Intensive care medecine số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TĂNG KALI-HUYẾT
(HYPERKALIEMIA)

F.Nicolas
D.Villers
Professeur des Universités
Réanimation médicale

TEST

Ông C…31 tuổi, toxicomane từ 5 năm nay, không có tiền sử nào khác, 48 giờ trước khi nhập viện, trong khi anh ta một mình, anh đã uống 40 viên Tranxène 50 (clorazépate) và một chai Whisky. Người bạn gái của anh vừa khám phá ảnh nằm dài dưới đất, trong căn hộ của anh, rất mơ màng và gọi pompier.
Lúc đến khoa cấp cứu, ông C…mơ màng, nhưng trả lời một cách thích ứng những câu hỏi hay những mệnh lệnh đơn giản. Khám thần kinh bình thường. HA là 130/75 mmHg, tần số tim 115/phút, tần số hô hấp 16/phút. Có những ecchymose, và phù các cơ, đau khi ấn ở hông phải, vai và đùi phải. Phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Bệnh nhân không tiểu, một ống thông tiểu được đặt và cho phép thu được 350 ml nước tiểu đỏ sẫm.
Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, những sóng T nhọn và đối xứng cũng như một sự giãn rộng của QRS 135 ms nhưng không có dạng bloc nhánh phải hay trái
Bilan biologique nhu sau
Na : 145 mmol/l ; K : 6,7 mmol/l ; Cl : 105 mmol/l
Protides : 81 g/l
Créatinine : 580 micromol/l
Urée : 31 mmol/l
pH : 7,35 ; PaO2 : 13 kPa ; PaCO2 : 3,8 kPa ; bicarbonate : 17 mmol/l
Câu hỏi :
1. Cơ chế suy thận cấp tính là gì ? Hãy cho những lý lẽ lâm sàng ? Xét nghiệm sinh học nào cho phép xác nhận điều đó
2. Cơ chế của tăng kali-huyết
3. Những hành động điều trị nào anh thực hiện tức thời ?
4. Anh sợ những biến chứng tức thời nào ? Anh thực hiện sự theo dõi nào ?
Trả lời :
1. Suy thận cấp tính có cơ chế là mất nước vừa phải (déshydrattation modérée) liên kết với một tan cơ vân (rhabdomyolyse)
Về mất nước (déshydratation) những dấu hiệu duy nhất được nhận thấy trong quan sát là tim nhịp nhanh, một pincement nhẹ của différentielle và sự gia tăng của nồng độ protides (cho thấy cô đặc máu), chứng tỏ một mất nước ngoài tế bào ; nó được liên kết với một tăng natri-huyết vừa phải, vậy với một mất nước tế bào (déshydratation extracellaire), cũng vừa phải (cần ghi chú rằng natrémie 145 mmol/l tương ứng với một natrémie 150 mmol/l/kg nước huyết tương, xét vì protidémie 81 g/l).
Chẩn đoán rhabdomyolyse được gợi lên bởi những dữ kiện hỏi bệnh (tư thế kéo dài, dưới đất, của cơ thể, bất động ở bệnh nhân này trong hôn mê ngộ độc), bởi những dữ kiện lâm sàng (phù đau những khối cơ ; nước tiểu đỏ sẫm, phù hợp với một myoglobinurie). Những xét nghiệm sinh học cho phép xác nhận rhabdomyolyse là sự tìm kiếm myoglobinurie, myoglobinémie, và định lượng CPK.
2. Tăng kali-huyết là do suy thận và thương tổn cơ, tạo điều kiện cho sự đi vào trong ngăn ngoài tế bào một lượng potassium quan trọng của những tế bào cơ bị thương tổn.
3. Tiêm tĩnh mạch gluconate de calcium (bởi vì calcium chống lại tác dụng của tăng kali-huyết ở cơ tim), 1g, được lặp lại trong trường hợp tác dụng không đủ trên điện tâm đồ. Nó cho phép giảm nguy cơ tim, trong khi chuẩn bị hémodialyse, được chỉ định cấp cứu. Thật vậy hémodialyse là phương tiện duy nhất làm giảm một cách quan trọng nồng độ kali-huyết và phải được thực hiện càng sớm càng tốt. Sau đó kali-huyết và điện tâm đồ sẽ tiếp tục được đánh giá sát bởi vì tăng kali-huyết có thể tái diễn và lại được điều trị không chậm trễ.
Tiêm truyền 500 ml sérum glucosé 30% với 30 đơn vị insuline trong 1 giờ, có thể được cho tiếp theo sau calcium, trong lúc chờ đợi hémodialyse. Bằng cách làm potassium đi vào trong tế bào, cung cấp glucose + insuline có khuynh hướng làm giảm kali huyết và những hậu quả trên tim của nó.
Sự kiềm hóa bằng tiêm truyền 100 đến 200 ml bicarbonate de sodium 42 phần ngàn, trong vài phút, thường cũng được chủ trương như điều trị chờ đợi hémodialyse, ở đây không thật sự được chỉ định, vì lẽ tính chất vừa phải của nhiễm toan và vì tăng natri huyết.
Cho 45 g Kayexalate bằng đường miệng hay 60 g lavement không có tác dụng tức thời.
4. Biến chứng tức thời đáng sợ nhất của tăng kali-huyết là sự xuất hiện của những rối loạn thất nghiêm trọng và/hoặc những rối loạn dẫn truyền trong thất có thể dẫn đến một đường điện tâm đồ được gọi là “tiền hấp hối” và đi trước ngừng tim. Nguy cơ này càng cao khi đã có những dấu hiệu điện tâm đồ liên quan với tăng kali-huyết : những sóng T nhọn và đối xứng, sự giãn rộng của QRS.
Về nguy cơ này, sự theo dõi chủ yếu hướng về đường điện tâm đồ (theo dõi liên tục) và nồng độ kali-huyết.

Reference : Les bases de la réanimation

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/11/2016)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s