Thời sự y học số 423 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ VỀ TIM MẠCH
PHẦN II

1/ CAO HUYẾT ÁP
Là động cơ đầu tiên đi khám thầy thuốc, cao huyết áp, một áp lực quá cao của máu trong các động mạch, gây bệnh cho hơn 10 triệu người Pháp. Tính chất nghiêm trọng của cao huyết áp là do những biến chứng tiềm năng của nó : cao huyết áp tạo điều kiện những bệnh tim mạch và suy thận.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Phần lớn các trường hợp, không có những triệu chứng để có thể phát hiện một cao huyết áp. Vậy cao huyết áp có thể hoàn toàn không được nhận biết và chẩn đoán thường chậm.
– Đôi khi xuất hiện những triệu chứng khác nhau tùy theo bệnh nhân : đau đầu, trội nhất vào buổi sáng và ở gáy ; chảy máu mũi ; khó ở với cảm giác mất cân bằng ; ù tai, xuất huyết kết mạc ; thấy ruồi bay trước mắt ; muốn đi tiểu về đêm và đi rất nhiều lần ; đau ít dữ dội ở ngực, hồi hộp, khó thở lúc gắng sức ; cơn bốc hỏa ở đầu, mặt đỏ.– Tuy nhiên những triệu chứng này không có gì là đặc hiệu đối với cao huyết áp và ta không thể chỉ tin vào chúng để xác lập chẩn đoán.
– Nếu những triệu chứng xảy ra ở một phụ nữ vào cuối thời kỳ thai nghén, đó là một dạng đặc biệt của cao huyết áp, cần được theo dõi vì lẽ những nguy cơ co giật.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Huyết áp tương ứng với áp lực tác động lên thành của các động mạch trong tuần hoàn máu. Nó được đo bằng hai số : huyết áp khi tim co bóp và huyết áp khi tim giãn. Khi những con số tăng cao một cách thường trực trên 14/9, ta nói là cao huyết áp.
– Cao huyết áp là một yếu tố nguy cơ của những bệnh nghiêm trọng, vì vậy phải điều trị nó. Cao huyết áp gây những biến chứng tim, não và mạch máu. Số những trường hợp gia tăng với tuổi tác, vậy nó thường gặp hơn sau 50 tuổi.
– Chẩn đoán thường được xác lập một cách tình cờ khi đo huyết áp trong một lần đi khám bệnh thường quy. Vậy nó phải được xác nhận bởi sự đo nhiều lần huyết áp, nhất là nhờ những máy tự đo huyết áp (autotensiomètre)– Sự theo dõi huyết áp lại càng quan trọng hơn nếu bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ khác đối với tim và những động mạch : bệnh đái đường, chứng nghiện thuốc lá, thặng dư cholestérol.
– Cao huyết áp có thể là kết quả thứ phát của những bệnh thận, nội tiết, ung thư, nhưng cũng có thể là do dùng thuốc hay ngộ độc. Thí dụ ta biết rằng régisse gây cao huyết áp.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Ngoại khoa không có khả năng điều trị cao huyết áp. Nó chỉ được chỉ định trong những trường hợp hiếm của cao huyết áp, chủ yếu vài bệnh của động mạch thận hay của những tuyến thượng thận, hoặc dưới 5% những bệnh nhân cao huyết áp.
– Những thuốc chống cao áp nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và tần số của những biến chứng. Có 5 loại : thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta giao cảm (betabloquant), thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion), thuốc chẹn kênh canxi (inhibiteur calcique) và sartan, được sử dụng tùy theo những tiền sử và profil của mỗi bệnh nhân.Đôi khi điều trị được thực hiện với bithérapie : sự kết hợp của hai loại thuốc với liều thấp hơn cho phép giảm những tác dụng phụ. Sự đánh giá về tính hiệu quả và sự dung nạp của điều trị được thực hiện sau một tháng. Cao huyết áp là một bệnh của cả một đời người : nếu ta ngừng điều trị, cao huyết áp sẽ trở lại. Dùng thuốc riêng rẻ không đủ. Cũng phải duy trì một vệ sinh tốt về đời sống. Chế độ ăn uống là giai đoạn không thể tránh được của xử trí điều trị, nhất là sự mất cân : chứng béo phì làm dễ sự tăng cao của những con số của huyết áp.
