Thời sự y học số 409 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ RUỘT THỪA VIÊM : CHẨN ĐOÁN KHÓ LÀM PHỨC TẠP TẤT CẢ

– 60.000 phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa được thực hiện mỗi năm ở Pháp.
– Ở Thụy Điển, vài kíp cho một cách hệ thống các kháng sinh và chỉ mổ nếu điều trị thuốc thất bại.

Ruột thừa viêm thường gặp, ít nghiêm trọng, nhưng thường phải được điều trị cấp cứu.CHIRURGIE. ” Mặc dầu thường gặp và dễ điều trị trong đại đa số các trường hợp, nhưng ruột thừa viêm không phải luôn luôn dễ chẩn đoán”, GS François Varlet, trưởng khoa ngoại nhi đồng của CHU de Saint-Etienne, đã nhắc lại như vậy. Với một lựa chọn cornélien : mổ quá thường xuyên hay quá muộn ! Tuy nhiên siêu âm và scanner đã cho phép nước Pháp, vô địch bất hạnh của châu Âu về cắt bỏ ruột thừa với 300.000 can thiệp mỗi năm trong những năm 1990, chỉ thực hiện 60.000 cắt bỏ ruột thừa năm 2014. ” Từ lâu ta đã thực hiện những cắt bỏ ruột thừa phòng ngừa, thí dụ, nếu chẩn đoán không rõ ràng, mặc dầu ruột thừa tỏ ra lành mạnh trong khi mổ “, GS Varlet đã nhấn mạnh như vậy.
Nhưng sự khác nhau quan trọng về khu vực vẫn tồn tại, chủ yếu liên quan đến những thói quen của các phẫu thuật viên và chất lượng của những kết quả chụp hình ảnh : vài vùng thực hiện cắt bỏ ruột thừa đến hai lần nhiều hơn Ile-de-France, ở đây ít thường cắt bỏ ruột thừa nhất. Một công trình nghiên cứu quốc gia đang được tiến hành, theo yêu cầu của Hiệp hội ngoại khoa Pháp, để thiết lập một cartographie về ruột thừa cấp tính ở Pháp năm 2015.
Ruột thừa viêm có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, mặc dầu nó hiếm xảy ra trước 3 tuổi. Ruột thừa viêm thường xảy ra hơn ở những người trẻ từ 10 đến 20 tuổi, với một cao điểm quanh 15 tuổi và hơi nổi trội ở nam giới. Không có một yếu tố nguy cơ đặc biệt nào đã được nhận diện, mặc dầu vài gia đình có vẻ bị bệnh hơn.Cũng như đối với nhiều bệnh lý tiêu hóa, những triệu chứng của ruột thừa viêm không đặc thù lắm. Ruột thừa là một túi cung rỗng, dài dưới 12 cm, nằm ở manh tràng (caecum) ở đầu ruột già, ở phía dưới và bên phải của bụng trong đa số các trường hợp. Khi lỗ mở của ruột thừa vào ruột bị tắc, các mầm bệnh mà nó chứa tăng sinh : ruột thừa bị căng ra, co thắt. Vậy đau ở hố chậu phải được tìm thấy trong 50% đến 60% các trường hợp ruột thừa viêm nhưng không đủ để xác nhận chẩn đoán. Những bệnh lý khác có thể gây những triệu chưng tương tự, nhất là nếu ruột thừa không nằm ở hố chậu phải : viêm túi mật, những bệnh lý khác nhau của đại tràng, các bệnh phụ khoa ở phụ nữ…
Khám lâm sàng là rất quan trọng : thầy thuốc ấn chẩn bụng nhằm tìm những vùng đau và một đề kháng của thành bụng, căng ra khi sờ. Ở người trưởng thành, có thể người thầy thuốc phải thăm khám trực tràng. Sự hiện diện của một sốt nhẹ được thêm vào những dấu hiệu này. Nếu nghi một ruột thừa viêm, thầy thuốc hay phẫu thuật viên sẽ nhờ đến siêu âm, trong vài trường hợp, cho phép thấy ruột thừa, sự viêm nhiễm của nó và đôi khi nguyên nhân của tắc nghẽn.” Nếu siêu âm phát hiện một coprolithe, can thiệp sẽ được thực hiện không chờ đợi”, GS Varlet đã nhấn mạnh như vậy. Một xét nghiệm máu, nhằm tìm kiếm những dấu hiệu nhiễm trùng và viêm, mang lại thêm một chỉ dấu, nhưng vẫn không đặc hiệu. Nếu siêu âm không cho kết quả, một scanner thường được thực hiện để xác định chẩn đoán ở người trưởng thành.Ở trẻ em, những công trình nghiên cứu chỉ rằng một siêu âm thứ hai được thực hiện 24 đến 48 giờ sau siêu âm đầu cho câu trả lời chẩn đoán tốt hơn. ” Vì chụp cắt lớp vi tính là một thăm dò phát xạ, nhất là nếu được lập lại, vậy nó không nên sử dụng ở trẻ em”, GS Varlet đã nhắc lại như vậy.
Ngoài ra, những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng một sự nhờ đến quá thường xuyên những chụp cắt lớp vi tính lặp lại ở người trưởng thành, thường là chụp hai lần đứng trước một ruột thừa viêm, với một nguy cơ gia tăng bị vài ung thư. Những thăm dò này hôm nay cho phép phát hiện một cách không khó khăn đến 90% những trường hợp ruột thừa viêm. Đối với những trường hợp khác, người thầy thuốc ngoại khoa sẽ phải tiếp tục những thăm dò để nhận diện những nguyên nhân khả dĩ khác đối với những triệu chứng được cảm nhận hay quyết định mổ nếu giải pháp ngoại khoa dường như cần thiết dầu vấn để được nhận diện là gì.
Chỉ có IRM mới cho phép thấy một cách chính xác ruột thừa để xác nhận chẩn đoán, nhưng máy không có sẵn để sử dụng cấp cứu. Thật vậy phải có thể can thiệp một cách nhanh chóng để tránh ruột thừa viêm cấp tính tiến triển thành viêm phúc mạc, khi nhiễm trùng của ruột thừa lan rộng trong xoang phúc mạc, trầm trọng hơn nhiều. Ruột thừa viêm càng được phát hiện sớm thì càng dễ điều trị nó: vài chuyên gia ngay cả xét sử dụng duy nhất những kháng sinh khi không có một dấu hiệu hoại tử nào có thể được phát hiện.
Hiện tại, điều trị quy chiếu vẫn là cắt bỏ ruột thừa để ngăn ngừa sự khuếch tán của nhiễm trùng. Điều trị là vĩnh viễn, không có hậu quả đối với bệnh nhân.
(LE FIGARO 2/5/2016)

