Intensive care medecine số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC
(GENERAL APPROACH TO POISONINGS)

Ken Kulig, MD
Associate Clinical Professor
Division of Emergency Medicine and Trauma
University of Colorado Health Sciences Center

1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY TỬ VONG DO NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Những lớp thuốc sau đây chịu trách nhiệm phần lớn các trường hợp tử vong do cả ngộ độc tai nạn hay tự ý :
– Các thuốc giảm đau (aspirin, acetaminophen, opiates)
– Các thuốc chống trầm cảm
– Các thuốc kích thích
– Rượu
– Các thuốc an thần
– Các thuốc chống loạn thần (antipsychotics)
– Khí và khói (bao gồm carbon monoxide)
– Các chất hóa học (công nghiệp)
– Các thuốc trừ sâu (pesticides)
Những trường hợp tử vong này gồm cả những người được tìm thấy chết với chẩn đoán được thực hiện postmortem và những bệnh nhân đến khám bệnh viện khá sớm nhưng nhận điều trị không thích đáng.

2/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY TỬ VONG SAU NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ĐƯỢC BÁO CÁO VỚI POISON CENTERS.

3/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA SYRUP OF IPECAC TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Mặc dầu syrup of ipecca gây mửa trong vòng 20 đến 30 phút trong hầu hết các bệnh nhân được cho một liều trị liệu, nhưng rất ít chất độc được loại bỏ : có nhiều phương tiện hiệu quả hơn để làm sạch đường tiêu hóa. Ipecca có thể có một vai trò trong điều trị các trẻ em ở nhà, thường có thể cho một liều ngày sau khi trẻ uống thuốc ngộ độc. Tuy nhiên vào lúc hầu hết các bệnh nhân đến bệnh viện, quá nhiều thời gian đã mất đối với syrup of ipecca để có thể có lợi. Sự sử dụng nó cũng làm trì hoãn việc cho than hoạt, cần được cho càng nhanh càng tốt để đạt được lợi ích tối đa. Hầu hết các nhà độc chất học hiện nay chỉ sử dụng than hoạt mà không cần ipecca hay rửa dạ dày, như là phương cách được ưa thích hơn để khử độc đường tiêu hóa.

4/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA RỬA DẠ DÀY TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Rửa dạ dày có ưu điểm hơn ipecac ở chỗ nó tác dụng nhanh hơn trong việc làm sạch các chất chứa trong dạ dày, và than hoạt (activated charcoal) có thể được cho qua ống rửa dạ dày trước khi kéo ống ra. Rửa dạ dày có thể được thực hiện mà không cần phải nội thông khí quản trước ở hầu hết các bệnh nhân, những trang bị để xử lý đường hô hấp, bao gồm máy hút, nên có sẵn tức thời cạnh giường bệnh nhân. Đặt bệnh nhân nghiêng về phía trái theo tư thế Trendelenburg nhẹ sẽ giúp ngăn ngừa hít dịch nếu bệnh nhân mửa. Các ống mũi-dạ dày quá nhỏ không thể lấy đi các viên thuốc hay những mảnh thuốc lớn ; khi nào rửa dạ dày được thực hiện, một ống cỡ lớn (ống 36- hay 40 French ở người trưởng thành) nên được đặt xuyên qua miệng. Một bite block với một oral airway để ngăn cản bệnh nhân cắn vào ống. Vị trí đặt thích đáng của ống thông dạ dày phải được kiểm tra trên phương diện lâm sàng và quang tuyến trước khi rửa hay cho than hoạt. Những trường hợp tử vong đã được báo cáo do cho than hoạt qua ống thông mũi-dạ dày vào trong khí quản.
Tuy nhiên nếu rửa dạ dày cần phải có hiệu quả, nó phải được thực hiện chẳng bao lâu sau khi nuốt. Vì lý do này, nhiều nhà lâm sàng không rửa dạ dày những bệnh nhân ngộ độc nếu hơn một giờ đã trôi qua từ khi nuốt thuốc nhưng thay vì thế tức thời cho than hoạt hoặc bằng đường miệng hoặc qua ống thông dạ dày. Tuy nhiên, ngay cả khi đó, có một sự lo ngại hợp lý rằng thủ thuật có thể gây nên biến chứng quan trọng (thí dụ thủng thực quản).

