Cấp cứu tim mạch số 106 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ 2, MOBITZ I
(SECOND-DEGREE, MOBITZ I AV BLOCK)

Frédéric ADNET
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny
Frédéric LAPOSTOLLE
Praticien hospitalier
Hôpital Avicenne, 93.000 Bobigny

Ông M, 64 tuổi, có tiền sử hẹp van động mạch chủ vôi hóa (diện tích 2,5 cm) không triệu chứng, một đợt huyết khối tĩnh mạch sâu của các chi dưới nhiều năm trước và một hội chứng anxio-dépressif, được điều trị bởi clomipramine và zopiclone.
Bệnh nhân đến phòng cấp cứu vì khó thở xảy ra đối với những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng từ vài tuần nay. Bệnh nhân tỉnh táo với một thang điểm Glasgow 15. Bệnh nhân không khó thở lúc nghỉ ngơi. Tần số hô hấp là 18 chu kỳ/phút, độ bảo hòa là 98% ở khí phòng. Thính chẩn phổi bình thường. HA của bệnh nhân 115/65 mmHg và tần số tim không đều, khoảng 40 mỗi phút. Tất cả các mạch ngoại biên đều có thể bắt được. Thính chẩn tim tìm thấy một tiếng thổi thu tâm 3/5 ở ở động mạch chủ. Không có dấu hiệu suy tim phải lẫn trái. Điện tâm đồ được thực hiện với kết quả sau đây :


CÂU HỎI :
1. Phân tích điện tâm đồ
2. Những bất thường được quan sát trên điện tâm đồ này là gì ?
3. Nghĩ gì về điều trị clomipramine (Anafranil) trong bối cảnh này ?
4. Làm sao điều trị tim nhịp chậm ?

TRẢ LỜI :

1. PHÂN TÍCH ĐIỆN TẦM ĐỒ
– Nhịp không đều, không phải nhịp xoang. Tất cả các phức hợp QRS được đi trước bởi một sóng P nhưng sóng P không được theo sau một cách hằng định bởi một phức hợp QRS. Tần số thất trung bình là 70/phút
– Sóng P : thời gian 0,08 giây
– Khoảng PR (khi sóng P được theo sau bởi một phức hợp QRS) có thời gian thay đổi giữa 0,2 và 0,24 giây. Độ dài của espace PR gia tăng dần dần cho đến khi một sóng P không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Intervalle RR giữa các phức hợp QRS kế tiếp nhau là thay đổi.
– Những phức hợp QRS : thời gian = 0,08 giây ; không retard à l’inscription de la déflexion intrinsécoide trong những chuyển đạo V1 (0,04 giây) cũng như trong chuyển đạo V6 (0,04 giây) ; trục = 60 độ ; vùng chuyển tiếp trong chuyển đạo V4 ; hình thái và biên độ bình thường
– Tái phân cực : điểm J và đoạn ST đẳng điện trong tất cả các chuyển đạo ; khoảng QT/QTc = 0,22/0,36

