Intensive care medecine số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TỤY TẠNG
(PANCREATITES)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

I/ SINH LÝ BỆNH LÝ.
Tụy tạng chứa một loạt các chất phân giải protéine và lipide (substances protéolytiques et lipolytiques), có thể gây nên những tổn hại đáng kể trong cơ thể. Sự tự tiêu hóa (autodigestion) đuợc ngăn ngừa bởi 3 cơ chế :
– các men được phóng thích dưới dạng bất hoạt (như trypsinogène) ;
– các men được giữ trong những hệ dự trữ trong tế bào ;
– có những chất ức chế các protéase, như alpha-1-antiprotéase hay alpha-2-macroglobuline.
Mặc dầu sinh lý bệnh lý của viêm tụy tạng chưa được xác định rõ, người ta quy kết sự phóng thích của các men trong tế bào tuyến, dẫn đến một sự tiêu hóa của tuyến và của các mô kế cận bởi trypsine và sự phóng thích của các protéase. Viêm tụy tạng trở thành một hiện tượng viêm nghiêm trọng, đặc biệt bao hàm :
– sự hoạt hóa của complément ;
– các cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-1, IL-6 và Il-8..)
– hệ kinine-kallikréine, tham gia vào sự giãn mạch, sự gia tăng tính thấm thấu huyết quản, sự hoạt hóa bạch cầu ;
– chémotrypsine, tham gia vào sự phóng thích của các gốc oxy tự do (radicaux libres d’oxygène) ; (radicaux libres d’oxygène) ;
– elastase, tham gia vào các thương tổn mạch máu ;
– lipase, gây nên hoại tử mỡ ;
– phospholipase A2, làm biến đổi trực tiếp các màng tế bào ;
– các gốc tự do oxygène
– platelet activating factor (PAF).
Mặc dầu phần lớn viêm tụy tạng ở mức độ vừa phải và không bị biến chứng, nhưng khoảng 20% là nghiêm trọng, dẫn đến một bệnh cảnh viêm tụy tạng hoại tử. Một viêm tụy tạng nghiêm trọng có thể gây nên một bệnh cảnh MOF (ARDS, suy thận, biến đổi đông máu, biến đổi trạng thái tâm thần).
Hơn 2/3 các trường hợp là do một bệnh lý của các đường mật hay chứng nghiện rượu. Những nguyên nhân khác thì có nhiều ở bệnh nhân nặng : chấn thương, những tình trạng hậu phẫu bị biến chứng, choáng, sepsis, virus, tuần hoàn ngoài cơ thể, các loại thuốc khác nhau…
Vậy đối với mỗi đợt bộc phát viêm tụy tạng, phải xác nhận :
– một nguyên nhân khả dĩ ;
– đó là một đợt cấp tính duy nhất hay là một bệnh tái diễn ;
– mức độ nghiêm trọng của các thương tổn tụy tạng ;
– mức độ ảnh hưởng lên những cơ quan khác.