2/ CHỈ NHỮNG KHÁNG SINH DÙNG TRƯỚC MỘT CƠN RUỘT THỪA VIÊM CẤP TÍNH ?
” Những kháng sinh đã được sử dụng khi ruột thừa viêm bị biến chứng, đặc biệt khi nhiễm trùng thoát khỏi ruột thừa và gây một plastron (sự cứng lại của một phần thành bụng)”, GS Philippe Wind, trưởng khoa ngoại tổng quát của bệnh viện Avicenne (Bobigny) đã chỉ rõ như vậy. Mọi can thiệp trên ống tiêu hóa khi đó tạo một nguy cơ quan trọng liên quan đặc biệt đến viêm. Một antibiothérapie de choc, sử dụng nhiều loại thuốc, được áp dụng để giảm nhiễm trùng trước khi xét đến mọi phẫu thuật. Trong vài trường hợp, điều trị kháng sinh là đủ và cắt bỏ ruột thừa, được dự kiến trong trường hợp này nhiều tuần sau cơn ban đầu, có thể tránh được. Vài chuyên gia không do dự, để làm chậm một cuộc mổ khi phòng mổ đang bận hay weekend đến gần, kê đơn những kháng sinh để “làm lạnh” ruột thừa viêm.
Tuy nhiên cho đến nay không có một công trình nghiên cứu nào đã cho phép chứng tỏ một ưu điểm rõ rệt đối với kháng sinh liệu pháp đơn độc đứng trước một ruột thừa viêm cấp tính ngoài những trường hợp đặc biệt này. Một công trình nghiên cứu của Pháp, được tiến hành bởi GS Corinne Vons, chuyên gia về ngoại tiêu hóa ở bệnh viện Jean-Verdier de Bondy, đã phát động trở lại cuộc tranh luận vào năm 2011. ” Nếu công trình nghiên cứu cho những kết quả tốt đối với những ruột thừa viêm không biến chứng, mức độ nghiêm trọng đã bị đánh giá thấp trong 15 đến 20% những bệnh nhân và họ phải chờ đợi lâu hơn để được mổ”, GS Wind đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra, những công trình cho thấy rằng giữa 30 và 50% những bệnh nhân mà điều trị hiệu quả bị tái phát trở lại trong năm sau và phải chịu mổ cắt bỏ ruột thừa.
NGUY CƠ HOẠI TỬ
” Hôm nay dường như rõ ràng rằng kháng sinh liệu pháp rất có hiệu quả trong những trường hợp không có hoại tử hay nguy cơ hoại tử “, GS Corinne Vons đã giải thích như vậy. ” Vậy phải hiệu chính những công cụ chụp hình ảnh hay những định lượng máu, cho phép nhận diện sự hiện diện, ngay cả sớm, của một hoại tử trên ruột thừa.” Như thế bà loại bỏ nhưng em bé quá nhỏ hay những người già, ở những đối tượng này ruột thừa viêm thường bị hoại tử hơn nhưng, quanh cao điểm 15 tuổi, 2/3 bệnh nhân có những thể không biến chứng có thể được điều trị nội khoa. ” Ở Thụy Điển, vài kíp ngoại khoa cho một cách hệ thống các kháng sinh và chỉ mổ nếu điều trị thất bại “, GS Corinne Vons đã chỉ rõ như vậy.
Mặc dầu ngoại khoa vẫn còn ưu thế, những kết quả như vậy đã khiến giới hữu trách quan tâm đến vấn đề. Tuy nhiên phải trả lời vài câu hỏi : kháng sinh nào hay phối hợp kháng sinh nào để làm giảm nguy cơ thoát và phát triển đề kháng, luôn luôn đáng lo ngại đối với những bệnh lý khác mà kháng sinh là câu trả lời duy nhất.
(LE FIGARO 2/5/2016)