5/ CÓ MỘT VAI TRÒ ĐỐI VỚI CÁC THUỐC TẨY TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH KHÔNG ?
Lợi ích lý thuyết trong việc xử dụng các thuốc xổ là chúng làm gia tốc thời gian chuyển vận qua đường tiêu hóa, cho hẹp than hoạt bắt kịp các viên thuốc trong ruột, và cũng ngăn cản desorption của thuốc khỏi than hoạt. Một liều duy nhất của một thuốc xổ thường được sử dụng, mặc dầu lợi ích của cách thức này không được chứng tỏ. Không bao giờ được sử dụng các thuốc xổ cho nhiều liều (multiple-dose cathartics) bởi vì những biến chứng đe dọa mạng sống do mất cân bằng điện giải có thể xảy ra. Một liều duy nhất thuốc tẩy muối (saline cathartic) như magnesium sulfate hay magnesium citrate, hay một liều duy nhất sorbitol (khoảng 1mg/kg) không có thể có hại và có thể có lợi ích lý thuyết

6/ VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA RỬA TOÀN RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH.
Rửa toàn bộ ruột (whole-bowel irrigation) sử dụng một dung dịch điện giải polyethylene glycol như Golytely hay Colyte. Dung dịch này không được hấp phụ và sẽ xối thuốc và các chất hóa học nhanh chóng theo đường tiêu hóa. Dịch tưới được cho bằng đường miệng hay qua ống mũi-dạ dày với một liều từ 1 đến 2 L/giờ. Thủ thuật này có vẻ hữu ích nhất khi các viên thuốc và chất hóa học cản quang đã được nuốt vào, khi sự tiến triển của chúng qua đường tiêu hóa có thể được theo dõi bằng X quang. Thủ thuật này cũng thường được sử dụng khi các gói thuốc bất hợp pháp như heroin hay cocaine đã được nuốt vào và cần được cho qua đường tiêu hóa càng nhanh càng tốt. Giới hạn của thủ thuật là nếu bệnh nhân không thức tỉnh, cộng tác, và không thể ngồi trên ghế, có nguy cơ mửa và hít dịch ngoài vấn đề có một bệnh nhân mất tri giác trên giường ỉa chảy ồ ạt.

7/ VAI TRÒ CỦA THAN HOẠT CHO NHIỀU LIỀU (MULTIPLE-DOSE CHARCOAL) TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH ?
Than hoạt nhiều liều (multiple-dose charcoal) đã được chứng tỏ làm gia tăng sự thải của nhiều loại thuốc đã được hấp thụ bởi ống tiêu hóa hay được cho bằng đường tĩnh mạch. Quá trình này đã được gọi là ” gastrointestinal dialysis” và đã được chứng tỏ rất có hiệu quả đối với ngộ độc theophylline và có lẽ phenobarbital. Nhiều loại thuốc khác đã được chứng tỏ có phamacokinetics bị biến đổi bởi multiple-dose charcoal, nhưng không rõ ràng điều này có tạo nên sự khác nhau về mặt lâm sàng hay không. Vài trong những loại thuốc này được liệt kê dưới đây ; những công trình nghiên cứu mới đang được thực hiện trên những loại thuốc khác. Đối với phần lớn những ngộ độc cấp tính trong đó sự sử dụng multiple-dose charcoal được dự tính, lý do chủ yếu để cho than hoạt nhiều liều là ngăn cản sự hấp thụ của các thuốc vào ống tiêu hóa, chứ không phải làm gia tăng sự thải bỏ chúng khỏi máu. Thí dụ, trong trường hợp thường gặp ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng, than hoạt nhiều liều nên được sử dụng khi những lượng lớn của thuốc chống trầm cảm đã được uống vào để ngăn cản sự hấp thụ (có thể đe dọa mạng sống) nhưng không làm gia tăng sự thải bỏ. Nhiều trong những loại thuốc này có những thể tích phân bố lớn, và gia tăng sự thải bỏ của số lượng nhỏ hiện diện trong máu có thể không có lợi.