– Ngoài ra, chứng béo phì đôi khi được liên kết với bệnh đái đường, là một bệnh ở nhiều bệnh nhân, được đặc trưng bởi một tăng cao huyết áp. Những người cao huyết áp cũng phải hạn chế sự tiêu thụ muối và rượu. Sau cùng, sự thực hiện đều đặn một hoạt động vật lý cũng làm hạ huyết áp. Những môn thể thao đòi hỏi sự dai sức (sports d’endurance) (bơi lội, bước, vélo, chạy bộ…) được khuyến nghị vì tác dụng có lợi của chúng. Về médecine douce, không có bằng cớ về tính hiệu quả lên cao huyết áp, nhưng điều đó không có nghĩa rằng không có tác dụng. Mặc dầu cũng không có mối liên hệ trực tiếp được chứng minh về mặt khoa học giữa stress và cao huyết áp, nhưng các thầy thuốc đánh giá rằng sự thư giãn (relaxation) có thể giúp một người cao huyết áp cảm thấy tốt hơn. Nhưng nó không chữa lành bệnh.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR)

2/ CAO HUYẾT ÁP TĂNG TIẾN MẠNH
Căn bệnh này tương ứng với một sự gia tăng bất thường của áp lực máu lên thành của các động mạch. Trong phần lớn các trường hợp, sự gia tăng này được làm dễ bởi những yếu tố nguy cơ. Sự phòng ngừa, liên quan hơn một nửa dân số thế giới, là không đủ. Căn bệnh này làm gia tăng những nguy cơ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim… Theo một phân tích méta của Global Burden of Disease, quy tụ 844 công trình nghiên cứu tập hợp những dữ kiện của 9 triệu người được phân phối trong 154 nước, cao huyết áp đang tiến triển mạnh. Những kết quả của phân tích này gợi ý rằng 874 triệu người có một huyết áp thu tâm quá cao, biện minh cho một điều trị.
(PARIS MATCH 2/2-8/2/2017)

3/ TĂNG LIPIT-HUYẾT
Đó là một họ các bệnh được đặc trưng bởi một sự thặng dư mỡ trong máu : cholestérol và/hoặc triglyxerit. Bệnh lý thường gặp : một người Pháp trên ba bị thặng dư cholestérol và đôi khi tỏ ra nghiêm trọng. Thật vậy do tích tụ trong các động mạch, lipit có thể bít chúng lại.ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Những bệnh nhân bị tăng lipit-huyết (hyperlipidémie) thường không có một dấu hiệu nào, nhưng sự vắng mặt những triệu chứng không ngăn cản bệnh tiến triển. Cholestérol đặc biệt lắng trên các thành của những động mạch nhỏ của tim, của não và của các cẳng chân. Những bệnh tim mạch khi đó có thể bộc phát, thường một cách đột ngột : nhồi máu cơ tim, những tai biến mạch máu não, viêm động mạch của các chi.
– Trong những trường hợp hiếm, chỉ liên quan những người có một tăng cholestérol-huyết nặng, cholestérol có thể lắng trên các dây gân, gây viêm dây gân (tendinite). Tăng triglyxerit-huyết đôi khi gây một khuynh hướng ngủ gà sau những bữa ăn và, trong vài trường hợp nặng, những ban da giống với mụn.
– Nhiều yếu tố di truyền mở đường cho căn bệnh này. Vậy thầy thuốc khuyến nghị những người có những tiền sử gia đình, với những bất thường lipit này và những bệnh lý tim mạch, được điều tra phát hiện sớm.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Tất cả những người trưởng thành phải được điều tra phát hiện ngay 20 hay 30 tuổi, còn sớm hơn trong trường hợp có tiền sử gia đình. Chẩn đoán trước hết dựa trên một bilan lipidique (lấy máu, thực hiện lực nhịn đói và được lập lại).
– Nồng độ cholestérol được xem như bình thường khi nó không vượt quá 2 g/l. Những con số này biến thiên tùy theo sự hiện diện hay không của những yếu tố nguy cơ tim mạch (chứng nghiện thuốc lá, cao huyết áp, tăng thể trọng…). Những yếu tố này càng quan trọng, cholestérol sẽ phải xích lại gần trị số bình thường.