3/ MỘT ĐƯỜNG XẺ NHỎ HAY BA LỖ TÍ XÍU.
Cắt bỏ ruột thừa vẫn là một can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Cắt bỏ ruột thừa cũng là một trong những trụ cột của đào tạo các phẫu thuật viên, một trong những can thiệp đầu tiên mà họ thực hiện bởi vì cắt bỏ ruột thừa là một trong những phẫu thuật đơn giản nhất khi chẩn đoán rõ ràng. Kỹ thuật cổ điển, được hiệu chính cuối thế kỷ XIX, là thực hiện một đường xẻ ở điểm Mc Burney, gần với ruột thừa trong đa số các trường hợp. Sau đó ruột thừa được nắm lấy, cắt và lấy ra qua cùng đường xẻ. ” Những công trình nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp này, đơn giản, nhanh chóng và ít tốn kém, vẫn là phương pháp tốt nhất và an toàn nhất đối với mọi người còn trẻ và thanh mảnh”, GS Philippe Wind, trưởng khoa ngoại tổng quát của bệnh viện Avicenne (Bobigny) đã nhắc lại như vậy.
Kỹ thuật này, mặc dầu vẫn là một quy chiếu, những từ nay rất thường được thay thế bởi một phương pháp nội soi ổ bụng : thầy thuốc ngoại khoa thực hiện nhiều đường xẻ nhỏ qua đó ông ta đưa vào đồng thời những dù cụ của mình và một caméra cho phép nhìn xoang bụng. ” Những thầy thuốc ngoại khoa mới đánh giá sự thoải mái của phương pháp này, cho phép họ tìm thấy ruột thừa ngay cả khi ruột thừa không ở vị trí được mong chờ, mà không phải mở rộng đường xẻ nguyên thủy”, GS Wind đã chỉ rõ như vậy. Ngoài ra, soi ở bụng cho phép thăm dò xoang bụng khi, như điều đó đôi khi xảy ra, ruột thua không phải là nguyên nhân ở giai đoạn này. Soi ổ bụng có một nguy cơ hơi cao hơn gây những biến chứng. Ngoài ra thời gian thủ thuật lâu hơn và phí tốn hơn. Tuy nhiên, soi ổ bụng tỏ ra tốt hơn đối với những bệnh nhân béo phì hay đối với những phụ nữ mà những triệu chứng tỏ ra do một rối loạn phụ khoa.
Nguy cơ chính, đối với hai can thiệp, là thầy thuốc ngoại khoa “thả” đầu trên của ruột thừa trước khi đã khâu nó. Khi đó phân có thể thoát ra và gây một nhiễm trùng trong phúc mạc. Ngoài ra, một áp xe đôi khi được tạo thành chung quanh vùng được khâu lại : khi đó sẽ phải can thiệp lần nữa để dẫn lưu nó.
(LE FIGARO 2/5/2016)

4/ U XƠ TỬ CUNG : NHỮNG ƯU ĐIỂM NÀO ĐỐI VỚI EMBOLISATION ?

Professeur Marc Sapoval
Université Paris Descartes
Hôpital européen Georges-Pompidou
Service de radiologie interventionnelle vasculaire et oncologique

