Cấp cứu ngộ độc số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC COCAINE
(COCAINE OVERDOSE)

Brian D. McBeth, MD
Staff Physician
Assistant Professor
University of Minnesota
St Paul, Minnesota

– Nguyên nhân do ma túy thường gặp nhất của khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ.
– 1,5 triệu người sử dụng đều đặn cocaine ở Hoa Kỳ.
– Tỷ lệ sử dụng cocaine ngày càng gia tăng (934.000 người sử dụng mới vào năm 1998)

I. SINH BỆNH LÝ
– Phong bế fast sodium channels và ổn định màng sợi trục (axonal membrane)
– Phong bế reuptake của dopamine, serotonin, epinephrine, và norepinephrine, dẫn đến tăng kích thích hệ thần kinh trung ương.– Cấp tính, cocaine có thể gây co mạch, co thắt mạch, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp trên thất và thất, tách thành động mạch chủ, đột qụy, xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong sọ khác, co giật, tăng thân nhiệt, tan cơ vân, co thắt khí quản, phù phổi, nhồi máu phổi, bất túc tử cung-nhau, placental abruption, và loạn thận cấp tính.
– Lạm dụng mãn tính gây gia tăng xơ mỡ động mạch, ngưng kết tiểu cầu, gia tăng phì đại và loạn năng thất trái, bệnh cơ tim, drug tolerance, và nghiện vật lý và tâm lý (physical and psychological addiction)

II. LÂM SÀNG
– Hội chứng giống giao cảm (sympathomimetic toxidrome) : tim nhịp nhanh, cao huyết áp, giãn đồng tử, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi.
– Kích động tâm thần vận động (psychomotor agitation) đi từ tình trạng bất an (restlessness) và gia tăng nhe hoạt động vận động đến kích động (agitation) và mất định hướng rồi hoạt động co giật tonic-clonic hay loạn tâm thần thật sự.
– Đau ngực do cocaine có thể có nghĩa là thiếu máu cục bộ cơ tim hay một nhồi máu cơ tim, ngay cả ở một người trẻ không có bằng cớ của bệnh tim trước đó ; một điện tâm đồ trong khung cảnh này ít nhạy cảm và ít đặc hiệu với sử dụng cocaine mới đây.
– Những thiếu sót thần kinh khu trú ở một người ngộ độc cocaine gợi ý một đột quy thiếu máu cục bộ hay xuất huyết hay xuất huyết dưới nhện.
– Hoạt động co giật co cứng-co giật thường gặp và có thể bao gồm trạng thái động kinh.
– Những loạn nhịp tim đa dạng và có thể do nhiễm độc cocaine nguyên phát hay do một biến chứng (tăng kali huyết do suy thận thứ phát tan cơ vân)
– Khó thở và suy hô hấp có thể do phù phổi không do tim, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, và bỏng nhiệt.
– Suy tim sung huyết có thể do thương tổn, thiếu máu cục bộ, và loạn nhịp tim
– Những phụ nữ có thai có thể có đau bụng (báo hiệu placental abruption), sẩy thai tự nhiên, chuyển dạ và sinh sớm, và bằng cớ tocographic thai suy (fetal distress).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HỘI CHỨNG GIỐNG GIAO CẢM
– PCP
– Amphetamine, gồm MDMA (ectasy)
– Ephedrine và những thuốc chống sung huyết (decongestant) liên quan
– Caffeine
– Cai rượu (ethanol withdrawal)
– MAOI crisis
– Nhiễm độc tuyến giáp
– Bệnh não tăng áp (hypertensive encephalopathy)
– Neuroleptic malignant syndrome
– Pheochromocytoma
– Tâm thần (mania, psychosis)