– Định lượng triglyxerit. Trị số quy chiếu là dưới 1,5 g/l những thay đổi tùy theo tuổi.
– Định lượng cholestérol tốt (HDL mang cholestérol xấu đến gan để được khử độc). Trị số bình thường là 0,5 g/l ở người đàn ông và 0,55 g/l ở phụ nữ.
– Nồng độ cholestérol xấu (LDL, lắng trên các thành động mạch) sau đó được tính. Trên nguyên tắc, nó phải dưới 2,2 g/l.
– 3 tham số này được liên kết với nguy cơ xuất hiện một bệnh tim mạch. Và sự giảm nồng độ cholestérol xấu là một hành động có hiệu quả trong việc làm giảm những nguy cơ.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Trong trường hợp LDL-cholestérol tăng cao, buộc phải điều trị suốt đời. Thật vậy sự hạ nồng độ của nó đưa đến một sự giảm tỷ lệ nguy cơ bị bệnh động mạch vành. Để được điều đó, bệnh nhân có thể hướng về chế độ ăn uống và một vệ sinh đời sống tốt, đó là cơ sở của điều trị của tất cả tăng lipit-huyết. Trong nhiều trường hợp, một chế độ ăn uống tuân thủ tốt có thể tránh phải dùng thuốc.
– Trong số những khuyến nghị, sự giảm tiêu thụ mỡ động vật, sự gia tăng tiêu thụ cá, sự làm mất cân nếu cần và sự thực hiện một hoạt động vật lý đều đặn. Trong trường hợp tăng lipit-huyết, chủ yếu phải giảm cung cấp đường (patisseries, gateaux..) và tránh rượu. Ta cũng có thể quan tâm đến phytothérapie (médecine par les plantes). Những stérols thực vật góp phần làm giảm nồng độ cholestérol bằng cách ngăn cản sự hấp thụ nó lúc tiêu hóa. Một chế độ ăn uống giàu sợi làm giảm nồng độ cholestérol và triglyxerit. Sau cùng, những acit béo của dầu cá làm giảm sự tiết bởi gan triglyxerit, như thế giúp chống lại tăng triglyxerit-huyết.
– Nếu những nồng độ tăng cao vẫn tồn tại, những loại thuốc sẽ được sử dụng. Mặc dầu tính hữu ích của chúng bị tranh cãi đối với những bệnh nhân đã không bao giờ bị tai biến mạch máu não, statine làm giảm tỷ lệ tử vong động mạch vành trong trường hợp tăng cholestérol-huyết.
Còn các fibrate có phép giám nồng độ triglyxerit trong máu, nhưng cũng có thể tác động lên những trường hợp thặng dư thấp LDL-cholestérol.
Trong trường hợp biến chứng tim, khi cholestérol đã bít một động mạch, một can thiệp ngoại khoa là cần thiết : angioplastie để giãn những vùng bị hẹp hay bị bít (một quả bóng nhỏ có thể bơm phồng được đặt trong động mạch), đặt một stent để giữ mở các thành động mạch hay phẫu thuật bắt cầu để đi vòng động mạch bít.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR)

4/ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH : NHỮNG ĐỘNG MẠCH CỦA CHÚNG TA BỊ BÍT NHƯ THẾ NÀO ?
Thành trong của các mạch máu được phủ tử từ bởi một cặn mỡ : mảng xơ vữa (plaque d’athérome). Quá trình này có tính chất viem. Nó có thể dẫn đến sự tạo thành một cục máu đông, khả dĩ phát khởi một tai biến mạch máu não hay một nhồi máu cơ tim.1.Sự phát sinh của một mảng xơ vữa.
Những hạt cholestérol xấu, được vận chuyển bởi máu, tích tụ trong thành trong của một động mạch, dưới một lớp tế bào, nội mô (endothélium). Những biến đổi hóa học xảy ra.
2. Những phu hốt rác (éboueurs) được kích hoạt
Những tế bào của thành đã phát hiện sự bất thường ; những tế bào của hệ miễn dịch được báo động. Những đại thực bào (những tế bào hốt rác : cellules-poubelles) vào cuộc.