8/ PHUƠNG PHÁP GÂY BÀI NIỆU MẠNH CÓ LỢI TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH KHÔNG ?
Rất ít loại thuốc được bài tiết không thay đổi trong nước tiểu, vì vậy ngay cả gia tăng lưu lượng nước tiểu một cách đáng kể trên mức cơ bản không có thể có lợi ích. Tuy nhiên, với tác động lên pH của nước tiểu bằng cách tiêm truyền dung dịch bicarbonate đồng thời gia tăng lưu lượng nước tiểu, trong vài trường hợp sự loại bỏ thuốc có thể được gia tăng. Điều này thường được sử dụng nhất đối với salicylates và phenobarbital. Bằng cách cho 3 ampoule sodium bicarbonate trong 1 L D5W cùng với KCl, và tiêm truyền dung dịch này với tốc độ đủ để gây nên tối thiểu một lưu lượng nước tiểu bình thường và một pH nước tiểu 7,5 hoặc hơn, sự loại bỏ salicylates và phenobarbital có thể được gia tăng. Intake và output và pH nước tiểu nên được monitoring mỗi giờ với một Foley catheter tại chỗ. Với sự hiện diện của phù phổi và não, có thể xảy ra trong ngộ độc nặng salicylate, lợi niệu kiềm (alcaline diuresis) là nguy hiểm và không nên thực hiện.
Có vài gợi ý cho rằng lợi niệu kiềm tác dụng một cách tương tự đối với những thuốc diệt cỏ chlorophenoxy, nhưng những ngộ độc cấp tính bởi những tác nhân này hiếm gặp. Ta thường sử dụng normal saline thể tích lớn để điều trị ngộ độc lithium, và chắc chắn là quan trọng duy trì xuất lượng nước tiểu và sodium huyết thanh thích đáng trong trường hợp này. Tuy nhiên không rõ ràng rằng forced-saline diuresis đối với ngộ độc lithium có lợi ích hơn không so với chỉ đảm bảo lưu lượng thận bình thường.

9/ KHI NÀO NHỮNG KỸ THUẬT NGOÀI CƠ THỂ NHƯ THẨM TÁCH MÁU HAY HEMOPERFUSION ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Những thuốc có thể loại bỏ một cách thành công bằng những kỹ thuat ngoài cơ thể chỉ khi chúng có những thể tích phân bố tương đối nhỏ và do đó được tìm thấy với lượng đáng kể trong tuần hoàn, trái với những thuốc có sự phân bố nhanh và qua mô. Đây là trường hợp chỉ đối với một vài loại thuốc. Trong thực tiễn, những loại thuốc thường được thẩm tách nhất sau khi ngộ độc gồm có aspirin, lithium, và có lẽ theophyllin. Thẩm tách có ưu điểm so với hemoperfusion ở chỗ thường được bắt đầu dễ và nhanh hơn và có thể điều chỉnh những bất thường dịch và điện giải trong khi loại bỏ thuốc. Charcoal hemoperfusion có thể hiệu quả hơn trong việc loại bỏ những thuốc liên kết mạnh với protein huyết thanh, bởi vì ái tính đối với thận có thể cao hơn ái tính đối với protein carrier. Bất lợi của hemoperfusion là ở chỗ nếu không được thực hiện thường xuyên trong tay lành nghề, thủ thuật có thể thường dẫn đến canister clotting. Ngoài ra, giảm canxi-huyết và một sự sụt giảm nhanh nồng độ tiểu cầu rất thường gặp. Những thuốc mà charcoal hemoperfusion thường được sử dụng gồm có theophylline, phenobarbital, và một số thuốc ít thông thường khác như paraquat và amatoxin

