Cấp cứu tim mạch số 109 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ 3
(BLOC AV DU TROISIEME DEGRE)

Frédéric ADNET
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny
Frédéric LAPOSTOLLE
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny

Ông B, 77 tuổi, có tiền sử nghiện ruợu mãn tính, viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính do nghiện thuốc lá và cao huyết áp. Thuốc thường dùng là vérapamil (Isoptine) 120 mg và méprobamate (Equanil). Vào khoảng 18 giờ, bệnh nhân uống rượu và uống 18 viên vérapamil 120 mg. Ba giờ sau, bệnh nhân được đảm nhận ở nhà bởi kíp Samu. Bệnh nhân rất xanh xao, không có khả năng di động, vã mồ hôi, marbré, lạnh, buồn nôn và bị mửa. Bệnh nhân tỉnh táo với score de GCS =15. HA thu tâm là 60 mmHg và tần số tim là 35/phút. Điện tâm đồ với kết quả sau đây.


CÂU HỎI :
1. Phân tích điện tâm đồ
2. Những rối loạn dẫn truyền được quan sát là gì ?
3. Làm sao điều trị tim nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền ?
4. Làm sao điều trị collapsus ?

TRẢ LỜI :
1. Phân tích điện tâm đồ
– Nhịp đều, không phải nhịp xoang. Tần số thất đều 40/phút.
– Sóng P : thời gian = 0,08 giây ; biên độ = 0,1 mV ; trục = O độ ; hình thái không có gì đặc biệt
– Khoảng PR không thể đo được. Những tâm nhĩ đồ (auriculogramme), với một tần số khoảng 50/phút, bị phân ly với những tâm thất đồ (ventriculogramme)
– Phức hợp QRS : thời gian = 0,12 giây ; retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoide trong chuyển đạo V1 (0,08 giây) ; bình thường trong chuyển đạo V6 (<0,04 giây) ; dạng rSR’ trong chuyển đạo V1 và qR trong chuyển đạo V6 ; trục = 60 độ ; vùng chuyển tiếp trong chuyển đạo V2 ; biên độ và hình thái không có gì khác đặc biệt.
– Tái phân cực : điểm J và đoạn SR đẳng điện : sóng T âm trong chuyển đạo V1 ; trục = 40 độ ; khoảng QT/QTc = 0,60/0,45

Kết luận
Tim nhịp chậm 40/phút. Bloc nhĩ-thất độ III. Bloc nhánh phải
Đường điện tâm đồ phù hợp với một ngộ độc thuốc bởi vérapamil

2. Bình luận.
Bloc nhĩ-thất độ III tương ứng với một phân ly hoàn toàn giữa hoạt động điện của các tâm nhĩ đồ (auriculogramme) và hoạt điện của các tâm thất đồ (ventriculogramme). Những sóng P đều đặn và hình thái bình thường. Tần số của chúng nói chung nhanh. Hoạt động điện của tâm nhĩ độc lập với hoạt động của tâm thất. Những phức hợp QRS đều, hình thái thường là bình thường, và tần số của chúng chậm hơn tần số của các sóng P. Thời gian của các phức hợp QRS và tần số của chúng thay đổi tùy theo mức échappement.
– những phức hợp QRS hẹp ( 40 /phút) trong trường hợp échappement nằm cao, trên chĩa của bó His.
– những phức hợp QRS rộng (> 0,1 giây) và tần số chậm (< 40/phút) trong trường hợp échappement nằm cao, liên kết với một rối loạn dẫn truyền trong tâm thất (bloc nhánh phải hay trái) hay trong trường hợp échappement nằm thấp, dưới chĩa của bó His. Trong cả hai trường hợp, hình thái của những phức hợp QRS là hình thái của một bloc nhánh, thường là phải.
Chú ý : một sự kéo dài của khoảng QT trên 0,6 giây, nhất là nếu được liên kết với một bloc nhánh, phải sợ sự xuất hiện của một torsade de pointe.

SINH BỆNH LÝ CỦA NHỮNG RỐI LOẠN
Cơ chế tác dụng và độc tính của các thuốc chẹn kênh canxi (inhibiteurs calciques) :
– Các thuốc chẹn kênh canxi có điểm chung là gắn trên một canal calcique voltage-dépendant. Sự gắn này phong bế protéine màng trong một conformation "fermée" và ngăn cấm sự đi vào của calcium trong tế bào. Sự giảm nồng độ của calcium trong tế bào gây nên một sự giảm chronotropisme và dromotropisme, chịu trách nhiệm điện tâm đồ của tim nhịp chậm thất (bradycardie ventriculaire), bloc nhĩ-thất, sự chậm lại của nút xoang, của tần số nhĩ chậm một cách bất thường, 50/phút. Ngoài ra sự giảm nồng độ calcium trong tế bào chịu trách nhiệm một sự giảm inotropisme tim và một sự giãn mạch, được biểu hiện bởi một collapsus nặng. Tuy nhiên, những inhibiteur calcique có những tác dụng tim và huyết quản có tính đặc thù thay đổi (xem bảng1). – Bloc nhánh phải hoàn toàn được xác định bởi thời gian của những phức hợp QRS trên 0,12 giây, một retard à l’inscription de la déflexion intrinsécoide trong chuyển đạo V1 (> 0,04 giây) trong khi thời hạn này vẫn bình thường trong chuyển đạo V6 (< 0,04 giây), một dạng rSr' trong chuyển đạo V1 và những rối loạn thứ phát của tái phân cực trong những chuyển đạo trước tim phải, với một điểm J và một đoạn ST chênh xuống