II/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ.
Choáng tuần hoàn hiện diện trong những trường hợp nghiêm trọng nhất. Sốt có thể hiện diện, và không nhất thiết có nghĩa là nhiễm trùng. Thăm khám thường cho thấy vùng thượng vị kém lõm hơn. Nhu động ruột có thể giảm hay vắng mặt, và bệnh cảnh lâm sàng có thể là bệnh cảnh của bụng cấp tính (abdomen aigu). Da màu xanh xanh nhất là vùng thắt lưng (dấu hiệu Grey-Turner) hay vùng quanh rốn (dấu hiệu Collen) đôi khi có thể được nhận thấy trong những trường hợp nặng : những dấu hiệu này phản ảnh sự hiện diện của xuất huyết hậu phúc mạc.
1/ CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC.
a/ AMYLASE.
Tuy nhiên cần phải nhớ rằng tăng amylase-huyết có thể ít đặc hiệu : nó có thể tăng cao trong thủng loét tá tràng, nhồi máu mạc treo (infarctus mésentérique), tắc ruột, v…Ta cũng cần nhớ rằng tiêm truyền HES có thể làm gia tăng amylase mà không có viêm tụy tạng. Ngoài ra, suy thận có thể góp phần vào tăng amylase-huyết. Ngược lại, những nồng độ amylase đôi khi có thể bình thường trong một viêm tụy tạng rất nặng.
b/ LIPASE.
Lipase đặc hiệu hơn, tuy nhiên, suy thận cũng có thể góp phần vào sự tăng cao của nồng độ lipase.
c/ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC.
Một tăng bạch cầu và một thiếu máu thường hiện diện, nhưng dĩ nhiên không có tính đặc hiệu.
d/ TĂNG GLUCOSE-HUYẾT.
Tăng glucose-huyết thường hiện diện (không những liên kết với sự phóng thích insuline, mà còn với sự phóng thích gia tăng của glucagon, glucocorticoides và catécholamines) và có thể cần cho insuline.
e/ CÁC PROTEINE CỦA GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH.
CRP có một giá trị tiên lượng chắc chắn.
f/ CALCIUM IONISE.
Giảm canxi-huyết thường xảy ra và phải được điều chỉnh trong trường hợp choáng tuần hoàn
2/ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ
Các xét nghiệm phụ là :
– Chụp phim bụng không sửa soạn : có thể hữu ích, nếu không có thể loại trừ những chẩn đoán khác (thủng cơ quan) ; chụp phim bụng có thể cho thấy các hóa thạch tụy tạng hay những dấu hiệu không đặc hiệu, như quai lính canh (anse sentinelle) ;
– Siêu âm : nói chung ít góp phần lúc thăm khám tụy tạng, chỉ được thấy trong dưới ½ các trường hợp, nhất là nếu như iléus gây nên sự giãn của các quai ruột. Khám siêu âm chủ yếu hữu ích để phát hiện một bệnh lý đường mật hay để đánh giá sự tiến triển của các nặng giả tụy (pseudo-kystes).
– CT Scan bụng : đó là xét nghiệm được lựa chọn để :
– xác lập sự hiện diện của viêm tụy tạng (và để loại trừ những chẩn đoán khác như một nhồi máu mạc treo hay một thủng loét) ;
– xác lập mức độ của các thương tổn ; phù tụy tạng không lan rộng ra ngoài dĩ nhiên có độ nghiêm trọng ít hơn và tiên lượng tốt hơn viêm tụy tạng hoại tử (pancréatite nécrosante) ;
– phát hiện những biến chứng tại chỗ và dĩ nhiên hướng dẫn động tác hút và dẫn lưu hoại tử hay các tụ dịch. Thăm khám phải được lập lại để theo dõi tiến triển của viêm tụy tạng. Mức độ nghiêm trọng được đánh giá bởi độ lớn ra của tụy tạng, sự hiện diện của viêm và sự hiện diện của các tụ dịch, cũng như vị trí của chúng. Sự xếp loại Balthazar thường được sử dụng. Tiêm chất cản quang với giai đoạn động mạch sớm (phase artérielle précoce) là cần thiết để phân biệt những thương tổn mô kẽ (lésions interstitielles) với những thương tổn hoại tử và đánh giá mức độ nghiêm trọng. Các thương tổn mô kẽ có một vi tuần hoàn nguyên vẹn và một sự gia tăng toàn bộ bắt giữ chất cản quang, trong khi những thương tổn hoại tử gây nên một sự gián đoạn vi tuần hoàn mà không bắt giữ chất cản quang.
– IRM : ưu thế của IRM đối với CT-scan chưa được xác lập rõ ràng, vì thế trắc nghiệm này, khó thực hiện hơn ở những bệnh nhân nặng, ngày nay không được khuyến nghị. Tuy nhiên IRM có thể cho những xác nhận quan trọng về các hình thái học ống tụy (vỡ ống Wirsung, rò trong).

III/ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG.
Mức độ nghiêm trọng của viêm tụy tạng có thể được đánh giá nhờ những tiêu chuẩn của Ranson, mặc dầu ít được sử dụng hiện nay. Các điểm số về mức độ nghiêm trọng không đặc hiệu (APACHE, SAPS) hay mức độ loạn năng của các cơ quan (score SOFA) cũng định lượng tốt mức độ nghiêm trọng của viêm tụy tạng.

