Cấp cứu lão khoa số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SAI ĐƯỜNG
(FAUSSES ROUTES)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Những rối loạn này bị đánh giá thấp do tính chất đa dạng của triệu chứng học phát hiện. Tuy nhiên mức độ nghiêm trọng của chúng là quan trọng, dầu là tức thời do ngạt thở cấp tính (asphyxie aigue) hay, trì hoãn dưới dạng những đợt phế quản-phổi nhiễm trùng tái phát. Trong dạng cực kỳ của nó, viêm phổi hít dịch (pneumonie d’inhalation) gây tử vong trong khoảng 30% các trường hợp.

I. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG.
Thể cấp tính chẩn đoán dễ dàng, khi nó xuất hiện trong lúc ăn hay lúc mửa.
Mức độ nghiêm trọng thay đổi tùy theo mức tắc và tính chất dịch hay rắn của vật lạ. Khi đó xác định mức tắc là chủ yếu để hướng định điều trị cấp cứu.1. TẮC CAO (OBSTRUCTION HAUTE), TRÊN CARENA
Trong trường hợp này bệnh cảnh là bệnh cảnh của một khó thở thanh quản cấp tính : ran nghe ở hai thì với tiếng thở khò khè (cornage), co rút gian sườn và dưới ức, vã mồ hôi, xanh tía, tăng tiết nước bọt (hypersilorrhée), khó phát âm (dysphonie), kích động.
Trong thì đầu phải thực hiện thủ thuật Heimlich, và trong trường hợp thất bại, lập lại nó trước khi thực hiện mở khí quản. Sự tắc này có thể nhanh chóng gây tử vong và ở giai đoạn này ; phải được phân biệt với ictus laryngé.
2. TẮC THẤP PHẾ QUẢN (OBSTRUCTION BASSE BRONCHIQUE)
Trong trường hợp này, những dấu hiệu hô hấp ít dữ dội hơn. Liên kết với khó thở và tăng tiết nước bọt là ho từng cơn do kích thích (toux quinteuse d’irritation). Thính chẩn phổi phát hiện những ran rống phân tán với sự giảm tiếng rì rào phế nang một phía, thường nhất ở phía phải
Khi bệnh cảnh ít kịch tính hơn có thể vận chuyển bệnh nhân và vật lạ sẽ được lấy ra lúc nội soi phế quản.
Chẩn đoán fausse route khó hơn nếu được thấy muộn trong thể bán cấp hay mãn tính. Đó là trường hợp những bệnh nhân bị détérioration mentale có những bronchopneumopathie kéo dài hay lập lại, hay một ứ tiết phế quản (encombrement bronchique) dài lâu, hay sau cùng sốt hay suy sụp tình trạng tổng quát mà nguồn gốc khó tìm thấy nếu ta không nghĩ đến.

