Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUNG NHĨ
(FIBRILLATION AURICULAIRE)

Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas ‘s NHS Foundation Trust
London UK

BỆNH SỬ
Một người đàn bà 75 tuổi đến khoa cấp cứu với hồi hộp và khó thở gắng sức. Bệnh nhân từng bị hồi hộp từng hồi trong hai năm qua nhưng lần này đã ghi nhận rằng tim đập nhanh hơn. Bây giờ bệnh nhân khó thở khi đi lên cầu thang. Bệnh nhân dùng thuốc trị cao huyết áp. Bệnh nhân không hút thuốc hay uống rượu. Nói chung bệnh nhân khỏe mạnh và không có tiền sử y khoa hay gia đình đáng kể. Khi những triệu chứng của bệnh nhân trở nên xấu hơn thầy thuốc gia đình quyết định cho bệnh nhân nhập viện
KHÁM BỆNH
Mạch của bệnh nhân không đều một cách không đều với một tần số khoảng 120/phút. Lúc khám tim mạch và hô hấp có một gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure), đỉnh tim đập bị di lệch và ran nổ mảnh lúc thở vào ở các đáy phổi, với sưng nhẹ ở các mắt cá chân. HA của bệnh nhân là 160/75 mmHg. Điện tâm đồ và phim X quang ngực dưới đây.Tần số hô hấp bình thường và pulse oxymetry cũng bình thường. Tần số tim hơi chậm lại sau điều trị ban đầu ở khoa cấp cứu nhưng những dấu hiệu thăm khám vẫn không thay đổi.
CÂU HỎI
– Chẩn đoán là gì ?
– Những nguyên nhân khả dĩ nhất ?
– Bệnh nhân này được điều trị như thế nào ?
TRẢ LỜI
Người đàn bà này bị rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh.Điện tâm đồ cho thấy rung nhĩ : hãy ghi nhận rằng không có sóng P trước phức hợp QRS hẹp và rằng tần số tim không đều một cách không đều. Tần số nhanh và sự mất dẫn truyền nhĩ do rung nhĩ sẽ làm suy giảm chức năng tim. Những ran nổ ở đáy phổi lúc thở vào gợi ý rằng bệnh nhân có loạn năng thất trái.Phim X quang ngực cho thấy hình ảnh mờ như nùi bông của các khoang kẽ và sự chuyển máu nội bật đến thùy trên, gợi ý phù phổi.
Xử trí ban đầu cần tập trung xác định sự hiện diện hay vắng mặt của đau ngực, phù phổi và sự bất ổn định huyết động. Hạ huyết áp hay phù phổi nặng dần là một dấu hiệu chỉ rằng bệnh nhân không chịu được những tần số thất nhanh không đều và bệnh nhân khi đó sẽ cần được chuyển nhịp bằng điện hay thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp này, mặc dầu bệnh nhân có những dấu hiệu tăng gánh dịch (fluid overload), bệnh nhân vẫn ổn định huyết động và thoải mái lúc nghỉ ngơi.
Rung nhĩ trở nên thường gặp hơn khi càng lớn tuổi, đến độ hơn 10% những người trên 80 tuổi bị rung nhĩ. Những nguyên nhân thường gặp nhất của rung nhĩ là cao huyết áp, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh van tim.Tăng năng tuyến giáp là một nguyên nhân khác và có thể không có những dấu hiệu lâm sàng rõ ràng ở người già.Xử trí ban đầu phải nhắm vào xử trí những biến chứng tức thời, kiểm soát tần số thất và xét đến liệu pháp tan huyết khối. Bệnh nhân trong tình trạng suy tim nhẹ (NYHA class 2).Theo chứng cớ và hướng dẫn hiện nay, kiểm soát tần số mà không kiểm soát nhịp là một phương pháp xử trí ban đầu hợp lý. Điều trị tuyến đầu gồm những thuốc chẹn beta giao cảm hay những thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine. Tuy nhiên bệnh nhân này có những dấu hiệu suy tim lúc khám lâm sàng và lúc chụp X quang ngực. Bắt đầu với digoxin có thể tốt hơn trong tình huống này vì nó không phải là một negative inotrope. Trong trường hợp này, bệnh nhân được cho liều tấn công digoxin ở khoa cấp cứu và sau đó được tiếp tục với liều duy trì. Bệnh nhân phải được làm siêu âm tim để đánh giá kích thước và chức năng thất trái và bất cứ bệnh lý van tim nào có thể là nguyên nhân của rung nhĩ.Đồng thời bệnh nhân phải được đánh giá nguy cơ đột qụy. Warfarin (hay tác nhân tương đương) được ưa thích hơn như là thuốc chống đông máu nếu một hay nhiều yếu tố nguy cơ hiện diện. Nguy cơ đột qụy có thể được đánh giá từ score CHA2, DS2, VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age >/= 75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled). Một điểm số 2 tiên đoán một nguy cơ đột qụy 2,2% mỗi năm. Điều này nói chung được chấp nhận là cut-off để bắt đầu điều trị với một thuốc uống kháng đông miễn là không có chống chỉ định.Mối quan tâm chính với những thuốc kháng đông là nguy cơ xuất huyết và một sự đánh giá nguy cơ này nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị. Một điểm số nguy cơ xuất huyết (bleeding risk score) như HAS-BLED có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ. Warfarin vẫn còn là thuốc kháng đông lựa chọn. Những thuốc ức chế trực tiếp thrombin có thể được sử dụng trong rung nhĩ.

KEY POINTS

– Rung nhĩ, đặc biệt với một tốc độ đáp ứng thất nhanh, sẽ dẫn đến giảm ejection fraction và suy giảm chức năng tim. – Kiểm soát tần số là quan trọng, để đảm bảo rằng các tâm thất đổ đầy đủ, và các thuốc như những thuốc chẹn beta giao cảm và digoxin có thể cần để đạt được điều này. – Rung nhĩ gây ứ máu trong các buồng tim, gia tăng nguy cơ đột qụy thuyên tắc (embolic stroke). Điều trị kháng đông thường được bắt đầu để phòng ngừa điều này, nhưng nguy cơ xuất huyết với warfarin và heparin cần được xét đến.

Reference : 100 Cases in Acute Medicine.
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 15, 19, 24, 29, 31, 35, 37, 50, 75, 76, 84, 85, 86, 87, 102, 104

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/12/2016)