IV/ ĐIỀU TRỊ
Sự hồi sức ban đầu của viêm tụy tạng dựa trên quy tắc VIP. Phải nhấn mạnh rằng đôi khi có thể cần những lượng dịch truyền rất quan trọng, trong chừng mực dịch bị mất rất là quan trọng. Sự phóng thích quan trọng của các chất trung gian cũng có thể gây nên một sự rối loạn thuộc loại phân bố.
1/ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG.
Trong quá khứ việc đặt nghỉ ngơi ống tiêu hóa được thực hiện một cách hệ thống, nhưng không có một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh được ưu điểm của chiến lược này. Sự ngừng cho ăn bằng đường ruột được dành cho những trường hợp nặng nhất. Sự hút dạ dày hữu ích trong trường hợp mửa quan trọng, nhưng nhất thiết không được áp dụng một cách thường quy, bởi vì người ta đã không chứng tỏ được rằng sự hút dạ dày cải thiện tiên lượng.
Sự cho ăn bằng đường ruột có thể được tiếp tục bằng đường hỗng tràng (voie jéjunale). Mặc dầu lợi ích không được chứng minh một cách khẳng định, nhưng chiến lược này ít nhất cũng có hiệu quả, mà không có hại.
Trong trường hợp đặt ống tiêu hóa nghỉ ngơi, sự cho ăn bằng đường tĩnh mạch (alimentation parentérale) có thể được đòi hỏi. Sự cung cấp mỡ không bị chống chỉ định, ngoại trừ trường hợp tăng trigylerid-huyết quan trọng (> 500mg/dL).
2/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH.
Một kháng sinh liệu pháp phòng ngừa có kháng khuẩn phổ rộng đã được đề nghị trong những trường hợp nặng, bởi vì sự chuyển vị vi khuẩn (translocation bactérienne) từ ông tiếu hóa có thể đóng một vai trò trong các nhiễm trùng thứ phát. Thái độ điều trị này rất bị tranh cãi. Dĩ nhiên, một điều trị kháng sinh được chỉ định trong trường hợp hoại tử bị nhiễm trùng.
3/ DẪN LƯU HAY NHỮNG THỦ THUẬT XÂM NHẬP KHÁC.
Một ERCP với papillotomie phải được thực hiện trong trường hợp tắc đường mật do sỏi với sự hiện diện của viêm đường mật (angiocholite). Thủ thuật có thể làm được mà không gây biến chứng lớn và phải được thực hiện cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện).
Phẫu thuật cắt bỏ túi mật (có thể bằng nội soi ổ bụng) có thể cần thiết trong trường hợp sỏi mật, nhưng lúc lý tưởng thường khó xác định.
Giải phẫu có một vai trò giới hạn trong các viêm tụy tạng hoại tử (pancréatite nécrosante) nhưng không có một vai trò nào trong viêm tụy tạng phù nề (pancréatite oedémateuse). Ngoại khoa sớm “ làm sạch ” (chirurgie précoce de nettoyage) có những hậu quả bất thuận lợi và phải tránh với bất cứ giá nào. Điều chủ yếu là phải dẫn lưu các tụ dịch bị nhiễm khuẩn (hoại tử nhiễm trùng hay áp xe) không chờ đợi, nếu có thể bằng đường qua da (par voie transcutanée) hay tùy trường hợp bằng giải phẫu.
Chẩn đoán nhiễm trùng thường khó bởi vì các bệnh nhân nói chung có một bệnh cảnh lâm sàng tương hợp với một sepsis.
Nhiễm trùng có thể được phát hiện bởi :
– sự hiện diện của các vi khuẩn lúc hít dịch bằng kim mảnh, dưới sự kiểm tra của CT Scan.
– sự tăng cao kéo dài của nồng độ CRP hay procalcitonine ;
– một vi khuẩn-huyết (bactériémie) :
– dạng vẻ lúc làm CT scan (sự hiện diện của khí..)
Các nang giả (pseudokyste) không được dẫn lưu, ngoại trừ nếu chúng trở nên gây triệu chứng (nhiễm trùng hay đau kéo dài).
4/ THUỐC GIẢM ĐAU
Morphinique có thể gây co thắt cơ vòng Oddi, nhưng không vì thế mà bị chống chỉ định.
Điều trị thuốc mà sự hữu ích không được chứng tỏ gồm có :
– inhibiteurs de protéase (nafamostat, mésylate de gabexate) ;
– atropine : làm giảm áp suất của cơ vòng Oddi, làm giảm sự tiết dạ dày và do đó kích thích dạ dày qua trung gian của sécrétine ;
– glucagon : đó là một chất ức chế của tụy tạng ngoại tiết ;
– somatostatine hay octréotide (Sandostatine) để ức chế sự tiết ngoại tại : không có bằng cớ vững chắc, vì lẽ sự tiết của tụy tạng bị giảm.
– rửa phúc mạc căn cứ trên nguyên tắc là xoang phúc mạc là một nơi chứa các men tụy tạng. Cũng như đối với dẫn lưu ống bạch huyết ngực, được chủ trương trong cùng mục đích ;
– các chất chống oxy hóa (oxydant) như N-acétylcystéine ;
– các chất đối kháng của PAF (phlatelet activating factor), như lexipafant
Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày-ruột số 10, 14, 16, 28, 32, 51

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/7/2011)
(Review 13/10/2016)

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s