U xơ tử cung là một bệnh rất thương gặp (30% những phụ nữ trên 35 tuổi) của phụ nữ ở tuổi sinh sản và có thể gây những triệu chứng khác nhau, như kinh nguyệt dồi dào và kéo dài, kinh nguyệt đau, đau vùng chậu (douleurs pelviennes), đau khi giao hợp, nặng vùng chậu (pesanteur pelvienne) và đôi khi vô sinh.Bilan lâm sàng, được bổ sung bởi chụp hình ảnh, cho phép đặt liên hệ giữa những triệu chứng và căn bệnh và thường nhất sẽ được tiếp theo bởi sự thực hiện một điều trị nội khoa. Có thể có nhiều phương pháp, đi từ điều trị triệu chứng những xuất huyết đến điều trị hormone. Đặc biệt từ ít lâu này ta có những chất đặc hiệu, như chất điều biến tổng hợp chọn lọc (modulateur synthétique sélectif) của những cơ quan cảm thụ progestérone.
Điều trị nội khoa, khi không hiệu quả hay kém được dung nạp trong thời gian ngắn hay trung hạn, sẽ được xét hướng về một điều trị ngoại khoa. Lựa chọn chuẩn, triệt để nhất, được gọi là cắt bỏ tử cung (hystérectomie) và nhằm lấy đi toàn bộ tử cung đồng thời để lại những buồng trứng tùy theo tuổi của bệnh nhân. Kỹ thuật này có hiệu quả trên những triệu chứng nhưng gây nên một số những biến chứng nào đó và morbidité tức thời và trong thời gian trung hạn. Ngoài ra dĩ nhiên sự cắt bỏ tử cung gián đoạn mọi khả năng sinh đẻ về sau.
Myomectomie, phẫu thuật nhằm lấy đi những u xơ, là một phương pháp thay thế ít hung hãn hơn, có thể sử dụng khi các u xơ không quá nhiều. Có thể có những kỹ thuật khác nhau để thực hiện nó, vài kỹ thuật không cần mở bụng hay bằng cách qua những đường tự nhiên.
Từ nhiều năm nay, kỹ thuật embolisation đã được hiệu chính bởi những kíp gồm những nhà quang tuyến can thiệp (radiologue interventionnel) Pháp, cộng tác với các thầy thuốc phụ khoa (première năm 1990) và được phổ biến trên thế giới. Embolisation là thủ thuật trong đó những bille calibrée được tiêm vào trong những động mạch của tử cung dưới gây tê tại chỗ.Tóm tắt, ta tiếp cận động mạch tử cung bằng cách thực hiện một đường chọc 2 mm ở nếp bẹn sau khi gây tê tại chỗ ở da. Sau đó, thầy thuốc X quang can thiệp làm di động, dưới sự kiểm soát của scopie, đến tận trong động mạch tử cung và đưa vào đó một ống bằng plastique (cathéter) đường kính 1 mm, xuyên qua đó những bille calibrée được tiêm nhẹ cho đến khi làm chậm luồng máu trong động mạch tử cung. Những viên bi này sẽ đến nằm một cách chọn lọc trong tất cả những u xơ, dầu số lượng u xơ là bao nhiêu, mà không làm hỏng tử cung.
Đó là một can thiệp được dung nạp rất tốt, cho những kết quả lâm sàng tuyệt vời trong thời gian dài hạn và cho phép bảo tồn tử cung.Trước quyết định nhiều chuyên khoa, bệnh nhân được khám bởi thầy thuốc X quang can thiệp sẽ thực hiện embolisation.
Vị trí của kỹ thuật embolisation so với phẫu thuật đã hoàn toàn được xác nhận về mặt khoa học : kỹ thuật này là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ tử cung ở những bệnh nhân không muốn có thai. Embolisation cũng ít tốn kém hơn nhiều chủ yếu là vì nó cho phép bệnh nhân tái tục những hoạt động nghề nghiệp và cá nhân sau một tuần, so với hơn 6 tuần sau một cắt bỏ tử cung.
Thật vậy Collège des gynécologues (CNGOF) đã phát biểu trong những khuyến nghị năm 2011, trong đó ta có thể đọc rằng ” vậy có thể kết luận rằng embolisation những động mạch tử cung vì là một điều trị hiệu quả và tỷ lệ bệnh thấp, nên kỹ thuật này là một lựa chọn điều trị đối với những myome (fibrome) triệu chứng ở phụ nữ không muốn có thai (grade A)”. Ngoài ra, “các bệnh nhân phải được đả thông rằng embolisation những động mạch tử cung là một giải pháp thay thế cho cắt bỏ tử cung để điều trị myome (fibrome) bằng mổ bụng để điều trị những myome triệu chứng khi bệnh nhân không muốn có cơn (grade A)”.
Mặc dầu những khuyến nghị này, hôm nay ta ước tính rằng mỗi năm ở Pháp được thực hiện 50.000 phẫu thuật cắt bỏ tử cung, trong khi embolisation chỉ được thực hiện ở khoảng 2000 bệnh nhân mỗi năm. Vậy có một sự chậm trễ quan trọng trong việc đả thông các bệnh nhân phải được điều chỉnh một cách tích cực.
Kết luận, kỹ thuật embolisation là một kỹ thuật phải được để nghị ở những bệnh nhân bị fibrome triệu chứng và đó là nghĩa vụ của các thầy thuốc phụ khoa và những thầy thuốc đa khoa đả thông những bệnh nhân mang u xơ tử cung triệu chứng rằng embolisation hiện hữu và bệnh nhân có thể lấy ý kiến ở một kíp nhiều chuyên khoa bao gồm một thầy thuốc chuyên khoa can thiệp
(LE FIGARO 4/1/2016)

5/ BỆNH ALZHEIMER SỚM : HY VỌNG ĐIỀU TRỊ
Một kíp của đại học Zurich (GS Roger Nitsch) công bố trong tạp chí uy tín “Nature” những kết quả của một công trình nghiên cứu được thực hiện ở 165 bệnh nhân bị bệnh Alzheimer ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân này đã được chia thành hai nhóm : một nhóm đã nhận một placebo bằng đường tĩnh mạch một lần mỗi tháng trong 1 năm, nhóm kia nhận aducanumab, một kháng thể gắn một cách đặc hiệu trên những mảng amyloide, những mảng này đóng một vai trò thiết yếu trong sự thoái hóa của các neurone. Những mảng amyloide này là do sự ứ đọng và tích tụ trong não của một protéine độc được gọi là beta-amyloide. Kháng thể kích thích những tế bào miễn dịch não ; những tế bào này khi đó phá hủy protéine. Sau công trình nghiên cứu, các kết quả đã cho thấy ở những người được điều trị có một sự giảm các mảng cùng với sự ổn định của những rối loạn nhận thức (trouble cognitif). Sự dung nạp của thuốc là tốt. Những thử nghiệm trong 300 trung tâm trên thế giới đang được tiến hành
(PARIS MATCH 15/9-21/9/2016)

6/ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG : LÀM SAO CẢI THIỆN THÊM SỰ ĐIỀU TRỊ ?

