LOẠN NHỊP NHĨ
(ARYTHMIES AURICULAIRES)
Adam D.Timmis
Consultant en cardiologie
Chest Hospital à Londre
Anthony Nathan
Consultant en cardiologie
St Bartholomew’s Hospital à Londres
Loạn nhịp nhĩ thường xuất hiện mà không có một bệnh tim rõ rệt, nhưng đôi khi có thể được liên kết với những bệnh lý khác nhau, ngoại tâm mạc, thấp khớp, động mạch vành hay cơ tim. Những tình trạng bệnh lý không phải do tim cũng có thể được liên kết với những loạn nhịp nhĩ : bệnh phổi, nhiễm độc tuyến giáp, phéochromocytome, hạ thân nhiệt, giảm oxy mô, nhiễm toan, mất cân bằng ion, đặc biệt giảm kali huyết (hypokaliémie). Những độc chất cũng có thể chịu trách nhiệm (caféine, rượu, nhưng thuốc gây mê, digitaline và những thuốc chống loạn nhịp). Trong thời kỳ hậu phẫu của một phẫu thuật quan trọng, nhất là tim, bệnh nhân cũng bị những loạn nhịp nhĩ.
Những loạn nhịp nhĩ được dẫn truyền bởi nút nhĩ-thất ; vậy những tâm thất được khử cực bằng những đường bình thường, nghĩa là mạng His-Purkinje : phức hợp QRS hẹp và có hình thái bình thường. Tuy nhiên có thể có một bloc nhánh liên kết với tần số hay hiện hữu trước ; phức hợp QRS giãn rộng, hơn 0,12 giây và chẩn đoán tim nhịp nhanh thất phải được nghi ngờ. Trong hội chứng WPW, rung nhĩ có thể được liên kết với những QRS rộng, nếu chính đường phụ (voie accessoire) dẫn những xung động đến các tâm thất.
Thường nhất những loạn nhịp nhĩ không gây triệu chứng và có thể ít nguy hiểm. Tuy nhiên chúng tạo điều kiện cho những biến chứng huyết khối nghẽn mạch và như mọi loạn nhịp nhanh, chúng có thể tạo điều kiện cho suy tim và thiếu máu cục bộ, nếu tần số thất tăng cao và nếu không có bệnh tim kèm theo, van tim, cơ tim hay động mạch vành
I. NGOẠI TÂM THU NHĨ (EXTRASYSTOLESAURICULAIRES)
Những ngoại tâm thu nhĩ là do sự phóng điện sớm của một ổ nhĩ lạc chỗ (foyer ectopique auriculaire). Sóng P xuất hiện sớm : hình thái của nó khác với hình thái của những sóng P nguồn gốc xoang cho phép chẩn đoán nguồn gốc nhĩ của nó. Thông thường, xung động sớm đến nút xoang, khử cục nó, đến độ một nghỉ bù (pause compensatoire) làm chậm lại đập kế tiếp nguồn gốc xoang. Vì xung động của ngoại tâm thu xuất hiện sớm, nó thường đến nút nhĩ-thất trong khi nút này ở thời kỳ trơ (période réfractaire) ; sự dẫn truyền bị chậm lại và đoạn PR bị kéo dài. Nếu một trong các nhánh của bó His trong thời kỳ trơ, phức hợp QRS có thể bị giãn rộng. Xung động phát xuất từ ngoại tâm thu nhĩ đến rất sớm ở nút nhĩ-thất đang trong thời kỳ trơ và do đó bị nghẽn, gây một nghỉ (pause) ở điện tâm đồ : nếu sóng P sớm không được nhận biết ta có thể nghĩ lầm là một nghỉ xoang (pause sinusale) trong khi thật ra đó là một ngoại tâm thu nhĩ bị nghẽn (extrasystole bloquée). Những ngoại tâm thu nhĩ thường không cần phải điều trị, ngoại trừ chúng gây nên những cơn hồi hộp khó chịu hay nếu chúng chịu trách nhiệm phát khởi những loạn nhịp khác. Phòng ngừa : flécainide, disopyramide, amiodarone
II. TIM NHỊP NHANH NHĨ (TACHYCARDIE AURICULAIRE)
Đó là một rối loạn nhịp khá hiếm : Trong quá khứ thuật ngữ tachycardie auriculaire paroxystique đã được sử dụng nhằm để chỉ những tim nhịp nhanh bộ nối (tachycardie jonctionnelle) hay tim nhịp nhanh nút nhĩ-thất vào lại (tachycardie nodale par réentrée). Phần lớn các trường hợp là do một vòng vào lại (réentrée), nhưng cũng có thể đó là nhưng ổ tự động (foyer automatique), đặc biệt trong ngộ độc digitalique.Nhịp nhĩ biến thiên tử 120 đến 240 đập mỗi phút ; có một bloc nhĩ-thất có mức độ biến thiên khi nhịp nhĩ nhanh.