10/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC KHI BỆNH NHÂN MẤT TRI GIÁC VÀ KHÔNG THỂ LẤY BỆNH SỬ ?
Chẩn đoán ngộ độc cấp tính đôi khi khó thực hiện và đòi hỏi một công tác thám tử nào đó về phía thầy thuốc. Tất cả những bệnh nhân bất tỉnh nên nhận dextrose và naloxone (Narcan), và một đáp ứng dương tính với một trong hai cho chẩn đoán. Khi nào có thể được, xem xét các lọ thuốc của bệnh nhân là điều quan trọng, và hữu ích gọi điện thoại cho các hiệu thuốc, ở đây các đơn thuốc được bán, để xác định xem có những đơn thuốc khác đã được bán đối với những loại thuốc khác nhau không. Khám phá những tác nhân hóa học nào được tìm thấy ở bệnh nhân, gồm street drugs, luôn luôn là điều quan trọng. Nếu thấy những track marks, hãy xét đến những street drugs thường được cho bằng đường tĩnh mạch như opiates, cocaine, và amphetamine. Thăm khám vật lý rất hữu ích để thu hẹp chẩn đoán một lớp thuốc hay chất hóa học. Ý niệm này thường được gọi là toxic syndrome, những hội chứng thông thường nhất được liệt kê dưới đây:

NHỮNG HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC THÔNG THUỜNG NHẤT
ANTICHOLINERGIC
Những dấu hiệu thông thường : mất trí (dementia) với nói lầm bầm, tim nhịp nhanh, da khô đỏ bừng (dry flushed skin), các đồng tử giãn nở, giật rung cơ (myoclonus), nhiệt độ hơi tăng cao, bí tiểu, giảm nhu động ruột. Co giật và loạn nhịp có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.
Những nguyên nhân thông thường : antihistamines, thuốc chống bệnh Parkinson, atropine, scopolamine, amantadine, các thuốc chống loạn thần (antipsychotics), các thuốc chống trầm cảm, các thuốc chống co thắt (antispasmodics), các thuốc giãn đồng tử, các thuốc giãn cơ vân (skeletal muscle relaxants), nhiều dược thảo (đặc biệt nhất là jimson weed)
SYMPATHOMIMETIC
Những dấu hiệu thông thường : mê sảng (delusion), paranoia, tim nhịp nhanh, cao huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, dựng lông, giãn đồng tử, tăng phản xạ gân xương. Co giật và loạn nhịp tim có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.
Những nguyên nhân thông thường : cocaine, amphetamine, methamphetamine (và các dẫn xuất MDA, MDMA, MDEA,DOB), các decongestant không cần toa (phenylpropanolamine, ephedrine, pseudoephedrine). Ngộ độc caffeine và theophylline gây nên những dấu hiệu tương tự thứ phát sự phóng thích catecholamine, ngoại trừ những dấu hiệu tâm thần hữu cơ.
OPIATE/SEDATIVE
Những dấu hiệu thông thường : hôn mê, suy giảm hô hấp, co đồng tử, hạ huyết áp, tim nhịp chậm, hạ thân nhiệt, phù phổi, giảm nhu động ruột, giảm phản xạ gân xương, những dấu kim chích.
Những nguyên nhân thông thường : narcotics, barbiturates, benzodiazepines, ethchlorvynol, glutethimide, methyprylon, methaqualone, meprobamate
CHOLINERGIC
Những dấu hiệu thông thường : lú lẫn/suy giảm hệ thần kinh trung ương, yếu, chảy nước dải, chảy nước mắt, són ỉa và són đái, đau bụng quằn đường dạ dày ruột, mửa, vã mồ hôi, co cứng cơ cục bộ (muscle fasciculations), phù phổi, co đồng tử, tim nhịp chậm (hay tim nhịp nhanh), co giật.
Những nguyên nhân thông thường : các thuốc trừ sâu organophosphate và carbamate, physostigmine, edrophonium, vài loại nấm (Amanita muscaria, Amanita pantherina, Inocybe sp., Clitocybe sp.)
SEROTONIN
Những dấu hiệu thông thường : sốt, run, mất điều hòa, kích động, biến đổi trạng thái tâm thần, toát mồ hôi, co giật cơ, ỉa chảy, cứng.
Những nguyên nhân thông thường : fluoxetine, sertraline, paroxetine, venlafaxine, clomipramine ; những thuốc này phối hợp với monoamine oxidase inhibitors (MAOs)