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Dầu cho những hoàn cảnh đưa đến chẩn đoán fausse route là gì, sự tìm kiếm một nguyên nhân làm dễ (cause favorisante) là cần thiết để phòng ngừa hiệu quả những tái phát.1. ĐIỀU TRA LÂM SÀNG
a. HỎI BỆNH
Nhằm tìm kiếm :
– Tần số những tai biến và mức độ thâm niên của rối loạn ;
– Ý niệm khó nuốt, khô miệng, dùng thuốc (đặc biệt những thuốc
ngủ và an thần)
– Những cách ăn uống : ăn uống khi nằm và ăn qua ống thông mũi-
dạ dày là những yếu tố làm dễ của pneumopathie d’inhalation hoặc
do fausse route, hoặc do trào ngược dạ dày-thực quản thụ động ;
– Những tiền căn thần kinh, tiêu hóa, TMH, ngoại khoa (những di
chứng của laryngectomie hay những bức xạ vùng cổ).
b. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng tìm kiếm :
– những biến đổi miệng-hầu : khô miệng
– một bại liệt những dây thần kinh sọ (tìm kiếm réflexe vélo-
palatin và phản xạ nôn)
– một rối loạn statique rachidienne : cyphoscoliose cervicale et
dorsale
– sự hiện diện của một sonde naso-gastrique
– sự hiện diện của một vật lạ (những mảnh thức ăn hay prothèse
dentaire),
– một tình trạng tan cơ (fonte musculaire) và suy dinh dưỡng
(dénutrition)
– một rối loạn tri giác
– một rối loạn thần kinh : bại liệt nửa người, hội chứng ngoài bó
tháp, état pseudo-bulbaire, sclérose latérale amyotrophique,
canal cervical étroit ;
– một rối loạn nuốt dịch, eau gélifiée hay những thức ăn nhão
(aliments pateux).
2. NHỮNG XÉT NGHIỆM NGOẠI LÂM SÀNG
Điều đó sẽ được thực hiện khi không có những nguyên nhân rõ rệt về mặt lâm sàng của fausses routes. Những thăm dò sẵn có để sử dụng gồm có :
– Transit pharyngo-oesophagien aux hydrosolubles. Ta bảo bệnh nhân nuốt một chất cản quang trước hết nhão, rồi nửa đặc nửa lỏng và sau cùng lỏng nếu đã không có fausse route. Tuy nhiên thăm dò này đòi hỏi một thói quen lớn của các thầy thuốc X quang, và nhất là sự hợp tác tốt của các bệnh nhân. Trên thực tế hiếm khi có thể thực hiện được.
– Naso-fibroscopie phối hợp với khám lâm sàng có ưu điểm có thể được thực hiện tại giường.Ngoài việc nó nhạy cảm để phát hiện những résidus alimentaires, có thể không được nhận thấy khi thăm dò trước, nó cho phep khảo sát tính nhạy cảm của hầu, động lực (dynamique) của đáy lưỡi, của épiglotte và của những dây thanh âm.
– Chụp cắt lớp vi tính cổ và của carrefour aérodigestif supérieur đôi khi cho phép khám phá vài khối u.
– Chụp cọng hưởng từ não với khao sát hố não sau (fosse cérébrale postérieure) có một độ nhạy cảm tốt để tìm kiếm những thương tổn thiếu máu cục bộ não không triệu chứng (lésions ischémiques cérébrales silencieuses), đặc biệt ở thân não ;
– Sau cùng pH-métrie và manométrie oesophagienne cho phép tìm kiếm một hồi lưu dạ dày-thực quản khả dĩ gây nên những fausses routes thụ động.
3. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA FAUSSES ROUTES.
Chúng ta chỉ xét đến những nguyên nhân thường gặp nhất ở người già
a. NHỮNG NGUYÊN NHÂN THẦN KINH
Grande cachexie, kèm theo một fonte musculaire quan trọng chắc chắn là nguyên nhân thường gặp nhất.
Những tai biến mạch máu não làm rối loạn những cơ chế nuốt bình thường. Mức độ quan trọng của chúng thay đổi. Tần số xuất hiện của chúng buộc một sự tìm kiếm hệ thống. Tiến triển của chúng thường nhất là thoái triền.
Bệnh Parkinson : những fausses routes không hiếm trong những thể tiến triển và đánh dấu một bước ngoặt trong tiến triển của bệnh.
Sclérose latérale amyotrophique và hiếm hơn myasthénie trong thể bulbo-spinale và sclérodermie là ngoại lệ.
Sau cùng tất cả những dạng sa sút trí tuệ
b. NHỮNG NGUYÊN NHÂN THẤP KHỚP
Tần số của chúng không hẳn là không đáng kể.
Những cyphose và cyphoscoliose cervicale, khi chúng quan trọng, gây nên di lệch thực quản có, điều này có thể dẫn đến những fausses routes. Cũng vậy hyperostose vertébrale khi những ostéophytres cervicaux to lớn đè ep hay làm lệch thực quản
c. NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC : NHỮNG TÌNH TRẠNG CACHEXIE
Những nguyên nhân thuốc. Mọi loại thuốc biến đổi vigilance có thể làm rối loạn nuốt. Sự trào ngược dạ dày-thực quản xảy ra trong giấc ngủ bình thường hay hôn mê là nguồn gốc của những “fausses routes” thụ động. Nó có thể được phát hiện bởi nội soi và bởi manométrie oesophagienne. Sự trào ngược này, nếu không được điều trị ngoại khoa triệt căn (reposition cardiotubérositaire) không thể phòng ngừa được nhưng đôi khi việc chú ý để thức ăn được phân bố lâu trước khi nằm và cho bệnh nhân ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi cũng đủ để thấy những triệu chứng giảm bớt. Sau cùng sự hiện diện của một ống thông dạ dày có thể gây một trào ngược và do đó gây những “fausses routes” thụ động.

