Cấp cứu dạ dày ruột số 51 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
(ACUTE PANCREATITIS)

Diann M.Krywko, MD
Clinical Assistant Professor
Harley Medical Center
Flint, Michigan

– Quá trình viêm trong đó các men tụy tự tiêu tuyến tụy.
– 80% viêm tụy tạng cấp tính nhẹ, 20% nặng
– Tỷ lệ tử vong : toàn bộ 5%, nhẹ 1%, nặng cấp tính 10-25%
– Trội ở nam giới

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
– Những nguyên nhân trong những nước phát triển : rượu (40%), sỏi mật (35%), không rõ nguyên nhân (20%), chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), chấn thương, thuốc, di truyền, tăng canxi huyết, hypertriglyceridemia, và những bất thường gây tắc ống tụy.
– Tất cả các đường đều dẫn đến phù tế bào, vacuolization, và hoạt hóa sớm trypsinogen và những men tiêu hóa dẫn đến thương tổn tự tiêu (auto-digestive injury).
– Những biến chứng gồm có nang giả tụy (pseudocyst), áp xe, xuất huyết dạ dày-ruột, ung thư tụy tạng và ngoài tụy tạng, viêm tụy tạng mãn tính với những rối loạn ngoại và nội tiết xảy ra sau đó, và viêm tụy tạng hoại tử, vô trùng hay nhiễm trùng (40-70%)

II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
– Đau bụng dữ dội vùng thượng vị, lan ra sau lưng, nôn, mửa, và mất nước.
– Tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, và sốt.
– Dấu hiệu Gray Turner (các hông bị bầm tím) và dấu hiệu Cullen (bầm tím quanh rốn) cả hai được gây nên do máu rỉ vào hậu phúc mạc trong viêm tụy xuất huyết (1-3%, xuất hiện trong 48 giờ, không tăng thêm tỷ lệ tử vong)

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU BỤNG

Đau hạ sườn phải – Cơn đau quặn gan – Viêm túi mật cấp tính – Viêm gan – Viêm tụy tạng – Sỏi thận – Viêm phổi thùy dưới phải (RLL pneumonia) – Herpes zoster Đau hố chậu phải – Ruột thừa viêm – Bệnh lý buồng trứng/tinh hoàn – Sỏi thận – Bệnh viêm ruột (IBD) – Herpes zoster Đau thượng vị – Loét dạ dày tá tràng (PUD) – Viêm túi mật – Hiatal hernia – Nhồi máu cơ tim – Viêm tụy tạng Đau lưng – Phình động mạch chủ bụng – Viêm tụy tạng – Viêm túi mật cấp tính – Sỏi thận – Viêm ruột thừa sau manh tràng – Psoas abscess Đau hạ sườn trái – Sỏi thận – Loét dạ dày-tá tràng (PUD) – Viêm phổi thùy dưới trái (LLL pneumonia)/ Nghẽn tắc động mạch phổi – Bón – Nhồi máu /vỡ lách – Herpes Zoster Đau hố chậu trái – Viêm/áp xe túi cùng – Sỏi thận – Bệnh lý buồng trứng/tinh hoàn – Bón – Thoát vị nghẽn (incarcerated hernia) – Herpes zoster

IV. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
a. Xét nghiệm : hữu ích trong chẩn đoán nhưng không trong tiên lượng. Amylase và/hoặc lipase huyết thanh (tăng cao hon 3 lần) hỗ trợ chẩn đoán.
+ Amylase tăng lên trong vòng 2-12 giờ, đạt cao điểm trong vòng 48 giờ, bình thường trở lại trong 3-5 ngày.
– Độ nhạy cảm kém : tăng cao do viêm trong bụng, tuyến mang tai, và dưới hàm ; suy thận (25% renal clearance) ; macroamylasemia ; hypertriglyceridemia.
– Độ đặc hiệu gia tăng với sử dụng giới hạn 2-3 lần giới hạn bình thường.
+ Lipase tăng lên trong vòng 4-8 giờ, đạt cao điểm lúc 24 giờ, bình thường hóa trong 8-14 ngày.
– Độ nhạy cảm bị ảnh hưởng bởi viêm trong ổ bụng và tuyến lưỡi, suy thận, macromolecule
– Đặc hiệu hơn amylase
+ ALT >150 IU/dl (tăng cao gấp ba), PPV (giá trị tiên đoán dương) 95% viêm tụy tạng cấp tính do sỏi túi mật (acute gallstone pancreatitis)
+ Triglyceride, calcium, CRP (tính nhạy cảm 83-100%, PPV 37-77%, 150 mg/L)
b. Tỷ lệ tử vong được căn cứ trên những tiêu chuẩn lúc nhập viện và lúc 48 giờ :