11/ MỘT TOXICOLOGY SCREEN VÀ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ KHÁC GIÚP CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Những xét nghiệm không phải độc chất học thường hữu ích bao gồm điện tâm đồ giúp chẩn đoán ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vong, những thuốc tim, hay những thuốc kéo dài khoảng QT ; chụp X quang ngực, nếu chứng tỏ phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema) sẽ khiến ta nghĩ đến ngộ độc salicylates hay opiates. Viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonitis) có thể xảy ra bất cứ khi nào có sự hiện diện của ức chế hệ thần kinh trung ương ; tình trạng này không đặc hiệu nhưng có thể khiến phải thực hiện gấp nội thông khí quản. Một phim bụng không chuẩn bị, có thể cho những kết quả dương tính đối với chất cản quang trong ruột, có thể là một kim loại nặng như sắt, arsenic, hay thủy ngân ; một thuốc như phenothiazine hay potassium ; hay một chất hóa học như những dung môi chlorinated hydrocarbon. Các xét nghiệm chức năng gan có thể giúp chẩn đoán nuốt vào các chất độc cho gan (hepatotoxin), như acetaminophen hay carbon tetrachloride. Một phân tích nước tiểu có thể cho thấy sự hiện diện của các tinh thể calcium oxalate, gợi ý ngộ độc ethylene glycol. Tình trạng acit-bazo của bệnh nhân rất quan trọng. Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa kéo dài không giải thích phải luôn luôn khiến tìm kiếm những chìa khóa chẩn đoán khác đối với ngộ độc aspirin, methanol, hay ethylene glycol. Nhiều loại thuốc khác có thể gây nên một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa dai dẳng không giải thích được, gồm có nuốt vào acid, cyanide, carbon monoxied, theophylline, và những chất khác. Trong hiệu chính tình trạng nhiễm toan kéo dài, một osmolality huyết thanh được thực hiện bởi freezing point depression có thể rất hữu ích nếu nó tăng cao. Một dị biệt giữa osmolality được đo và osmolality được tính hơn 10 luôn luôn có ý nghĩa, mặc dầu một osmolol gap bình thường không loại bỏ uống độc chất.
Toxixologic screen, cả máu và nước tiểu, nên được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân nào bị nhiễm độc đáng kể và khi chẩn đoán không chắc chắn. Những giải pháp thay thế cho full toxicology screen bao gồm trắc nghiệm những nồng độ của các độc chất liên quan, thực hiện một urine qualitative test đối với các drugs of abuse, hoặc lấy mẫu nghiệm nhưng giữ chúng cho đến khi xác định rằng một toxicology screen được chỉ định. Nhiều loại thuốc và những chất hóa học không được tìm thấy trên toxicology screen, mặc dầu phần lớn các thuốc thường được nuốt vào được tìm thấy trên comprehensive toxicology screen. Điều quan trọng là thông báo với phòng xét nghiệm về những loại thuốc nào bị nghi ngờ, những loại thuốc nào bệnh nhân uống để điều trị, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Khi có sự không nhất quán giữa nghi ngờ lâm sàng và những kết quả tìm thấy từ toxicology screen, điều hữu ích là thông báo với với phòng xét nghiệm độc chất và giúp họ trong việc xác định xem những trắc nghiệm khác có thể có lợi hay không. Toxicology screen tốn kém, thường không chính xác, và thường không cho tất cả thông tin mà thầy thuốc lâm sàng kỳ vọng ; do đó ta phải giải thích chúng một cách thận trọng và biết những loại thuốc và những chất hóa học nào không được thăm dò.

