Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BIẾT CÁCH XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ NHƯ THẾ NÀO
(KNOW HOW TO MANAGE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION)

Sai-Hung Joshua Hui, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California

Rung nhĩ là loạn nhịp thông thường nhất được gặp ở khoa cấp cứu. Khoảng 15% những đột qụy ở Hoa Kỳ là do rung nhĩ. Nguy cơ đột qụy gia tăng hai đến bảy lần ở những bệnh nhân với rung nhĩ. Đột qụy thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) trước đây hay cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (transient ischemic attack), loạn năng thất trái từ trung bình đến nặng, cao huyết áp, bệnh đái đường, giới nữ, và cao tuổi tất cả là những yếu tố nguy cơ độc lập. Điều trị rung nhĩ có thể được phân thành ba loại lớn : kiểm soát tần số (rate control), điều trị chống đông (anticoagulation), và chuyển nhịp (conversion). Thầy thuốc cấp cứu phải quen với mỗi điều trị.Ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, điều trị ưu tiên của rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh là kiểm soát tần số bởi những thuốc chẹn nút nhĩ-thất (AV-nodal blockinh agent), như những thuốc chẹn kênh canxi, những thuốc chẹn beta giao cảm, hay digoxin.Ta phải luôn luôn cân nhắc là tim nhịp nhanh là do rung nhĩ hay do một nguyên nhân thứ phát. Sự lựa chọn thuốc tùy thuộc vào sự ưa thích của thầy thuốc và những cân nhắc về bệnh nhân như những bệnh kèm theo, những chống chỉ định, và khả năng giao thoa thuốc. Sự chẹn nút nhĩ-thất có thể gây nhiều biến chứng ở những bệnh nhân với rung nhĩ. Những thuốc chẹn beta giao cảm nên tránh ở những bệnh nhân với bệnh phổi phản ứng (reactive lung disease) nặng, vì sự mất bù hô hấp có thể xảy ra. Cho digoxin cấp tính có thể gây ngộ độc digoxin ở những bệnh nhân với suy thận, giảm kali-huyết hay hypomagnesemia. Digoxin luôn luôn phải được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân với suy thận mãn tính, nghiện rượu, hay khi đang được điều trị mãn tính với digoxin. Phối hợp những thuốc chống loạn nhịp từ những nhóm khác nhau làm gia tăng nguy cơ bloc tim triệu chứng ; những nhóm khác nhau chỉ được phối hợp một khi liều cực đại của một loại thuốc không đạt được sự kiểm soát thành công tần số. Tuy nhiên, liều lượng quá mức của bất cứ tác nhân nào trong số những loại thuốc này đều có thể gây sự thoái biến lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân già hay ở những bệnh nhân với tim nhịp nhanh bù (compensatory tachycardia), gây nên bởi mất nước, mất máu, hay sepsis. Cuối cùng, những thuốc chẹn nút nhĩ-thất (AV-nodal blocking agents) bị chống chỉ định trong bối cảnh những bệnh nhân với hội chứng WPW (Wolf-Parkinson-White syndome) đã được biết hay bị nghi ngờ, bởi vì nguy cơ rung thất (ventricular fibrillation) gây nên bởi sự truyền xung động qua đường phụ (accessory pathway) không bị ngăn cản.
Chuyển nhịp (cardioversion) chỉ nên được thực hiện cấp cứu ở những bệnh nhân rung nhĩ không ổn định về mặt lâm sàng, khi loạn nhịp được xem là nguyên nhân của bất ổn định. Trong tình huống này, chuyển nhịp điện (electrical cardioversion) được ưa thích hơn chuyển nhịp thuốc (pharmacologic agents), do hiệu quả tức thời và tần số thành công cao. Chuyển nhịp có một nguy cơ nhỏ (1% đến 7%) nhưng đáng kể gay huyết khối nghẽn mạch đột ngột ; nguy cơ này cao nhất khi thời gian khởi đầu rung nhĩ > 48 giờ. Theo guidelines hiện nay của American College of Cardiology, Hiệp hội tim Hoa Kỳ, và American College of Chest Physicians, nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch heparin ngay trước hay đồng thời với chuyển nhịp ở những bệnh nhân với khởi đầu rung nhĩ > 48 giờ, không bị bệnh đông máu. Trong nhóm những bệnh nhân với một khởi đầu rung nhĩ rõ ràng < 48 giờ, chuyển nhịp có một nguy cơ đột qụy cấp tính 0,8 đến 0,9% ; những guidelines không nhất trí về điều trị chống đông máu trong những tình huống này. Bất hạnh thay, các công trình nghiên cứu đều đã cho thấy rằng những guideline này không được tuân thủ ở khoa cấp cứu. Cần phải ghi nhận rằng ngay cả một siêu âm tim không cho thấy bằng cớ của huyết khối trong tim, vẫn có một nguy cơ tạo huyết khối sau chuyển nhịp. Lý đó là nhĩ trái (left atrial appendage) sẽ chịu một thời kỳ choáng váng (period of stunning) với giảm tốc độ phóng máu ngay sau chuyển nhịp. Do đó điều trị kháng đông không bao giờ được trì hoãn để có được một siêu âm tim.
Điều trị kháng đông được chỉ định ở hầu hết các bệnh nhân. Bất hạnh thay, heparin là một nguyên nhân dẫn đầu của bệnh và tử vong do điều trị. Đòi hỏi cảnh giác để tránh những biến chứng xuất huyết có khả năng gây hủy hoại. Điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp được liên kết với liều lượng đơn giản hoá và ít những phản ứng nghịch hơn. Ở những bệnh nhân ổn định, sự lựa chọn phương thức chống đông máu nên được bàn bạc với hoặc là thầy thuốc gia đình hoặc với thầy thuốc nhận bệnh ở khoa cấp cứu

Reference : Avoiding common errors in the emergency department
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 15, 19, 24, 29, 31, 35, 37, 50, 75, 76, 84, 85, 86, 87, 102

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s