Kết luận
Nhịp không đều 70/phút. Bloc nhĩ-thất độ hai loại Luciani-Wenckebach

2. GIẢI THÍCH NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA ĐIỆN TẦM ĐỒ
Bloc nhĩ-thất độ II (BAV II) tương ứng với một rối loạn dẫn truyền điện giữa các tâm nhĩ (được biểu hiện bởi những sóng P) và các tâm thất (được biểu hiện bởi những phức hợp QRS)
Những sóng P có hình thái bình thường. Tần số của chúng nói chung là bình thường hoặc nhanh. Có một gián đoạn đoạn hồi của dẫn truyền giữa các tâm nhĩ và tâm thất. Sự gián đoạn này có hai hậu quả xác định BAV II :
– số những sóng P nhiều hơn số những phức hợp QRS ;
– vài sóng P không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Chúng được gọi là bị “chẹn” (bloquée)
Cách gián đoạn của dẫn truyền nhĩ-thất là thay đổi. Như thế có hai loại lớn Bloc nhĩ-thất độ II, những bloc nhĩ-thất loại Luciani-Wenckebach và những Bloc nhĩ-thất độ II loại Mobitz II :
– Trong bloc nhĩ-thất độ II loại Mobitz II, các sóng P đều, khoảng PR hằng định và sóng P bị chẹn với một tần số hằng định đặc trưng loại bloc này : Mobitz II 2/1 nếu một sóng P trên hai bị chẹn, hay 3/2 nếu một trên ba bị chẹn…– Trong bloc nhĩ-thất độ II loại I Luciani-Wenckebach, sự gián đoạn dẫn truyền xảy ra đều đặn. Loại bloc nhĩ-thất này được đặc trưng bởi :
+ một khoảng PR hằng định. Điều này phân biệt những bloc nhĩ-thất độ II loại Luciani-Wenckebach với những bloc nhĩ-thất loại Mobitz II. Thường nhất khoảng PR kéo dài dần dần từ chu kỳ này đến chu kỳ khác cho đến khi sóng P, bị chẹn, không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Séquence này, được gọi là période de Luciani-Wenckebach, được lập lại một cách đều đặn.+ Khoảng RR giữa những phức hợp liên tiếp thường nhất, một cách nghịch lý, bị giảm, cho đến khi xuất hiện một khoảng RR rất dài, tương ứng với sự chẹn của sóng P
Tuy nhiên, những biến thiên của khoảng PR có thể ít điển hình hơn. Có thể đó là một sự giảm, thậm chí, những biến thiên hỗn loạn của khoảng PR, đi trước, trong tất cả những trường hợp, một chẹn của sóng P.
Trong bloc nhĩ-thất độ II loại Luciani-Wenckebach, những phức hợp QRS thường nhất bình thường, nhưng có thể hiện hữu một bloc nhánh. Trong trường hợp được trình bày ở đây, đó là một bloc nhánh phải.
Chẩn đoán bloc nhánh phải dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây :
– nhịp trên thất với khoảng PR bình thường ;
– thời gian của phức hợp QRS trên hoặc bằng 0,12 giây ;
– retard à l’inscription de la déflexion intrinsécoide trong chuyển đạo V1 ( > 0,08 giây) trong khi thời hạn này vẫn bình thường trong chuyển đạo V6 (< 0,04 giây) ;
– trong những chuyển đạo trước tim phải (V1) : sóng R’ lớn, rộng và chậm.
Một cách điển hình với một dạng rSR’, rsR’ hay rR’ ;
– trong những chuyển đạo trước tim trái (V6) : sóng S lớn. Những phức hợp
QRS dạng qrS hay RS ;
– những rối loạn tái phân cực thứ phát trong những chuyển đạo trước tim phải (V1) : điểm J và đoạn ST chênh xuống. Khoảng QT kéo dài. Sóng T âm và không đối xứng.Sinh bệnh lý của các rối loạn
– Bloc nhĩ-thất độ II loại Luciani-Wenckebach nói chung là do những thương tổn nằm ở nút nhĩ-thất Aschoff-Tawara. Điều này giải thích rằng những phức hợp QRS thường nhất bình thường trong rối loạn dẫn truyền này ;
– Nút Aschoff Tawara là một nút làm chậm sinh lý của dẫn truyền. Quá trình này có thể bị gia tăng quá mức, thường nhất bởi những rối loạn tại chỗ tạm thời, chuyển hóa, nhiễm trùng hay điều trị đó những thuốc dromotrope âm (digitalique, amiodarone, chẹn beta giao cảm, quinidine; dysopyramide…). Trong những trường hợp như thế, sự thoái triển của những rối loạn thường xảy ra. Những thương tổn khác, do những biến thái mô học không thể đảo ngược, thoái hóa, thiếu máu cục bộ, hay van tim là hiếm hơn và tiến triển thường ít thuận lợi hơn.
Sự hiện diện đồng thời của một bloc nhĩ-thất độ II loại Luciani-Wenckebach và một rối loạn dẫn truyền trong thất, ở đây bloc nhánh phải, buộc phải tìm kiếm một dẫn truyền trên nhánh đối diện, trong trường hợp này là bloc nhánh trái, để loại bỏ sự hiện diện của một bloc trifasciculaire

3. SỰ KÊ ĐƠN CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL)
Clomipramine (Anafranil) là một thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng ổn định màng (effet stabilisant de membrane). Những thuốc có tác dụng ổn định màng có thể gây những rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất (thưởng nhất là bloc nhĩ-thất độ 1) và nhất là những rối loạn dẫn truyền trong thất.
Trong truong hợp được trình bày ở đây, sự ngừng điều trị này là hợp lý Nó cho phép, nếu những rối loạn thoái triển, quy sự can thiệp của tác dụng ổn định màng trong sự phát sinh những bloc nhĩ thất và bloc nhánh trái

4. XỬ TRÍ
Khi không có dấu hiệu mauvaise tolérance clinique, abstention thérapeutique là hợp lý.
Trong trường hợp tần số tim chậm lại hay trong trường hợp có dấu hiệu mauvaise tolérance clinique, hạ huyết áp, những rối loạn chức năng cao cấp, marbrures…điều trị đầu tiên là atropine. Liều lượng là 0,5 mg tiêm tĩnh mạch, có thể lập lại, cho phép gia tốc tần số đủ để có được một trạng thái huyết động thỏa mãn và sự biến mất của những dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.
Trong trường hợp thất bại, sự nhờ đến isoprénaline (Isuprel) nói chung là quy tắc. Tuy nhiên, trong quan sát trình bày ở đây, có một chống chỉ định đối với sự sử dụng loại thuốc này, đó là trít hẹp van động mạch chủ (rétrécissement aortique serré). Tuy nhiên chống chỉ định này không tuyệt đối. Vậy điều quan trọng là đánh giá một cách chính xác tương quan/nguy cơ trước khi bắt đầu một điều trị như thế. Trong trường hợp này, khi không có dấu hiệu mauvaise tolérance clinique, điều hợp lý là hoãn lại sự thực hiện điều trị này.Ngoài ra cần ngừng điều trị với clomipramine (Anafranil) (và có lẽ thay thế nó bằng một loại thuốc khác) trước khi bắt đầu một điều trị căn nguyên.

Reference : ECG en Urgence
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 95

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/1/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s