Cấp cứu tim mạch số 100 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TIM NHỊP CHẬM
(BRADYCARDIE)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Tim nhịp chậm theo định nghĩa là một nhịp thất dưới 60 lần mỗi phút.

I. NHỮNG TRIỆU CHỨNG
Những triệu chứng đưa bệnh nhân đến môi trường cardiologique có thể là nhẹ hay nặng :
– nhẹ : khó thở, suy nhược, mạch chậm được chứng thực lúc thăm khám hệ thống, lịm (lipothymie), ngoại tâm thu, đôi khi đau ngực và hạ huyết áp có cường độ thay đổi ;
– nặng :
+ syncope de Stokes-Adam : ngẫu nhiên, à l’emporte-pièce, không có tiền chứng, thời gian ngắn, với mất tri giác hoàn toàn và té ngã khi bệnh nhân đứng dậy ;
+ suy tim nhất là trong trường hợp có bệnh tim
+ suy tuần hoàn não được làm dễ bởi xơ vữa động mạch
Triệu chứng khác, hiếm hơn, có thể được quan sát trong trường hợp tim nhịp chậm, đau ngực.

II. HỎI BỆNH
Càng ngắn gọn càng tốt nhằm tìm kiếm những yếu tố hướng định như tuổi của bệnh nhân, tính chất thâm niên của triệu chứng học và những trường hợp xuất hiện của nó, những yếu tố nguy cơ tim mạch, những tiền sử động mạch vành hay nhịp, những điều trị đang được tiến hành, đặc biệt những thuốc chống loạn nhịp, những thuốc chống đau thắt ngực, những thuốc chống cao huyết áp, những thuốc chống trầm cảm, những thuốc digitalique.

Những nguyên nhân chính của bloc nhĩ-thất hoàn toàn

Cấp tính
– Nhồi máu cơ tim
– Phẫu thuật tim
– Trị liệu : những thuốc chẹn beta giao cảm, những thuốc chẹn kênh canxi, digoxine, những thuốc chống loạn nhịp
– Tăng kali-huyết, tăng canxi-huyết
– Viêm cơ tim (diphtérie, virus coxackie, rickettsiose…)
Mãn tính
– Không rõ nguyên nhân : fibrose hay sclérose (maladie de Lenègre)
– Những vôi hóa van động mạch chủ hay hai lá
– Mổ tim
– Bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh ký sinh trùng (Chagas)
– Bloc nhĩ-thất bẩm sinh
– Bệnh cơ tim thâm nhiễm: amylose, sarcoidose, hémochromatose
– Collagénose (sclérodermie, lupus), spondylarthrite
– Ung thư, di căn, bệnh bạch cầu

Những nguyên nhân của suy nút xoang (défaillance sinusale)

Cấp tính
– Bệnh động mạch vành, phẫu thuật tim
– Do trị liệu : những thuốc chẹn beta giao cảm, những thuốc chẹn kênh canxi, phénothiazines, amiodarone, digoxine, những thuốc loạn nhịp classe I, alpha-méthyldopa, clonidine, lithium…
– Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim
Mãn tính
– Không rõ nguyên nhân
– Bệnh động mạch vành
– Bệnh cơ tim
– Cao huyết áp
– Collagénose : lupus, sclérodermie, PCE
– Bệnh van tim
– Thâm nhiễm: amylose, hémochromatose
– Ung thư
– Những bệnh tim bẩm sinh
– Phẫu thuật tim

Những nguyên nhân chính của tim nhịp chậm xoang

– Tim của vận động viên thể thao (chậm xoang của lực sĩ)
– Hyperréflectivité sino-carotidienne (hội chứng xoang cảnh)
– Ứ mật (cholestase)
– Tăng áp lực nội sọ
– Bệnh phù niêm (myxoedème) và hạ thân nhiệt
– Sốt thương hàn
– Nhồi máu cơ tim dưới
– Các loại thuốc

III. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Thăm dò chủ chốt là điện tâm đồ định rõ cơ chế của tim nhịp chậm (Hình 1)Ta phân tích lần lượt hoạt động nhĩ, sự liên hệ giữa tâm nhĩ và tâm thất
Ta tìm kiếm những sóng P bị phong bế không dẫn xung động về các tâm thất (Hình 2)Ta đo những đoạn PP, PR, RR, QT.
Ta đếm số sóng P và những phức hợp QRS
Ta phân tích hình thái học của những phức hợp QRS và sự tái phân cực tâm thất nhằm tìm kiếm những dấu hiệu suy động mạch vành, một rối loạn chuyển hóa hay một imprégnation médicamenteuse (digitalique, cordarone)
Ta tìm kiếm một tình trạng tăng kích thích (hyperexcitabilité ventriculaire) (ESV) đôi khi được làm dễ bởi tim nhịp chậm.
Ghi chú : một dãi điện tâm đồ dài là cần thiết để phân tích một cách chính xác một dãi tim nhịp chậm
Những dạng vẻ điện tâm đồ được gặp trong một tim nhịp chậm có thể được xếp loại thành :
– Tim nhịp chậm xoang (bradycardie sinusale) : tần số tim dưới 60 /phút, trong trường hợp ngoại lệ dưới 40/phút, nhịp tim đều, dẫn truyền nhĩ-thất bình thường, mỗi phức hợp QRS được đi trước bởi một sóng P.– Rối loạn commande sinusale : bloc xoang-nhĩ (bloc sino-auriculaire), được thể hiện bởi một ngừng xoang (pause cardiaque) mà thời gian bằng một tích số của khoảng P-P (thường gấp đôi hay gấp ba). Một hay nhiều phức hợp PQRST dường như bị ” tẩy ” trên đường điện tầm đồ. Tim nhịp chậm hiếm khi dưới 45/phút ;– Nhịp thoát nút (échappement jonctionnel) : tương ứng với bloc xoang-nhĩ (BSA) hoàn toàn hay một liệt xoang hay nhĩ. Không một sóng P nào được thấy trên nền tim nhịp chậm xoang đều khoảng 40/phút
– Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất : chướng ngại của sự dẫn truyền của sóng nhĩ hoặc ở trong nút Tawara, hoặc ở trong thân của bó His, hoặc đồng thời ở trong hai nhánh của nó. Tim nhịp chậm có thể ở mức độ vừa phải khi rối loạn dẫn truyền thỉnh thoảng chỉ liên quan một séquence. Ngược lại, sự vắng mặt của một trung tâm tự động tiếp sức nằm bên dưới có thể dẫn đến một ngừng tim (dải điện tâm đồ dẹt không có hoạt động điện tổ chức). Những sóng P luôn luôn nhiều hơn những sóng R. Bloc nhĩ-thất kịch phát độ II được thể hiện bởi một chuỗi những sóng P không được kèm theo bởi hoạt động thất. Bloc nhĩ-thất độ III được biểu hiện bởi một nhịp thất đều với phân ly nhĩ-thất, dạng “mạch chậm thường trực” (pouls lent permanent) : nhịp thoát nút (échappement jonctionnel) (những phức hợp hẹp, tần số khoảng 40-50/phút) hay trong thất (những phức hợp thất rộng, tim nhịp chậm rõ rệt, dưới 30/phút).Ghi chú : một điện tâm đồ có thể bình thường sau một đợt tim nhịp chậm kịch phát.
THỰC HÀNH
Thái độ xử trí được tóm tắt ở hình dưới đây ; thái độ điều trị tùy thuộc vào cơ chế và độ dung nạp.