3. Điều trị tim nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền
Trong những ngộ độc bởi những thuốc chẹn kênh canxi (inhibiteurs calciques), điều trị những rối loạn tim mạch phải xét đến những cơ chế về độc tính của những thuốc chẹn kênh canxi và triệu chứng tim mạch trội nhất, tim nhịp chậm hay collapsus. Những mục tiêu điều trị là có được một tần số tim trên 60/phút, một HA thu tâm trên 90 mmHg và sự biến mất của những dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.
Tim nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền trời được điều trị ưu tiên với atropine tiêm tĩnh mạch trực tiếp 0,5 mg, có thể nhắc lại. Tính hiệu quả của nó không thường xuyên tuy nhiên rõ rệt ở vài bệnh nhân. Trong trường hợp thất bại, sự nhờ đến isoprénaline là nguyên tắc : liều lượng khởi đầu là 0,25 mg/giờ tĩnh mạch bằng bơm điện, được tăng lên từ từ tùy theo hiệu quả lên tần số tim và lên huyết áp (tác dụng giãn mạch do kích thích những thụ thể beta 2 huyết quản). Nếu không có đáp ứng với isoprénaline, đặt máy tạo nhịp (entrainement électrosystolique) vẫn là một phương sách. Pacing không được chỉ định trong trường hợp hạ inotropisme (co sợi cơ) bởi vì khi đó nó không có hiệu quả.

4. Điều trị collapsus
Collapsus được điều trị bằng cách xét đến những cơ chế gây ngộ độc của các thuốc ức chế kênh canxi và song song với điều trị tim nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền. Effet chronotrope và dromotrope của các catécholamines được sử dụng để điều trị choáng cũng hiệu quả trên thành phần nhịp.
Trong trường hợp collapsus nổi trội, remplissage là điều trị ưu tiên một. Nó không được vượt quá 1000 mL xét vì tác dụng inotrope âm tính của các thuốc chẹn kênh canxi. Trong trường hợp thất bại, sự lựa chọn catécholamine tùy thuộc vào cơ chế của collapsus : hạ inotropisme hay giãn mạch ngoại biên. Nếu hai cơ chế cùng hiện hữu hay nếu những điều kiện không cho phép xác định một cách chính xác cơ chế của collapsus, trong giai đoạn tiền viện và giai đoạn xử trí ban đầu, đặc biệt ở khoa cấp cứu, adrénaline (0,25 mg/giờ tĩnh mạch bằng bơm điện, gia tăng dần dần tùy theo hiệu quả lên tần số tim và lên huyết áp) là thuốc được lựa chọn.
Ngay khi cơ chế choáng được nhận diện, điều trị được làm cho tỉnh tế hơn. Nếu đó là một giãn mạch trội hơn, noradrénaline và dopamine được ưa thích hơn. Nếu đó là hạ inotropisme, sự sử dụng adrénaline hay dobutamine ưu tiên một (5 mcg/kg/phút tĩnh mạch bằng bơm điện, gia tăng dần dần tùy theo hiệu quả lên tần số tim và lên huyết áp) là logic. Nếu một tác dụng vasoplégique không được loại bỏ, sự sử dụng dobutamine phải thận trọng vì lẽ tác dụng giãn mạch ngoại biên. Glucagon (bolus tĩnh mạch 3 mg rồi 1 mg/giờ bằng bơm điện, gia tăng dần tùy theo tác dụng lên tần số và lên huyết áp), được sử dụng vì tác dụng inotrope dương tính, cũng cải thiện dẫn truyền tim.
Muối calcium không phải luôn luôn có hiệu quả. Liều lượng thông thường của chlorure de calcium 10% là 0,2 mL/kg (hoặc 10 đến 20 mL) tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, được lập lại nếu cần, rồi một relais với 0,2 mL/kg/giờ tĩnh mạch bằng bơm điện, gia tăng dần dần tùy theo hiệu quả lên tần số tim và lên huyết áp. Gluconate de calcium được cho với liều gấp đôi hay gấp ba. Canxi huyết được theo dõi bởi những đo nồng độ liên tiếp.
Nội thông khí quản và thông khí bệnh nhân bị ngộ độc bởi cardiotropes có những chỉ định rộng. Thông khí cơ học cho phép một sự giảm đáng kể của tiêu thụ oxygène, một sự tối ưu hóa can thiệp điều trị trong trường hợp biến chứng, sự phòng ngừa inhalation pulmonaire, và mang lại một sự an toàn tối đa để thực hiện (trong thì hai) một épuration digestive (cho charbon hoạt hóa hay thực hiện rửa dạ dày.

Reference : ECG en urgence
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 97, 99

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/1/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s