs (những thuốc chẹn beta giao cảm).
– Flecainide và những thuốc Class 1C khác có thể làm chậm tần số cuồng nhĩ trong tâm nhĩ, cho phép dẫn truyền 1:1 qua nút nhĩ-thất và một gia tăng nghịch lý tần số thất với những triệu chứng nặng thêm.– Digoxin có một tác dụng lên cuồng nhĩ ít hơn lên rung nhĩ
– Digoxin, verapamil, và adenosine nên tránh trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ, trong đó cũng có một tiền hưng phấn thất (ventricular pre-excitation) vì chúng có thể gia tăng dẫn truyền qua đường phụ.
Reference : Emergencies in Cardiology

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s