3. Viêm thành hình
Những đại thực bào ngốn mỡ và một lớp bọt (mousse) được tạo thành trên thành mạch máu. Những tế bào lympho T và những phân tử liên kết, những cytokine, xâm chiếm chỗ và phóng thích những chất viêm.4. Mảng xơ vữa dày lên
Những tế bào cơ di tản về phía bề mặt mỡ và tàng sinh để tạo thành một vỏ bọc sợi (chape fibreuse). Ngoài lipit, những mảnh vỡ tế bào và những cặn lắng canxi tạo mảng xơ vữa (plaque d’athérome).
5. Chú ý, dễ vỡ !
Những chất viêm có thể làm dễ vỡ lớp phủ của mảng xơ vữa, tạo điều kiện cho sự tạo thành của một cục máu đông.
6. Vỡ mảng xơ vữa
Bị tác động bởi quá trình viêm, mảng xơ vữa bị nứt nẻ. Trong máu, những mảnh vỡ tế bào trộn lẫn với những yếu tố đông máu và một cục máu đông được tạo thành, rồi lớn lên. Nhồi máu cơ tim (crise cardiaque) xảy ra khi cục máu đông làm ngừng tuần hoàn máu ở mảng xơ vữa, hay ở hạ lưu nếu nó bị tách ra và bị kéo hơi xa hơn trong động mạch.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR)

5/ TĂNG THỂ TRỌNG VÀ CHỨNG BÉO PHÌ : TÌNH HÌNH Ở BỈ XẤU THÊM
Pierre Baldewyns, responsable du Service Promotion Santé à l’UNMS
Hỏi : Tại sao sự báo động này ?
Pierre Baldewyns : Cuộc điều tra năm 2013 của Viện khoa học Y tế công cộng tiết lộ rằng gần một nửa (48%) những người trưởng thành bị tăng thể trọng ở Bỉ và khoang 1/7 (14%) bị béo phì. Dĩ nhiên như thế là nhiều, mặc dầu chúng ta không hẳn là những “nhà vô địch” châu Âu (thí dụ 25% trường hợp béo phì ở Vương quốc Anh năm 2014) và còn ít hơn trên thế giới (33% những trường hợp béo phì ở Qatar và ở Hoa Kỳ năm 2008). Nhưng không có một lý do nào để hoan hỉ : trong số những người Bỉ từ 2 đến 17 tuổi,7% bị bệnh béo phì, lại còn nhiều hơn nếu ta xét đến những trẻ em trẻ nhất. Năm 1997, những vấn đề này chỉ liên hệ lần lượt 41% và 11% những người trưởng thành.
Hỏi : Loài người nào bị liên hệ nhất ?
Pierre Baldewyns : Trước hết, chính những loại xã hội-kinh tế đánh dấu những khác nhau. Chúng ta không bình đẳng trước những vấn đề tăng thể trọng và béo phì : 1/4 (25%) người đã không có cơ may hoc hành (faire des études) bị những vấn đề này. Những khác nhau và những bất bình đẳng được thấy trong hầu hết các lãnh vực của y tế : càng ít tham gia vào những điều tra phát hiện được tổ chức (dépistage organisé), hy vọng sống có sức khỏe tốt càng thấp, bị càng nhiều hơn những bệnh tim mạch, đái đường, cao huyết áp, những bệnh của tim, chứng trầm cảm, bị chết sớm hơn…Chống lại những bất bình đẳng xã hội về y tế phải là một trong những mục tiêu ưu tiên của những chính sách được thiết đặt bởi công quyền để cho tất cả mọi người có thể tiếp cận được với sức khỏe và sự thoải mái.
Hỏi : Bắt đầu từ những tiêu chuẩn nào ta phải coi như rằng ta bị béo phì hay tăng thể trọng ?