Professeur Emile Darai
Vice-président du Collège national
des gynécologues et obstétriciens
Chef de service gynécologie
obstétrique et médecine de la reproduction.
Hopital Tenon

Vào thời đại médiatisation những bệnh lý phụ khoa hiền tính, có vẻ cần thiết ủng hộ những cố gắng thông tin cho các bệnh nhân và những người điều trị để cải thiện sự điều trị của ung thư buồng trứng.
Vào năm 2012, Viện theo dõi y tế (InVS : Institut de veille sanitaire) đã ước tính số những trường hợp ung thư buồng trứng mới mỗi năm là 4615, với 3140 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh của ung thư buồng trứng giảm, có lẽ do tác dụng bảo vệ của ngừa thai kích thích tố (contraception hormonale). Cũng vậy, một sự giảm trung bình hàng năm 3,3% của tỷ lệ tử vong giữa 2005 và 2012 đã được quan sát. Mặc dầu những yếu tố thuận lợi này, ung thư buồng trứng vẫn giữ một tiên lượng dè dặt với một tỷ lệ sống còn 40% lúc 5 năm và 32% lúc 10 năm.Ngoại trừ những phụ nữ có nguy cơ do một biến dị gène độc hại (BRCA 1-2) hay có tiền sử gia đình với nhiều trường hợp ung thư vú và buồng trứng, đối với những phụ nữ này có một chiến lược phát hiện và chirurgie de réduction du risque, nhưng trong toàn dân không có khả năng phát hiện hiệu quả ung thư buồng trứng. Tuy nhiên, những ung thư buồng trứng xảy ra ở những phụ nữ có nguy cơ chỉ chiếm 10% những trường hợp, 90% còn lại là những trường hợp xảy ra ở những phụ nữ không có yếu tố nguy cơ được nhận diện (được gọi là sporadique). Ngoài ra, sự vắng mặt của những triệu chứng đặc hiệu giải thích rằng chẩn đoán được thực hiện muộn trước những khối u buồng trứng to lớn hay một sự khuếch tán của bệnh trong bụng (carcinose péritonéale)
Phải biết rằng quan niệm ung thư buồng trứng không thể chữa lành là lỗi thời. Những thế thì tại sao ta có những tỷ lệ sống còn thấp như vậy ? Mặc dầu sự công bố những khuyến nghị bởi INCa (Viện ung thư quốc gia) và những kế hoạch ung thư, chúng tôi chứng thực rằng điều trị ung thư buồng trứng được thực hiện trong rất nhiều cơ sở y tế mà ở đó điều trị không luôn luôn tối ưu. Thật vậy, một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm ở Pháp đã chứng mình rằng, ngay cả đối với những thể tiến triển của bệnh, tỷ lệ sống còn lúc 5 năm vượt quá 75%.
NHỮNG ĐƠN VỊ CHUYÊN KHOA.
Những kết quả này trước hết là đó cố gắng ngoại khoa ban đầu hay sau hóa trị để có được một sự cắt bỏ hoàn toàn toàn thể bệnh trong bụng, kết quả của một expertise của những trung tâm trong đó những thầy thuốc ngoại khoa được đào tạo và thực hiện thường xuyên phẫu thuật này (tiêu chuẩn chất lượng của INCA). Ngưỡng 20 thầy thuốc ngoại khoa hàng năm mỗi trung tâm, được chấp nhận như là tiêu chuẩn kinh nghiệm liên kết với một kết quả tốt hơn, chỉ đạt được bởi 39 cơ sở trên 114 (34%) vào năm 2014. Những công trình nghiên cứu quy mô lớn cho thấy rằng những ngưỡng 20 trường hợp ung thư giai đoạn tiến triển (giai đoạn 3 và 4) mỗi năm và mỗi trung tâm và 10 trường hợp mỗi năm và mỗ thầy thuốc ngoại khoa được liên kết với một sự giảm tỷ lệ tử vong chu mổ và một sự cải thiện tỷ lệ sinh tồn. Vào năm 2010, căn cứ trên 45.929 bệnh nhân của cơ sở những dữ kiện quốc gia Hoa Kỳ, người ta đã chứng minh rằng một so luong 21 bệnh nhân hay hơn được liên kết với một sự cải thiện đáng kể của tỷ lệ sinh tồn. Trong một nhóm hơn 10.000 bệnh nhân, sự kết hợp của số lượng bệnh nhân mỗi trung tâm và số lượng mỗi thầy thuốc ngoại khoa cải thiện một cách đáng kể tỷ lệ sinh tồn so với sự kết hợp của một số lượng bệnh nhân thấp mỗi trung tâm và một số lượng thấp mỗi người phẫu thuật. Trong một công trình nghiên cứu khác trên 96.802 bệnh nhân của National Cancer Data Base américaine, 56% những bệnh nhân nhận những điều trị không phù hợp những quy định, với sự điều trị trong một trung tâm có số lượng bệnh nhân thấp.
Ở Đan Mạch và Na Uy, một chính sách tích cực tập trung ngoại khoa của điều trị những ung thư buồng trứng đã được thực hiện.
Sinh bệnh lý của ung thư buồng trứng được biết rõ hơn, nhấn mạnh sự can dự của những bất thường tế bào ở phần cuối của vòi trứng tiếp xúc với buồng trứng. Người ta đề nghị cắt bỏ các vòi và buồng trứng, mà tuổi thực hiện thay đổi tùy theo loại biến dị. Mới đây hơn, người ta đề nghị, khi một cắt bỏ tử cung là cần thiết đối với những thương tổn hiền tính, thực hiện một cắt bỏ vòi trứng nhưng để lại những buồng trứng để tránh những tác dụng phụ trên bình diện tim, xương, da và trên chất lượng sinh dục do castration.
(LE FIGARO 20/6/2016)

7/ TA CÓ THỂ SỐNG VỚI MỘT BỆNH THẬN KHÔNG CẦN PHẢI DIALYSE ?