NHỮNG TIÊU CHUẨN RANSON

li>Lúc nhập viện Tuổi > 55 tuổi BC > 16.000/mm3 Glucose huyết thanh > 200 mg/dL LDH > 350 hay 2 lần bình thường AST > 250 hay 6 lần bình thường Lúc 48 giờ HCT giảm > 10% BUN gia tăng > 5mg/dl Calcium < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Base deficit > 4 mEq/L Fluid sequestration > 6L

• – 0-2 : tỷ lệ tử vong < 5%
• – 3-4 : tỷ lệ tử vong 20%
• – 5-6 : tỷ lệ tử vong 40%
• – 7-8 : tỷ lệ tử vong 100%

c. Độ hay cảm/đặc hiệu 85%
d. Những tiêu chuẩn Ranson dựa trên viêm tụy tạng do rượu
e. Hãy ghi chú rằng amylase và lipase không được gồm vào các tiêu chuẩn
f. Chụp hình ảnh
+ Siêu âm :
– Phát hiện những sỏi mật, giãn ống mật chủ, sludge, khối u, dịch quanh tụy tạng.
– Bị hạn chế bởi khí ruột.
– Độ nhạy cảm phát hiện gallbladder pancreatitis là 70%.
+ Contrast-enhanced CT phân biệt viêm tụy tạng với bệnh lý trong bụng tăng amylase huyết, xác định những biến chứng với cùng mức độ đặc hiệu/nhạy cảm như những tiêu chuẩn của Ranson.
– Những chỉ định chụp cắt lớp vi tính :
– Xác lập chẩn đoán
– Đánh giá mức độ nghiêm trọng.
– Chẩn đoán những biến chứng
– Mức độ nhạy cảm CT/PPV gần 100% để phát hiện hoại tử tụy tạng 4-10 ngày sau khởi đầu triệu chứng.
+ MRI hơn CT để phân biệt nang giả tụy (pseudocyst) không biến chứng so với hoại tử.
+ ERCP (chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi)
– Thủ thuật chọn lựa đối với cholangitis, mức độ nghiêm trọng viêm tụy tạng gia tăng, và nếu sỏi ống mật chủ hiện diện.
– Chẩn đoán đối với tắc papilla/ductography (các khối u, trít hẹp, túi cùng, pancreas divisum, và annular pancreas), bile microscopy, và sphincter of Oddi manometry.
– Điều trị để lấy sỏi, sphincterotomy, nong trít hẹp, và necrotomy
– Thăm dò xâm nhập với những biến chứng (tỷ lệ men gia tăng 50%, viêm tụy tạng cấp tính nhẹ 7%, viêm tụy tạng cấp tính nặng 1%, và tỷ lệ tử vong 0,01%
2. ĐIỀU TRỊ
– Chẩn đoán và hỗ trợ
– NPO
– Hồi sức dịch tích cực, O2, và cho thuốc giảm đau.
– Các kháng sinh chỉ được chỉ định nếu > 30 % hoại tử được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính
– Kháng sinh dự phòng bằng đường tĩnh mạch, đi vào mô tụy tạng gồm có imipenem (thuốc chọn lựa), ciprofloxacin, metronidazole, và bacitracin.
– NG tube (ống thông dạ dày mũi) : early trophic enteric feeding
3. DISPOSITION
– Những bệnh nhân với một Ranson’s score > 2 phải được đưa vào ICU để hồi sức và monitoring
– Những bệnh nhân với viêm tụy nhẹ (Ranson’s score 0-2) phải được nhập viện để điều trị đau, NPO, dịch tĩnh mạch, và monitoring tiến triển của bệnh.

Emergnecy Medicine : Quick Glance
Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày-ruột số 10, 14, 16, 28, 32

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/10/2016)