Cấp cứu tim mạch số 114 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CUỒNG NHĨ
(ATRIAL FLUTTER)

Frédéric ADNET
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny
Frédéric LAPOSTOLLE
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny

TEST 5

Một người đàn ông 55 tuổi được chuyển tới phòng cấp cứu từ bệnh viện khu vực bởi các pompier vì một cảm giác khó ở và chóng mặt khi thay đổi tư thế. Trong những tiền sử, ta tìm thấy một khái niệm loạn nhịp được điều trị bởi flécainide (Flécaine). Y tá hướng bệnh nhân vào salle d’accueil des urgences vitales vì chứng thực một sắc da xanh xao, một mạch nhanh 150/phút và một HA thu tâm là 80mmHg. Bệnh nhân báo cáo suy nhược nhiều nhưng không đau ngực. Bệnh nhân xanh xao nhưng các kết mạc rất có màu sắc. Mạch khó bắt (filant), nhanh và đều. HA được kiểm tra là 58/60 ở hai tay. Không có dấu hiệu suy tim. Khi đó điện tâm đồ được thực hiện.Câu hỏi :
1. Phân tích điện tâm đồ
2. Rối loạn nhịp được nghi là rối loạn nào ?
3. Đề nghị gì cho bệnh nhân này ?

Trả lời :
1. Phân tích điện tâm đồ
Đường điện tâm đồ không bị nhiễu. Etalonnage đúng đắn về tốc độ và biên độ (biên độ 1cm/mV và tốc độ 25 mm/giây)
Nhịp thất đều 150 /phút
Sóng P : dao động đều của đường cơ bản dạng răng cưa, thấy rõ ở những chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF). Trong chuyển đạo aVL, sự hiện diện của hai sóng P âm tính trước mỗi phức hợp QRS. Tần số nhĩ là 300/phút
Những phức hợp QRS : thời gian : 0,08 s. Trục : 120 độ. Vùng chuyển tiếp ở chuyển đạo V3-V4. Dạng rSr’ trong chuyển đạo V1. Biên độ không có gì đặc biệt.
Tái phân cực : điểm J và đoạn ST đang hơi chênh xuống trong những chuyển đạo V2 đến V6.

KẾT LUẬN

Cuồng nhĩ với dẫn truyền 2/1
Bloc nhánh phải không hoàn toàn
Hémibloc postérieur gauche

2. Phê bình
Cuồng nhĩ là một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire), nghĩa là có nguồn gốc trên các tâm thất. Trong loại tim nhịp nhanh đều này, nhịp nhĩ (rythme auriculaire) thường khoảng 300 /phút. Nhịp nhĩ này được duy trì bởi một circuit de macroréentrée trong tâm nhĩ. Trong những dạng thông thường, vòng vào lại (réentrée) này có nguồn gốc từ một khử cực phát xuất từ nhĩ trái (chiều tiến triển ngược với kim đồng hồ). Các sóng P lớn và đều (hình răng cưa) với tần số 300/phút. Các sóng đơn hình thái (monoforme), với một đường lên nhanh (ligne ascendante rapide), không trở lại đường đẳng điện. Chúng được thấy rõ trong những chuyển đạo D2, D3, aVF và V1-V2. Trong tình huống này, có thể khó phân biệt những sóng P với những sóng T và khó phân tích đoạn ST.
Nhịp thất tùy thuộc vào tình trạng dẫn truyền của nút nhĩ-thất. Những phức hợp QRS giãn rộng nếu có một bloc nhánh hiện hữu từ trước. Tần số là đều. Một cách điển hình, một bloc nhĩ-thất Mobitz II với một dẫn truyền 2:1 được liên kết với rối loạn nhịp này. Tần số thất khi đó đều và bằng 150/phút. Một dẫn truyền 1:1 (tần số thất 300) hay 4:1 (tim nhịp chậm đều) thường ít được gặp hơn. Một bloc nhĩ-thất de type variable có thể thấy được và sinh ra một nhịp thất không đều. Những tiêu chuẩn chẩn đoán của cuồng nhĩ được tóm tắt trong bảng sau day

Những tiêu chuẩn chẩn đoán của một cuồng nhĩ
– Các nhĩ đồ đều, tần số khoảng 300/phút
– Dạng răng cưa của đường cơ bản (thấy rõ trong những chuyển đạo D2-D3-aVF)
– Những phức hợp QRS bình thường
– nhịp thất đều với tần số tùy thuộc vào dẫn truyền nhĩ thất.

Những thao tác gây cường phế vị hay tiêm adenosine (Striadyne) cho phép khám phá tạm thời hoạt động nhĩ và xác định chẩn đoán. Những chẩn đoán phân biệt được tóm tắt trong bảng sau đây.

Chẩn đoán phân biệt của cuồng nhĩ
– Tim nhịp nhanh nhĩ (phân biệt kém giữa sóng T và sóng P)
– Tim nhịp nhanh thất (trong trường hợp bloc nhánh liên kết)
– Cuồng thất (Flutter ventricualaire) (trong trường hợp bloc nhánh liên kết)
– Rung nhĩ (trong trường hợp rung nhĩ có dẫn truyền thay đổi)
– Tim nhịp nhanh bộ nối (trong trường hợp dẫn truyền 1:1)

Bloc nhánh phải không hoàn toàn (bloc de branche incomplet droit) được gợi lên trước dạng rSr ở chuyển đạo V1 với một thời gian QRS từ 0,08 đến 0,12 giây.
Hémobloc postérieur gauche được gợi lên bởi sự hiện diện của một nhịp với những phức hợp QRS hẹp, một trục hyperdroit (> 90 độ) và một dạng rS ở chuyển đạo D13. Chiến lược và điều trị
Chẩn đoán một cuồng nhĩ là một chỉ định nhập viện của bệnh nhân trong một unité de soins intensifs cardiologiques. Nói chung một điều trị kháng đông hiệu quả (héparine) được thực hiện, những điều trị này không được cho một cách hệ thống vì cuồng nhĩ ít gây nghẽn mạch (emboligène) hơn những tim nhịp nhanh khác (rung nhĩ). Trong trường hợp tim nhịp nhanh mới xảy, amiodarone (Cordarone) là điều trị được sử dụng nhiều nhất. Sự kích thích nhĩ qua đường thực quản (60 đến 80% thành công) hay nội xoang (80% thành công) được thực hiệnvề sau sau khi đã điều trị amiodarone và nếu tim nhịp nhanh kéo dài.
Trong trường hợp tình trạng huyết động không ổn định và/hoặc nếu tim nhịp nhanh là nhanh, một sốc điện ngoài có thể được thực hiện. Sốc điện này đòi hỏi một năng lượng thấp, khoảng 50 joules

Reference : ECG en urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/1/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s