Renato Monteiro
Unité 1149 “centre de recherche sur l’inflammation”
Inserm/Université Paris-Diderot
Service d’immunologie de l’hopital Bichat.

Thận cần thiết để loại bỏ những chất cặn bã được sản xuất bởi cơ thể và để duy trì sự cân bằng nội môi trường. Ở Pháp gần ba triệu người có một bệnh thận mãn tính. Vào năm 2013, gần 43.000 người được điều trị bằng dialyse và 34.000 sống với một ghép thận. Một thách thức quan trọng của néphrologie là nhận diện và điều trị tốt hơn những bệnh nhân có nguy cơ nhất phải nhờ đến những điều trị thay thế này. Rộng hơn, sự nghiên cứu là cần thiết để hiểu tốt hơn và điều trị những bệnh thận. Từ những công trình tiền phong của những GS Hamburger và Richet, nước Pháp là một trong những nước dẫn đầu thế giới về nghiên cứu trong lãnh vực thận học (néphrologie). Những kíp Pháp sẽ nổi bậc hơn người bởi những công trình cơ bản của họ cũng như bởi sự thực hiện những thử nghiệm lâm sàng.Để sống không thẩm tách (dialyse), điều quan trọng là phát hiện tốt hơn bệnh đái đường và cao huyết áp, bởi vì cứ hai người được thẩm tách thì có một bị điều đó. Cũng cần phát hiện những bệnh thận khác, đặc biệt là viêm. Chẩn đoán ở một giai đoạn sớm sẽ cho phép thực hiện một điều trị để làm chậm hay làm ngừng lại tiến triển của chúng. Những thuốc ức chế hệ rénine-angiotensine từ hơn hai thập niên qua đã là trụ cột của phương pháp “néphro-protectrice” này.
Từ đó, những loại thuốc mới có khả năng bảo vệ chống lại suy thận trong những mô hình thí nghiệm. Nghiên cứu cơ bản và tiền lâm sàng, được tiến hành ở phòng thí nghiệm với BS Laureline Berthelot, chercheur Inserm, về bệnh thường gặp nhất trong những bệnh viêm thận, néphropathie à dépôts d’IgA (hay bệnh Berger) đã đưa đến trắc nghiệm ở động vật những phương pháp điều trị mới như sự loại bỏ gluten trong thức ăn hay điều trị bằng đường tĩnh mạch bằng một protéase nguồn gốc vi khuẩn có khả năng loại bỏ những IgA lắng trong thận. Hai công trình nghiên cứu đã cho những kết quả có sức thuyết phục nhưng còn phải được xác nhận bởi những nghiên cứu lâm sàng và tiền lâm sàng.
Ngoài ra, sự xuất hiện của những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) nhằm chống lại vài phân tử hay những tế bào của phản ứng viêm cũng đã thay đổi sự điều trị những bệnh thận. Những tiến bộ được thực hiện trong sinh bệnh lý của những bệnh thận viêm dẫn đến sự nhận diện những đích điều trị có thể tiếp cận bởi những liệu pháp miễn dịch mới. Một start up, được thành lập trong phòng thí nghiệm của chúng tôi phát triển đặc biệt một kháng thể đơn dòng có tác dụng phong bế sự kích hoạt của vài tế vào của hệ miễn dịch ; trong những mô hình thi nghiêm, sự kích hoạt này là thiết yếu cho sự phát triển của néphropathie à depôts d’IgA và của thương tổn thận, biến chứng của lupus érythémateux systémique. Ở đây cũng vậy, phương pháp này sẽ phải được xác nhận bởi những công trình nghiên cứu tiền lâm sàng rồi lâm sàng.
Như GS François Vrtovsnik, trưởng khoa thận học của bệnh viện Bichat và là nhà nghiên cứu của đơn vị 1149 nhận xét, ” ở giai đoạn suppléance thận, điều quan trọng đối với bệnh nhân và các bác sĩ điều trị là làm cho cơ thể chịu đựng được hơn điều trị bằng thẩm tách và cải thiện những kết quả của ghép. Những kỹ thuật thẩm tách tại nhà tạo điều kiện cho khả năng độc lập (autonomie) đồng thời đảm bảo chất lượng điều trị, thẩm tách phúc mạc cũng như hémodialyse. Sự hiệu chính những appareil miniaturisé et ergonomique đã cho phép đổi mới hémodialyse à domicile, được thực hiện mỗi ngày bằng những buổi thẩm tách ngắn, thích hợp với sự duy trì một hoạt động nghề nghiệp và cuộc sống gia đình. Chúng cho phép mở rộng những cung cấp nước và thức ăn thường rất bị gò bó khi thẩm tách. Sự chế tạo một thận nhân tạo portable vẫn trong giai đoạn chập chững, được hỗ trợ bởi những tiến bộ trong việc thu nhỏ (miniaturisation) nhưng bị kềm hãm bởi những nhu cầu batterie và tiêu thụ còn nặng nề và kềnh càng. Sự cải thiện những kết quả của ghép cần một sự tối ưu hóa những điều trị suy giảm miễn dịch và sự chuẩn bị của những người nhận, mỗi năm mỗi nhiều hơn, già hơn và cũng có nguy cơ hơn bị những biến chứng và những tác dụng phụ của cùng những điều trị này. Những thành công của ghép thận từ một người hiến sống (donneur vivant) biện minh cho việc thông tin rộng rãi về phương thức điều trị này đồng thời cải thiện sự đánh giá những nguy cơ ở những người hiến, họ cũng trở nên già hơn.”
Y khoa tái sinh (médecine régénérative) phải chăng là néphrologie của ngày mai ? Những tiến bộ của sinh học của những tế bào gốc phải chăng cho phép dự kiến một sự sửa chữa thận thật sự, thậm chí một sự tái tạo của một cơ quan chức năng ? Đã có thể sản xuất trong phòng thí nghiệm những cấu trúc vi cầu có khả năng lọc. Tuy nhiên, mỗi trái thận được cấu tạo bởi nhiều trăm ngàn đơn vị chức năng, mà sự tổ chức ba chiều rất phức tạp và sự chuyên môn hóa tế bào và chức năng rất cao, là những giới hạn kỹ thuật đặt những triển vọng này không phải trong một tương lai gần.
(LE FIGARO 7/3/2016)