III. XỬ TRÍ Ở KHOA CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Ngộ độc nhẹ, không biến chứng không đòi hỏi trắc nghiệm chẩn đoán
– Những bệnh nhân với đau ngực cần điện tâm đồ, chụp X quang ngực và
các men tim.
– Những bệnh nhân với thiếu sót thần kinh khu trú, trạng thái động kinh,
hay trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài cần được chụp cắt lớp vi tính
để đánh giá.
– Những bệnh nhân khó thở hay giảm oxy mô cần chụp X quang ngực ; nếu nghi ngờ lâm sàng biện minh, một chụp cắt lớp vi tính có thể được đòi hỏi để đánh giá tìm xuất huyết hay nhồi máu phổi.
– Nghi tan cơ vân (rhabdomyolysis) (thiểu niệu, nước tiểu màu nước trà, đau cơ) phải thúc đẩy kiểm tra CPK, creatinine huyết thanh, và các chất điện giải (đặc biệt potassium).
– Những phụ nữ có thai phải được monitoring tần số tim thai nhi và khám sản khoa.
– Sử dụng cocaine có thể được xác nhận bởi đánh giá nước tiểu (gas chromatography hay thin-layer chromatography) đối với chất chuyển hóa cocaine, benzoylecgonine ; tính nhạy cảm tùy thuộc assay, nhưng hầu hết có thể xét nghiệm chất chuyển hóa này đến 48-72 giờ sau lần sử dụng sau cùng.
2. ĐIỀU TRỊ
– Benzodiazepines là điều trị quan trọng nhất đối với hầu hết biểu hiện của ngộ độc cocaine cấp tính. Lúc khởi đầu cho lorazepalm (1-2 mg tĩnh mạch) hay diazepam (5-10 mg tĩnh mạch), chuẩn độ theo sự cải thiện của HA, tần số tim và tình trạng kích động.
– Đau ngực do cocaine phải được điều trị chủ yếu với benzodiazepines và NTG. Morphine sulphate cũng có thể được sử dụng. Không nên sử dụng những thuốc chẹn beta giao cảm, bởi vì sự ức chế beta giao cảm (beta blockade) có thể làm tăng HA và làm trầm trọng sự thiếu máu cục bộ vì kích thích alpha không được chống lại (tác dụng alpha giao cảm của cocaine làm giảm máu chảy qua động mạch vành và có thể gây co thắt động mạch vành). Cao huyết áp nặng kéo dài có thể được điều trị với phentolamine (khởi đầu 1mg tĩnh mạch, có thể được lập lại). Những thuốc tan huyết khối chỉ được sử dụng sau khi hội ý với thầy thuốc chuyên khoa tim, vì một kiểu thương tổn cấp tính trên điện tâm đồ trong bối cảnh ngộ độc cocaine có thể là một dương tính giả.
– Những loạn nhịp tim nên được điều trị với benzodiazepines và bởi ACLS guidelines, tránh những thuốc chẹn beta giao cảm.
– Co giật được điều trị chủ yếu bởi benzodiazepines. Second-line agents là phenobarbital (10-20 mg/kg TM) hay phenytoin (15-20 mg/kg TM)
– Tăng thân nhiệt nên được điều trị với benzodiazepines và những biện pháp làm lạnh ngoài nhanh ; nhiệt độ trung tâm phải được liên tục theo dõi.
– Đột qụy xuất huyết hay xuất huyết dưới nhện đòi hỏi hội chẩn tức thời ngoại thần kinh. Đột qụy thiếu máu cục bộ đòi hỏi quan sát và hội chẩn thần kinh.
– Tan cơ vân (rhabdomyolysis) nên được điều trị với hồi sức dịch, monitoring xuất lượng nước tiểu và kiềm hóa nước tiểu.

IV. DISPOSITION
– Ngộ độc cocaine không biến chứng có thể cho xuất viện về nhà với lời khuyên về những nguy cơ nếu tiếp tục lạm dụng. Chuyển đến trung tâm giải độc và đề nghị substance abuse counseling.
– Những biến chứng như đột qụy, nhồi máu cơ tim, tan cơ vân/suy thận, trạng thái động kinh hay co giật kéo dài, loạn thần kéo dài, và tăng thân nhiệt đòi hỏi điều trị, phải được nhập viện. Một cơn co cứng-co giật ngắn ngủi và đơn độc với một sự trở lại nhanh trạng thái bình thường có thể không cần nhập viện.

Reference : Emergency Medicine. Quick Glance

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

This entry was posted in Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s