Pierre Baldewyns : Thường nhất ta sử dụng điều mà ta gọi là IMC (Indice de Masse Corporelle). Chỉ số khối lượng xét đến không những trọng lượng mà còn kích thước của thân thể. Công thức có vẻ phức tạp, nhưng ta quen điều đó : ” IMC = trọng lượng (tính bằng kilos) chia cho bình phương kích thước (tính bằng mètre) “. Những trị số ngưỡng cửa IMC được trình bày dưới đây :Tuy nhiên cần chú ý : người với tăng thể trọng vừa phải (IMC từ 26 đến 27) nhưng không có những yếu tố nguy cơ khác, không bị cao huyết áp, không hút thuốc, thực hành một hoạt động vật lý đều đặn (thể thao, métier physique, hay chỉ bước hay đạp xe đạp mỗi ngày để di chuyến) không nhất thiết có nguy cơ cao hơn một người có một IMC “bình thường” nhưng không cử động, hút thuốc hay uống quá nhiều rượu. IMC phải được xét đến theo từng trường hợp, đồng thời xét đến toàn bộ những tiêu chuẩn quan trọng khác để xác định những nguy cơ đối với sức khỏe. Dĩ nhiên, đối với một người bị chứng béo phì được xác nhận (obésité avérée) (IMC trên 30, thậm chí 35…), sự tăng thể trọng tự nó là một yếu tố nguy cơ phải tuyệt đối cố điều chỉnh.
Hỏi : Những hậu quả của chứng béo phì lên sức khỏe ?
Pierre Baldewyns : Chứng béo phì được liên kết với cả một loạt những bệnh có những hậu quả quan trọng lên bien-être và hy vọng sống. Thường trước hết ta nghĩ đến những bệnh tim mạch, nhất là nhồi máu cơ tim và những tai biến mạch máu não. Chứng béo phì tạo điều kiện cho những tai biến này. Nhưng không phải chỉ có thế ! Trong bệnh đái đường loại 2, ảnh hưởng khoảng 500.000 người ở Bỉ, (và có lẽ nhiều hơn nhiều, vì lẽ ta ước tính rằng cứ hai người bị bệnh đái đường thì có một không biết là mình đã bị), chứng béo phì thường đóng một vai trò quan trọng vì gây nên một “sự đề kháng” nào đó đối với insuline : kích thích tố này vẫn còn hiện diện với lượng đủ nhưng không còn hiệu quả nữa để làm giảm đường huyết. Sự thặng dư thể trọng cũng có một tác dụng lên huyết áp, bên cạnh muối (sodium) làm dễ cao huyết áp. Vài loại ung thư, nhất là ung thư vú, cũng được làm dễ bởi chứng béo phì.
(PARIS MATCH 15/9-21/9/2016)

6/ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

Pr Martine Gilard
Cardiologue
CHU de Brest

Hội chứng động mạch vành cấp tính thường được gọi là nhồi máu cơ tim hay “crise cardiaque”. Nó được biểu hiện bởi một đau ngực. Hội chứng tương ứng với một thương tổn của một động mạch vành, do một mảng xơ vữa, có thể thấy lúc chụp động mạch vành (coronarographie).
+ Đau động mạch vành (douleur coronaire) :
Đó là đau hay không thoải mái (inconfort) ở ngực, lan về tay trái và đôi khi lên cổ và hàm.
+ Thương tổn động mạch vành :
Đau xảy ra khi tim bị thương tổn, bởi vì một hay nhiều động mạch vành nuôi dưỡng tim bị bít. Tim, một cơ được gọi là “myocarde”, không nhận đủ oxygène và những chất dinh dưỡng để hoàn thành công việc to lớn là bơm máu. Phần của cơ tim không còn được tưới máu nữa bị thiếu máu cục bộ, đó là “ischémie” rồi chết, đó là hoại tử (nécrose).
Thế mà chính tim đẩy máu vào trong những huyết quản để cung cấp cơ thể oxygène và những chất dinh dưỡng
+ Chụp động mạch vành (coronarographie)
Chụp động mạch vành là một bộ phận của bilan ; nó cho phép nhận diện động mạch bị tắc, và tìm kiếm xem những động mạch khác có bị thương tổn.
+ Sự tạo thành mảng xơ vữa
Những mảng xơ vữa bít dần dần những động mạch vành của các anh chị.
Những mảng này được tạo thành do sự tích tụ lipit (những chất mỡ), cholestérol “xấu”.
1. Khi mảng lớn lên về phía trong của động mạch vành, nhiên hậu nó sẽ bít động mạch một phần hay hoàn toàn (hẹp)
– Mảng xơ vữa có thể vô định hình và vẫn ổn định
– Nó có thể trở nên không ổn định, bị nứt nẻ và tách rời ra ; đó là điều mà ta gọi là sự vỡ của mảng xơ vữa. Ở nơi vỡ, những tiểu cầu kết tụ với nhau, và sự ngưng kết tiểu cầu này gây nên sự tạo thành một huyết khối (thrombus : caillot), lại còn làm hẹp thêm đường kính của động mạch vành.– Cục huyết khối này cũng có thể tách rời ra, tuần hoàn với máu và đến bít động mạch ở hạ lưu.
