Cấp cứu tim mạch số 115 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CUỒNG NHĨ
(FLUTTER AURICULAIRE)

Hafid Ait Oufella

TEST 6

Hôm đến khám bệnh, ông Robert đột ngột xuất hiện giữa hai lấy hẹn để xin một ý kiến. Người đàn ông 50 tuổi này không đến khám từ 5 năm nay. Ông ta có tiền sử chính là một bệnh van hai lá (maladie mitrale), chủ yếu là hở (insuffisance mitrale) và được mổ năm 1989 để thay van và đặt một van cơ học STARR.
Bệnh nhân đến khám anh vì sáng nay đột ngột, lúc đứng dậy, bệnh nhân cảm thấy hồi hộp. Mặc dầu thú nhận là một “mauvais patient”, bệnh nhân nói rằng ông theo đúng điều trị của mình : Sintrom, Sectral 200 và Témesta. Hai lần xét nghiệm INR sau cùng là 3 đến 3,5.CÂU HỎI
1. Giải thích điện tâm đồ (Tracé A).
2. Để thăm dò tim nhịp nhanh này, anh thực hiện những thao tác gây cường phế vị (manoeuvre vagale). Anh làm gì ?
3. Những thủ thuật này không hiệu quả. Anh thực hiện điều trị trắc nghiệm bằng thuốc (test pharmaceutique) nào ? Anh có những thận trọng nào ?
4. Điện tâm đồ trong trắc nghiệm này được anh phân tích (Tracé B). Chẩn đoán là gì ?
5. Trong tức thời, điều trị nào được nhằm đến ?
6. Tiến triển thuận lợi và nhịp trở lại nhịp xoang. Bệnh nhân lợi dụng thời gian nhập viện để yêu cầu lấy đi 2 răng cấm dưới gây mê tổng quát. Những nét chính xử trí bệnh nhân này ?
TRẢ LỜI
1. Tim nhịp nhanh đều với tần số 130
Sóng P có hình dáng không bình thường, chỉ được thấy ở V1 với PR > 0,2 giây
QRS giãn rộng với dạng RSR’ nhưng thời gian < 0,12 giây, vậy bloc nhánh phải không hoàn toàn (bloc incomplet droit)
Trục QRS trong những trị số bình thường
Không có rối loạn tái phân cực
Dạng tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes fins) với những sóng P thấy rõ, có hình thái bất thường gợi ý một tim nhịp nhanh nhĩ 2/1
2. Sau khi đã báo trước bệnh nhân với ghi điện tâm đồ liên tục :
– đè ép các nhãn cầu
– xoa xoang cảnh (massage du sinus carotidien) phải rồi trái, sau khi đã loại bỏ một tiếng thổi động mạch cảnh (souffle carotidien).
– gắng rặn (effort de poussée à glotte fermée) (Valsalva)
– thở vào sâu
– nuốt (nước lạnh, bánh mì..)
3. Test à la Striadyne
– Sự hiện diện của một thầy thuốc
– Dụng cụ hồi sức sẵn sàng trong tầm tay và một seringue d’Atropine
– Bệnh nhân được truyền dịch và được đả thông
– Sau khi loại bỏ những chống chỉ định của Striadyne :
– Suy động mạch vành
– Hen phế quản
– Dị ứng với thuốc
– Tiền sử những rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất.
4. Test à la Striadyne cho phép làm chậm tần số của các phức hợp QRS bằng cách phong bế dẫn truyền nhĩ-thất và bộc lộ những sóng P có hình dáng không điển hình với một tần số 240 hoặc hai lần nhanh hơn tần số của các phức hợp QRS trên điện tâm đồ lúc đến bệnh viện.
Dạng điện tâm đồ là dạng của một cuồng nhĩ (tracé B), không điển hình bởi hình dạng của những sóng P (thường không âm ở những chuyển đạo dưới).
5. + Theo đuổi trong thời gian dài hạn điều trị kháng đông hiệu quả với AVK
+ Khả năng chuyển nhịp thuốc tức thời bởi vì điều trị kháng đông hiệu quả từ hơn 2 tháng, những rối loạn nhịp mới đây tiến triển từ vài giờ. Trong số các khả năng :
– chuyển nhịp bằng thuốc với liều tấn công Cordarone
– chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài dưới gây mê tổng quát ngắn
– kích thích nội xoang (stimulation endocavitaire)
+ Trong trường hợp tái phát cuồng nhĩ, xét thực hiện cắt bỏ bằng tần số phóng xạ (ablation par radiofréquence) vòng tim nhịp nhanh.
6. + Trước hết ngừng AVK và relais bởi héparine với liều hiệu quả
+ Kháng sinh phòng ngừa bao quanh cắt bỏ với gây mê tổng quát :
– 1 giờ trước Clamoxyl (Amoxicilline) 2g bằng đường tĩnh mạch
– 6 giờ sau 1g Clamoxyl per os
+ Nếu dị ứng, tiêm truyền Vancomycine (Vancocine) 1g một giờ trước bằng đường tĩnh mạch.
+ Theo dõi lâm sàng : xuất hiện sốt, xuất huyết
+ Theo dõi ngoại lâm sàng : cấy máu, VS, CRP, TCA mỗi ngày, tiểu cầu 2 lần mỗi tuần.

Reference : DCEM : Cardiologie-Réanimation

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s