Cấp cứu tim mạch số 110 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CUỒNG NHĨ
(ATRIAL FLUTTER)

Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust

TEST 1

BỆNH SỬ
Một người đàn ông 52 tuổi đến khoa cấp cứu vì khó thở tăng dần trong 4 tuần qua. Trước đó ông ta hoàn toàn khỏe mạnh. Ông không có tiền sử bệnh tim, những vấn đề phổi hay bệnh đái đường. Người ta bảo ông bị cao huyết áp nhưng đã không nhận một điều trị nào. Ông hút 10 điếu thuốc mỗi ngày và uống khoảng 4 pint of lager mỗi tuần.

KHÁM BỆNH
Người bệnh được ghi nhận là tăng thể trọng. Mạch của tĩnh mạch cổ (jugular venous pulse) tăng cao. Những tiếng tim bình thường, nhưng có ran nổ khi thở vào (inspiratory crackles) ở hai đáy phổi, và phù chân. Quan sát : nhiệt độ 36,5 độ C, HA 164/84 mmHg, tần số tim 150/phút, tần số hô hấp 22/phút, SaO2 96% ở khí phòng.
Một phim chụp X quang ngực cho thấy tràn dịch màng phổi với lượng nhỏ ở hai bên và tim to. Một điện tâm đồ được thực hiện.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Ở khoa cấp cứu bệnh nhân được cho adenosine, và tần số tim của bệnh nhân giảm xuống 70 đập mỗi phút. Ngày hôm sau bệnh nhân bị một đợt tim nhịp nhanh khác và do đó được điều trị với liều tấn công digoxin. 24 giờ sau tần số tim giảm xuống 70 đập mỗi phút. Một siêu âm tim được thực hiện cho thấy chức năng thất trái bị giảm ở mức trung bình. Bệnh nhân được bắt đầu với thuốc lợi tiểu, một thuốc chẹn beta giao cảm và một thuốc ức chế men chuyển.

CÂU HỎI
1. Chẩn đoán là gì ?
2. Anh xử trí bệnh nhân này như thế nào ?

TRẢ LỜI
1. Điện tâm đồ cho thấy một tần số đều khoảng 300/phút nhưng khó phân biệt những sóng P. Có khả năng rằng đây là cuồng nhĩ với dẫn truyền 1:1, như điện tâm đồ tiếp theo cho thấy cuồng nhĩ.
Những chẩn đoán phân biệt của tim nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) gồm tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia), rung nhĩ (atrial fibrillation) và cuồng nhĩ (atrial flutter), tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất (AV nodal reentry tachycardia), tim nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất (AV reentry tachycardia) và tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ (multifocal atrial tachycardia).Trong trường hợp này, adenosine được cho để chẹn dẫn truyền nút nhĩ-thất một cách tạm thời. Điều này cho phép phân ly hoạt động nhĩ và thất, do đó có thể hoặc là điều trị nguyên nhân hoặc là giúp chẩn đoán bất thường nhịp. Trong rung nhĩ và cuồng nhĩ, tâm nhĩ tiếp tục khử cực nhưng dẫn truyền đến tâm thất bị dừng lại trong một thời gian ngắn. Một dải điện tâm đồ sẽ cho thấy hoặc là một đường cơ bản không đều của hoạt động sóng P bị rối loạn hoặc một hình răng cưa của hoạt động sóng P đều 300/phút trong cuồng nhĩ. Tim nhịp nhanh thất vào lại nút nhĩ-thất (nodal reentry tachycardia) có thể được chấm dứt với adenosine bởi vì nó phong bế vòng vào lại ở chính nút nhĩ-thất.
Xử trí bất cứ tim nhịp nhanh trên thất nào tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu choáng, suy tim hay thiếu máu cục bộ cơ tim, khi đó bệnh nhân phải được chuyển nhịp điện với sốc điện đồng bộ (synchronized DC shock). Nếu bệnh nhân ổn định, nhịp phải được xác định để hướng dẫn điều trị. Đối với tim nhịp nhanh trên thất đều, như trong trường hợp này, adenosine là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Điều này có thể chấm dứt tim nhịp nhanh. Nếu cuồng nhĩ là nguyên nhân, khi đó kiểm soát tần số là mục tiêu (thuốc chẹn beta giao cảm hay digoxin). Trong trường hợp này, bệnh nhân có những đặc điểm của tăng gánh dịch mức độ nhẹ nhưng ổn định huyết động, vì vậy digoxin được sử dụng. Những tần số nhanh không đều có thể là do rung nhĩ, và khi đó kiểm soát nhịp là điều trị lựa chọn ban đầu.
Điều quan trọng là thực hiện một siêu âm tim để xác định bất cứ nguyên nhân nào đối với rối loạn nhịp. Rung nhĩ nhanh (fast atrial fibrillation) hay cuồng nhĩ, kéo dài trong thời gian vài tuần, có thể dẫn đến một bệnh cơ tim liên quan đến tần số tim (rate-related cardiomyopathy), bệnh này cải thiện với kiểm soát tần số. Cần một siêu âm lập lại một khi tần số được kiểm soát để xem chức năng thất trái cải thiện hay không.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU

  • – Cuồng nhĩ cũng như rung nhĩ gia tăng nguy cơ đột qụy. Điều trị chống đông máu cần được xét đến.
  • – Tim nhịp nhanh trên thất có nhiều nguyên nhân khác nhau
  • – Điều trị tức thời phụ thuộc tình trạng ổn định của bệnh nhân. Những bệnh nhân không ổn định đòi hỏi chuyển nhịp điện tức thời

100 CASES in Acute Medicine

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/1/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s