8/ ZIKA : NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN…VIRUS CŨNG VẬY
Những vaccin đang được thí nghiệm, vài ở người, trong khi những trường hợp nhiễm bệnh đầu tiên xuất hiện ở Hoa Kỳ
Sự nghiên cứu về hiệu chính vaccin chống virus Zika tiến triển bằng những bước lớn. Ba vaccin, có conception khác nhau, đã thành công bảo vệ khỉ chống lại một nhiễm trùng virus gây nên bởi những souche hiện đang lưu hành ở Brésil và Porto Rico. 3 vaccin thí nghiệm này đã được phát triển bởi những nhà nghiên cứu của quân đội Hoa Kỳ. Một trong ba vaccin này theo dự kiến sẽ bước vào giai đoạn I của những thứ nghiệm lâm sàng vào năm nay. Hai vaccin chống Zika kia đang ở giai đoạn sơ bộ của thí nghiệm ở ngựa nhằm trắc nghiệm tính an toàn của chúng lúc sử dụng : vaccin được phát triển bởi Inovio Pharmaceuticals và vaccin được chế tạo bởi những Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ.
Những kết quả đáng phấn khởi này xảy đến khi ta chứng kiến một sự bùng nổ đáng lo ngại của số những trường hợp nhiễm trùng bởi virus Zika ở Porto Rico. Trong lãnh thổ này của Hoa Kỳ nằm trong Antilles, 5351 bệnh nhân triệu chứng đã được thống kê, trong đó 44% là phụ nữ có thai. Ngoài ra, trên lãnh thổ lục địa châu Mỹ, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa các bệnh Atlanta (CDC) đã khuyến nghị tất cả những phụ nữ có thai tránh đến trong quartier Nord của Wynwood (Florida), ở đây CDC sợ sự làn tràn bởi các con muỗi của virus Zika, có thể gây những bất thường phát triển não bộ nghiêm trọng (microcéphalie) ở thai nhi. CDC khuyến nghị những phụ nữ ở trong khu vực này sự dụng préservatif bởi vì virus có thể được lây truyền bằng đường sinh dục. Những biện pháp này tiếp theo sau sự loan báo bởi giới hữu trách những trường hợp đầu tiên truyền virus Zika do muỗi trên lục địa châu Mỹ ở những bệnh nhân đã không bị mắc virus ở nước ngoài.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2016)