2. Khi mảng lớn ra phía ngoài, trong thành động mạch vành. Khó phát hiện nó bằng chụp động mạch vành. Nó có thể không gây đau. Nó có thể không được nhận diện ở điện tâm đồ cũng như lúc thực hiện nghiệm pháp gắng sức. Mảng này cũng có thể bị vỡ và là nguồn gốc của một thrombus.
(Atlas de la relation médecin-patient : Le Syndrome Coronaire Aigu
traité par angioplastie primaire et retardée)

7/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC
Đau đè nặng ở ngực, thường nhất xảy ra khi gắng sức, là đặc trưng của cơn đau thắt ngực. Cơ tim không nhận đủ máu và do đó oxygène để hoạt động bình thường. Bệnh này, cũng được gọi là “angor”, không được xem nhẹ, bởi vì nó có thể tiến triển thành nhồi máu cơ tim.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.
– Đau ngực lớn được gọi là co siết là dấu hiệu avant-coureur chính. Trái với một điểm đau rất khu trú, bệnh nhân có cảm giác đè nặng, bị siết trong một étau hay bị nghiến trên cả bề rộng của ngực. Ngoài ra chữ angine phát xuất tự chữ angoisse. Nhưng vài bệnh nhân đôi khi lẫn lộn angine de poitrine với một une crise d’indigestion
– Có những hương lan điển hình của triệu chứng đau ngực này, ở hàm dưới hay cả những cẳng tay phải và trái, đôi khi ở một bên và hiếm hơn ra sau lưng và lên họng. Đau ngực đôi khi được kèm theo một khó thở.
– Đau ngực thường nhất xảy ra lúc gắng sức hay trong trường hợp xúc cảm mạnh, điều này làm gia tăng lưu lượng máu, nhưng nó cũng có thể được phát khỏi một cách tự nhiên, lúc nghỉ ngơi, vào ban đêm. Đau thắt ngực (angine de poitrine) là triệu chứng thường gặp nhất của một thương tổn của những động mạch vành. Tuy nhiên nó cũng có thể đó một co thắt động mạch (spasme artériel).
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Đó là một sự bất quân bình giữa những nhu cầu oxygène của cơ tim và điều mà nó nhận từ những động mạch vành. Nếu sự cung cấp máu giảm và tim bị kích thích, thí dụ khi gắng sức hay do một cơn xúc động, điều đó gây nên một sự thiếu oxygène (ischémie), làm xáo trộn chức năng của cơ quan và gây đau dữ dội.– Hẹp trên 70% hay của một trong ba động mạch vành có thể là nguyên nhân của sự thiếu oxy này. Sự hẹp này xảy ra khi thành của động mạch được phủ bởi một mảng xơ vữa (cặn lắng của cholestérol, những đại thực bào, những tế bào cơ, và xơ hóa), làm trở ngại tuần hoàn máu.
– Hẹp trên 90%, một cục máu đông có thể được tạo thành và gây tắc vĩnh viễn động mạch. Đau dai dẳng, thiếu máu cục bộ kéo dài), vượt qua một thời hạn nào đó (từ 6 đến 12 giờ), nếu không có một geste de sauvetage nào được thực hiện, sự chết tế bào sẽ xảy ra. Vậy đó là một cấp cứu có thể dẫn đến một nhồi máu, giai đoạn quyết định của đau thắt ngực.
– Đau thắt ngực không ổn định (angine de poitrine instable) (đau thường xuyên, tái diễn) là một giai đoạn trung gian nhưng nghiêm trọng, cũng có thể tiến triển thành nhồi máu.
PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Để phòng ngừa, những thuốc nhằm làm dễ sự lưu thông của máu (những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu loại aspirine), làm giảm sự tiêu thụ oxygène của tim, làm hạ huyết áp (những thuốc chẹn bêta giao cảm) và nhằm làm giảm nồng độ cholestérol (statines), liên kết với một vệ sinh đời sống tốt hơn.