III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. TRƯỚC MỘT BỆNH CẢNH TẮC THANH QUẢN
Phải thực hiện thao tác Heimlich
Trong trường hợp thất bại, phải thực hiện mở khí quản hay nếu không thiết đặt, trong “vùng mở khí quản”, nhiều cathéter có đường kính lớn (14G), trong khi chờ đợi lấy vật lạ bằng nội soi.
2. TRƯỚC MỘT BỆNH CẢNH TRÀN NGẬP PHẾ QUẢN
Ưu tiên trước hết là oxy liệu pháp bằng mặt nạ và hút mũi-khí quản (aspiration naso-trachéale). Hút phế quản (broncho-aspiration) với rửa qua nội soi sẽ được chỉ định tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng và những dữ kiện của chụp X quang.
3. DANS LES SUITES IMMEDIATES
Ta sẽ liên kết kinésithérapie respiratoire, kháng sinh liệu pháp kháng khuẩn phổ rộng (amoxicilline, acide clavulanique) và theo dõi lâm sàng và X quang nhằm tìm kiếm những biến chứng thông khí và/hoặc nhiễm trùng. Trong trường hợp fausse route không có yếu tố căn nguyên :
– phải đả thông gia đình và nhân viên y tế về khả năng tái phát.
– ta có thể kê đơn một phục hồi chức năng nuốt bởi kinésithérapeute và/hoặc orthophoniste ;
– ta có thể thay thế dịch bằng những gels hay những thức ăn nhão chịu được tốt hơn
Trong trường hợp fausse route lập lại nhiều lần, phải đề nghị bệnh nhân đặt một ống thông mũi dạ dày (sonde naso-gastrique) hay một gastrostomie trong lúc làm nội soi. Gastrostomie có những chỉ định rộng rãi ở những bệnh nhân không có những trouble cognitif quan trọng.

NHỮNG CẠM BẪY VÀ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM
– Thủ thuật Heimlich phải được thực hiện một cách thận trọng. Nguy cơ thương tồn xương và tầng có thể xảy ra.
– Thủ thuật được thực hiện trên một bệnh nhân ở tư thế đứng, thầy thuốc đứng sau bệnh nhân và đè mạnh lên vùng thượng vị theo đường hướng lên trên. Trên bệnh nhân nằm ngừa, thủ thuật giống với xoa bóp ngoài tìm được thực hiện ở thượng vị.
– Mở khí quản có thể được thay thế bởi sự thiết đặt những trocart lớn trong “vùng mở khí quản”
– Hút khí quản-phế quản (aspirtion trachéo-bronchique) và/hoặc soi thanh quản trực tiếp sẽ được thực hiện với gây tê tại chỗ để tránh phản xạ phế vị.
– Kháng sinh liệu pháp là cần thiết trong những hội chứng hít dịch (syndrome d’inhalation). Nói chung ta sẽ kê đơn một phối hợp amoxicilline-acide clavulanique.
– Phòng ngừa. Một số biện pháp nào đó có mục đích tránh xảy ra hội chứng hít dịch :
– tư thế bèn an toàn ở những bệnh nhân mất tri giác ;
– ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi
– kiểm tra vị trí dạ dày của sonde d’alimentation bằng chụp X quang
– lấy đi prothèse dentaire tháo ra lắp vào được và những hàm răng giả trong trường hợp rối loạn tri giác.
Những dấu hiệu rõ ràng duy nhất cho phép gợi lên một fausse route đôi khi là những ran phế quản ở đáy phổi phải, thể hiện một pneumopathie de déglution ít triệu chứng.

Reference : Urgences du sujet agé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2016)

This entry was posted in Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s