9/ KHÔNG ĐƯỢC TIÊM CHỦNG SAU 60 TUỔI. NHẮC LẠI NHỮNG NGUY CƠ
GS François Bricaire, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng thuộc bệnh viện là Pitié-Salpetrière (Paris), báo động về những biến chứng mà các lão niên bị khi không được tiêm chủng chồng vài loại nhiễm trùng.
Hỏi : Ở Pháp, các thầy thuốc chuyên bệnh truyền nhiễm luôn luôn quan sát cùng sự ngờ vực đối với những vaccin phòng ngừa ?
GS François Bricaire : Hoàn toàn đúng ! Một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi London School of Hygiene & Tropical Medicine trong 67 nước, trong đó người ta đã hỏi 65.000 người, cho thấy rằng ở châu Âu những người Pháp là những người ngờ vực nhất. Đối với 41% trong số những người này, các thuốc chủng là không an toàn…Một kỷ lục thế giới ! 17% nghi ngờ tính hiệu quả của chúng và 12% không cho trẻ em tiêm chủng.
Hỏi : Làm sao ông giải thích những nỗi lo sợ này ?
GS François Bricaire : Trước hết ở những người Pháp có một đầu óc tranh cãi (esprit de contestation) làm họ hoài nghi những khuyến nghị được đưa ra bởi giới hữu trách. Sự ngờ vực những vaccin được tăng cường bởi nhiều cuộc luận chiến. Một trong những cuộc luận chiến đầu tiên đã được gây nên bởi những nghi ngờ vô căn cứ về một mối liên hệ giữa tiêm chủng chống viêm gan B và sự xuất hiện của bệnh xơ cứng rải rác. Tất cả những công trình nghiên cứu khoa học đã cho thấy rằng không có một tương quan nào với những rối loạn thần kinh. Vaccin chống papillomavirus đã bị cáo buộc làm gia tăng nguy cơ những bệnh tự miễn dịch. Sự quản lý tồi chiến dịch chống cúm H1N1 đã là có hại cho sức khỏe.
Hỏi : Nhân dịp những Entretiens de Bichat sắp đến, ông sẽ nhấn mạnh đến tầm quan trọng của vài tiêm chủng đối với những lão niên. Bắt đầu từ lứa tuổi nào phải xét đến một sự giảm khả năng phòng vệ miễn dịch ?
GS François Bricaire : Sau 60 tuổi, hệ miễn dịch của chúng ta kém phản ứng hơn nhiều, do đó một vulnérabilité lớn hơn đối với những nhiễm trùng. Điều này giải thích tại sao vào thời kỳ này của cuộc đời rất là quan trọng phòng ngừa sự xuất hiện của những nhiễm trùng này.
Hỏi : Đối với những người trên 60 tuổi, hôm nay những tiêm chủng nào rất được khuyến nghị ?
GS François Bricaire : Điều mới của năm nay đối với lịch trình tiêm chủng đối với những lão niên, đó là sự tiêm chủng rất được khuyến nghị chống lại zona. Đối với những tiêm chủng khác, ta nhận thấy nhất là những tiêm chủng chống cúm, phế cầu khuẩn, ho gà.
Hỏi : Trong khi cúm là quen thuộc đối với chúng ta, sự hiểu biết về zona vẫn mù mờ…Tại sao có khuyến nghị này bởi Bộ y tế ?
GS François Bricaire : Bởi vì bệnh zona, căn bệnh đáng sợ, rất là đau đớn, thường gặp hơn sau 65 tuổi. Và sau 80 tuổi, nguy cơ là 50% ! Những bệnh nhân phát triển bệnh này đã bị thủy đậu và đã giữ virus trong những hạch tủy sống của họ. Khi bị suy giảm miễn dịch, virus được kích hoạt trở lại. Zona được biểu hiện bởi những nổi ban da : những vésicules đầy dịch. Trong những trường hợp nặng, virus zona gây những thương tổn của các dây thần kinh, phát khởi đêm và ngày những cơn đau vô cùng dữ dội, những cảm giác rát, phóng điện, ngứa thường trực, những souffrance neuropathique…Ta có ít thuốc điều trị, vì vậy tầm quan trọng của thuốc chủng.
Hỏi : Hãy nói về cúm… Trận dịch 2015 đã gây ra bao nhiêu tử vong?
GS François Bricaire : Ta đã liệt kê 18.300 trường hợp tử vong ! Và 90% những nạn nhân trên 65 tuổi. Những surmortalité này một phần là đó vaccin mất tính hiệu quả. OMS chọn lọc mỗi năm virus khả dĩ là nguồn gốc của một trận dịch, nhưng không thể tiên đoán những biến dị. Tuy nhiên, những người được tiêm chủng tiếp tục vẫn có được một sự bảo vệ nào đó.
Hỏi : Những người già không được tiêm chủng chống phế cầu khuẩn bị những nguy cơ nào ?
GS François Bricaire : Vi khuẩn này rất là hung dữ, dễ lây nhiễm, có thể gây tử vong ở những người có nguy cơ, trong đó những người trên 65 tuổi. Hiện diện trong đường hô hấp, phế cầu khuẩn rất thường gây viêm phổi. Bất hạnh thay, những thuốc chủng ngày càng có hiệu quả được phát triển đều đặn chống lại vi khuẩn nguy hiểm này.
Hỏi : Tại sao phải tiêm chủng chống bệnh ho gà đối với những lão niên ?
GS François Bricaire : Một sự tiêm chủng trong thời kỳ thơ ấu không gây miễn dịch suốt cuộc đời, do đó tầm quan trọng của tiêm nhắc lại ở tuổi già. Vaccin chống bệnh ho gà này ở những người trên 60 tuổi chỉ đặc biệt liên quan đến những ông bà nội ngoại tiếp xúc với các cháu. Hôm nầy họ càng ngày càng chăm lo các cháu. Căn bệnh hô hấp dễ lây nhiễm này có thể rất nặng và đôi khi gây chết người ở những em bé không được tiêm chủng. Đó là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của những nhiễm trùng vi khuẩn ở các trẻ nhỏ.
(PARIS MATCH 6/10-12/10/2016)

10/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : NHỮNG LỢI ÍCH CỦA OMEGA 3
Các nhà nghiên cứu của Columbia University ở Nữu Ước đã khám phá rằng những oméga 3, những acide béo đa bảo hòa, hiện diện trong cá biển của Bắc hải hay trong huile de noix et de colza, chủ yếu DHA (acide docosahexaénoique) và EPA (acide eicosapentaénoique), có khả năng làm giảm rất rõ rệt những tổn hại não sau một tai biến mạch máu não ở chuột. Họ đã so sánh ở những con chuột 10 ngày tuổi và bị một tai biến mạch máu não, với những con chuột đã nhận 24 giờ sau tai biến một mũi tiêm placebo với những con chuột khác nhận một mũi tiêm DHA và EPA. 8-9 tuần sau biến cố, những con chuột được điều trị bởi oméga 3 có biến chứng ít hơn nhiều và một sự hồi phục tốt hơn những con chuột khác trên tất cả những bình diện : vận động, đau đớn, thị giác..Những thứ nghiệm trên người được hoạch định.
(PARIS MATCH 6/10-12/10/2016)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/10/2016)

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s