– Đau được làm giảm một cách hiệu quả bằng cách sử dụng trinitrine có tác dụng giãn những động mạch vành.Chính một spray nhỏ để phun dưới lưỡi, tác động trong hai hay ba phút, nhưng chỉ được dùng với prescription médicale. Tốt nhất dùng trinitrine ở tư thế ngồi hay nằm, bởi vì nó làm sụt huyết áp. Nếu trinitrine tỏ ra hiệu quả, điều đó có thể là dấu hiệu của một vấn đề động mạch vành. Vậy đôi khi người ta sử dụng nó như một trắc nghiệm chẩn đoán, nhưng chỉ trong trường hợp đau thắt ngực, nhưng không trong trường hợp nhồi máu cơ tim.
– Hai phương thức khác cho phép cải thiện về mặt vật lý sự tuần hoàn của máu trong những động mạch vành. Trước hết chỗ hẹp được định vị bởi một động tác ngoại khoa, chụp động mạch vành. Một quả bóng nhỏ tháo hơi được hướng dẫn bên trong một ống thông cho đến chỗ hẹp. Một khi được bơm phồng lại dưới áp lực mạnh, nó đè nát mảng xơ vữa và cho phép máu lưu thông một cách bình thường.Phương pháp này, angioplastie, thường được bổ sung bởi sự đặt một cọc đỡ mạch máu (tuteur vasculaire), một lò xo nhỏ được gọi là stent, một khi được triễn khai ở nơi hẹp, duy trì động mạch vành mở, đồng thời bao bọc nó như một khung kim loại (armature métallique). Được tăng cường như thế, động mạch hiếm khi bị bít trở lại.– Phương thức khác, được thực hiện dưới gây mê tổng quát, là phẫu thuật bắt cầu (pontage) : thầy thuốc ngoại khoa tạo một cầu giữa hai vùng động mạch lành mạnh. Bắt cầu thường được thực hiện khi một bệnh nhân có nhiều mức hẹp.Về tính hiệu quả của médecine douce lên đau thắt ngực, nó không đủ xác nhận về mặt khoa học. Ở Trung Quốc, tuy vậy bệnh này đôi khi được điều trị với một cây thuốc được gọi là “kudzu”
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR)

8/ NHỒI MÁU CƠ TIM
Mỗi năm ở Pháp, 110.000 đến 120.000 người là nạn nhân của nhồi máu cơ tim, và gây tử vong trong 15% những trường hợp. Phần lớn những trường hợp tử vong, đó là những chết đột ngột trước khi thực hiện mọi điều trị. Tính chất nhanh chóng của can thiệp là một chìa khóa của tiên lượng.
ĐIỀU GÌ XẢY RA ? NHỮNG TRIỆU CHỨNG.– Nhồi máu cơ tim gây đau thắt mạnh ở ngực, một cảm giác bị đè siết lồng ngực. Nếu đau kéo dài hơn 10 phút, nhất thiết phải nghĩ đến nhồi máu.
– Đau đôi khi có thể lan ra ngoài ngực, về phía hàm, cánh tay hay cổ. Đôi khi những triệu chứng có định vị không điển hình. Thí dụ đau được cảm thấy ở bụng, hay đau được giới hạn ở cánh tay, nhưng không có cảm giác đặc biệt trong ngực.
– Những triệu chứng có thể có cường độ không điển hình. Có khi nhồi máu xảy ra những gây đau rất nhẹ, thậm chí không đau chút nào. Đó là điều được quan sát nhất là ở những người đái đường.
– Đàn ông và đàn bà cho thấy cũng những triệu chứng của nhồi máu. Tuy nhiên, các phụ nữ, cùng với những người già, có, thường hơn là trung bình, những triệu chứng không điển hình. Nhồi máu có thể xuất hiện không báo trước, không có những signes avant-coureurs.
ĐÓ LÀ GÌ ? CHẨN ĐOÁN
– Nhồi máu là một hoại tử của một phần của cơ tim, gây nên bởi một sự thiếu cung cấp oxygène (défaut d’oxygénation). Một hay nhiều động mạch vành (những động mạch tưới máu tim) bị bít. Những tế bào của cơ tim bắt đầu chết, để lại một vết sẹo ngăn cản tim co bóp đúng đắn. Thời hạn xử trí càng lâu, vết sẹo càng quan trọng.– Có thể có nhiều cas de figure. Khi bệnh động mạch vành được gọi là ổn định (stable), chỉ khi gắng sức mà nhu cầu oxy của tim cao hơn lưu lượng được cho phép bởi động mạch bị hẹp. Không phải can thiệp cấp cứu cực kỳ.