12/ NHỮNG ANTIDOTE HỮU ÍCH KHÁC ĐỐI VỚI NHỮNG NGỘ ĐỘC THÔNG THƯỜNG ?
Naloxone và dextrose là những antidote thông thường nhất và nên được cho một cách thường quy ở những bệnh nhân ngộ độc mất tri giác. Tiêm tĩnh mạch 2mg naloxone làm bệnh nhân thức dậy chẩn đoán ngộ độc opiate cấp tính. Những liều lượng thấp hơn có thể không hiệu quả và không nên sử dụng nếu ta biết rằng bệnh nhân là người nghiện opiate và rằng liều 2mg naloxone sẽ gây nên hội chứng cai thuốc. Nhiều loại thuốc và các chất hóa học có thể gây hạ đường huyết, gồm có ethanol, và vì lý do này dextrose cũng nên cho trừ phi ta xác định rất nhanh đường huyết bình thường.
Những thuốc giải độc thông thường khác gồm có physostigmine đối với hội chứng anticholinergic. Physostigmine chỉ nên được sử dụng khi chẩn đoán hội chứng anticholinergic chắn chắn, và hiếm khi được sử dụng để điều trị ngộ độc thuốc chống trầm cảm. Co giật và loạn nhịp chậm được báo cáo trong bối cảnh này. Một liều lượng 1-2mg tiêm tĩnh mạch chậm cho một người trưởng thành thường là đủ.
Digoxin Immune Fab (Digibind hay DigiFab) là một chất giải độc an toàn và hiệu quả đối với ngộ độc digitalis glycoside và có thể đảo ngược hôn mê, loạn nhịp tim, và tăng kali-huyết có thể đe dọa mạng sống. Tuy nhiên, không như naloxone, Digibind và DigiFab không tác dụng tức thời và một đáp ứng đầy đủ với điều trị có thể đến khoảng 20 phút sau khi cho thuốc. Đối với một ngộ độc digitalis đe dọa mạng sống khi liều lượng và nồng độ huyết thanh hiện không được biết, nên cho 10 lọ Digibind.
Atropine và Pralidoxime (Protopam) là những chất giải độc được sử dụng đối với ngộ độc cholinesterase inhibitor. Nhóm thuốc trừ sâu này gồm có organophosphates và carbamates, thường được tìm thấy trong ngay cả những thuốc trừ sâu gia dụng. Atropine được sử dụng để làm khô chất tiết, chủ yếu là phổi, và pralidoxime được sử dụng chủ yếu để đảo ngược nhiễm độc cơ vân của những tác nhân này, gồm có yếu cơ và fasciculations.
Flumazenil là một chất đối kháng benzodiazepine đã được chứng tỏ là hữu ích trong vài trường hợp ngộ độc cấp tính benzodiazepine đáng kể. Sự sử dụng nó có thể làm phát khởi hội chứng cai benzodiazepine, gồm cả co giật. Liều lượng thông thường ở người lớn là 0,2 mg, tiếp theo trong 30 giây bởi 0,3mg, tiếp theo trong 30 giây bởi 0,5mg, lập lại cho đến 3mg.
Antizol (fomepizole, 4-methyl pyrazole), một chất phong bế alcohol dehydrogenase, đã được sử dụng thành công để phòng ngừa và điều trị những trường hợp ngộ độc methanol và ethylene glycol. Trong những trường hợp nhiễm toan chuyển hóa nặng dai dẳng, đặc biệt với sự hiện diện của osmolal gap đáng kể được nghĩ là có thể biểu hiện ngộ độc methanol hay ethylene glycol, chất đối kháng này nên được cho chậm với một liều lượng tĩnh mạch ban đầu 15 mg/kg trong dung dịch crystalloid. Liều lượng kế tiếp 10 mg/kg được cho 12 giờ sau, cho phép có đủ thời gian để thực hiện chẩn đoán đúng trước khi cần cho nhiều chất đối kháng hơn.

Reference : Critical Care Secrets. Third Edition. 2003
Critical Care Secrets. Fourth Edition. 2007
Hospital Medicine Secrets. First Edition. 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/8/2016)

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s