Ngừng tim nhịp nhanh : flécainide, disopyramide, amiodarone, sốc điện ngoài, stimulation antitachycardie
Kiểm soát nhịp : digitaline, vérapamil hay diltiazem, thuốc chẹn beta giao cảm
Phòng ngừa : flécainide, disopyramide, amiodarone
III. CUỒNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Đó là một tim nhịp nhanh nhĩ vào lại (tachycardie auriculaire par réentrée) mà tần số khoảng 300 đập mỗi phút. Thường có một bloc nhĩ-thất 2/1, điều này cho một tần số thất 150 mỗi phút. Có thể có những bloc với một mức độ cao hơn và đôi khi một bloc AV variable do một périodicité de type Wenckebach trong nút nhĩ-thất. Ở điện tâm đồ, những sóng flutter đặc trưng, dạng răng cưa : hình dáng này không luôn luôn rõ rệt trong những chuyển đạo : nó phải được tìm kiếm đứng trước một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp 150/phút. Mức độ bloc nhĩ-thất đôi khi có thể được làm gia tăng bởi những thao tác gây cường phế vị (manoeuvre vagale), thí dụ xoa xoang cảnh (massage du sinus carotidien) : điều này có thể làm những sóng đặc trưng flutter rõ rệt hơn. Flutter auriculaire có thể thoái hóa thành rung nhĩ hay tiếp theo một rung nhĩ. Một điều trị kháng đông được khuyến nghị để phòng ngừa những biến chứng huyết khối nghẽn mạch. Bây giờ ta biết rằng đó là một vòng vào lại (réentrée) với một chuyển động vòng tròn ngược kim đồng hồ trong nhĩ phải. Triệt phá vòng vào lại qua đường ống thông (ablation par cathéter) rất hiệu quả, và đảm bảo một sự chữa lành trong thời gian dài hạn : kỹ thuật nhằm làm gián đoạn vòng vào lại (circuit de réentrée) bằng cách cô lập vùng nằm giữa vòng của van 3 lá và tĩnh mạch chủ dưới.
Ngừng tim nhịp nhanh : flécainide, disopyramide plus vérapamil, amiodarone, sốc điện ngoài ; overdrive
Kiểm soát tần số tim : digitaline, vérapamil hay diltiazem, thuốc chẹn beta giao cảm.
Phòng ngừa : flécainide, disopyramide, amiodarone, thuốc chẹn beta giao cảm ; ablation par cathéter đảm bảo chữa lành loạn nhịp.
IV. RUNG NHĨ
Hoạt động nhĩ là hỗn loạn và không hiệu quả về phương diện cơ học. Những sóng P vắng mặt và được thay thế bởi những sóng không đều có tần số từ 400 đến 600/phút. Chỉ một phần của những xung động nhĩ đi xuyên qua nút nhĩ- thất với năng lực dẫn truyền chậm và đóng vai trò bộ phận lọc : nhịp thất không đều giữa 130 và 200 đập mỗi phút. Nếu, như trong hội chứng WPW, có một đường phụ dẫn truyền nhanh (thời kỳ trơ ngắn), có thể có những tần số thất trên 300 đập mỗi phút. Điều trị kháng đông là cần thiết trong phần lớn các rung nhĩ mãn tính hay kịch phát. Aspirine ít hiệu quả hơn. Những kỹ thuật triệt phá vòng vào lại qua đường ống thông (ablation par cathéter) đang phát triển. Gián đoạn nút nhĩ-thất là một giải pháp triệt căn ; những xung động của rung nhĩ không còn được dẫn truyền vào tâm thất và do đó, một kích thích thất thường trực là cần thiết.
Làm ngừng rung nhĩ : flécainide, disopyramide + vérapamil, amiodarone, sốc điện ngoài
Kiểm soát tần số thất : digitaline, vérapamil hay diltiazem, thuốc chẹn beta giao cảm ; triệt phá dẫn truyền ở nút nhĩ-thất
Phòng ngừa : flécainide, disopyramide, amiodarone, thuốc chẹn beta giao cảm
V. TIM NHỊP NHANH NHĨ NHIỀU Ổ
Loạn nhịp này không hiếm ở người già và có thể được gây nên bởi nhiễm trùng phổi hay ngộ độc digitalique. Những ổ lạc chỗ nhĩ (foyer ectopique auriculaire) cạnh tranh nhau : do đó một nhịp nhanh, không đều ; những sóng P đa dạng và những phức hợp QRS thường mảnh. Đó là một loạn nhịp đề kháng với điều trị (arythmie rebelle) : điều trị là điều trị nguyên nhân.
Reference : Essential Cardiology
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/12/2016)
Tiếng sông Hương 