– Bệnh động mạch vành trở nên không ổn định (instable) khi mảng xơ vữa bị vỡ. Một thrombus (cục máu đông) sẽ được tạo thành một cách nhanh chóng ở chỗ tiếp xúc của mảng xơ mỡ. Những triệu chứng hiện diện ngay cả lúc nghỉ ngơi.
– Hoặc là thrombus không bít hoàn toàn động mạch. Máu tiếp tục lưu thông nhưng với một lưu lượng ít hơn. Bệnh nhân phải được nhập viện cấp cứu để bắt đầu một điều trị nhằm tránh một sự tắc hoàn toàn của động mạch.– Hoặc thrombus bít hoàn toàn động mạch, khi đó phải can thiệp cấp cứu để khai thông nó. Trong hai trường hợp, cơ tim có nguy cơ hoại tử, ảnh hưởng lên khả năng co bóp của tim.PHẢI LÀM GÌ ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ
– Nếu động mạch bị bít hoàn toàn, nhồi máu có thể được điều trị bởi một angioplastie cấp cứu hay một thrombolyse. Trong cả hai trường hợp, mục đích là khai thông động mạch càng nhanh càng tốt. Sự lựa chọn giữa hai phương pháp được thực hiện tùy theo khả năng tiến hành một cách nhanh chóng angioplastie hay không ; tùy theo định vị địa lý của bệnh nhân.
– Thrombolyse là tiêm thuốc bằng đường tổng quát cho phép làm tan cục máu đông để tái lập tuần hoàn máu bình thường. Trong trường hợp thành công, chỉ vào ngày hôm sau bệnh nhân mới phải chịu một angioplastie.Đó là đưa vào một quả bóng nhỏ đến tim qua động mạch quay hay đùi và làm giãn động mạch bị bít trước khi đặt ở đó một stent, một loại lò xo giữ động mạch mở một cách thường trực. ” Hậu quả của xử trí nhồi máu chỉ cần 3 ngày quan sát ở khoa hồi sức, nếu không có những biến chứng “, BS Grégory Ducrocq, cardiologue interventionnel ở bệnh viện Bichat (Paris) đã giải thích như vậy.
– Nếu động mạch hoàn toàn bị tắc, angioplastie có thể được trì hoãn, thường nhất ngày hôm sau nhập viện.
– Sau đó, trong hai trường hợp nhồi máu, điều trị bằng thuốc phải được theo đuổi trong thời gian dài hạn. Điều trị thuốc phải bao gồm 4 loại thuốc lớn : aspirine và những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire), ngăn cản sự tạo thành những cục máu đông mới ; những statine làm vững những mảng xơ vữa và giảm nồng độ cholestérol ; những thuốc chẹn beta giao cảm (bêtabloquant) tác động lên loạn nhịp tim và sự suy cung cấp máu ; những thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine), sau cùng, có một vai trò dương tính lên phần cơ tim hóa sẹo.
– Thêm vào cocktail này dĩ nhiên là một sự theo dõi đều đặn của tất cả những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân : cao huyết áp, đái đường, cholestérol, nhưng cũng tăng thể trọng, không quên sự tiêu thụ thuốc lá. Sau cùng buộc phải có một hoạt động vật lý đều đặn, ưu tiên sự bền sức : bước, vélo hay bơi lội.
(LES DOSSIERS SANTE : LE COEUR)

9/ TỶ LỆ TỬ VONG TIM MẠCH TĂNG CAO VÀO DỊP NOEL
Ở châu Âu và ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong vào thời kỳ này, 5% cao hơn. Ở Tân Tây Lan, nơi cao điểm của tỷ lệ tử vong tiết lộ một con số tương tự (4,2%), một công trình nghiên cứu cho thấy rằng sự gia tăng này chỉ xảy ra vào những hội hè cuối năm.
(PARIS MATCH 19/1-25/1/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/2/2017)