Intensive care medecine số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY THẬN CẤP TÍNH
(INSUFFISANCE RENALE AIGUE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

Suy thận cấp tính là do một sự biến đổi đột ngột của lọc vi cầu, gây nên urê-huyết (urémie).
Các nguyên nhân của suy thận cấp tính thường có nhiều ở bệnh nhân nặng, do đó thường không có thể nhận diện một yếu tố duy nhất. Suy thận thường là một bộ phận của bệnh cảnh suy nhiều hệ (défaillance multisystémique) (MOF).
Dầu sao việc phân tách bệnh hoại tử ống thận nói riêng với suy thận tiền và hậu thận rất là quan trọng.


Những yếu tố chính cần tìm kiếm trong trường hợp suy thận cấp tính
– Tình trạng thể tích (état volémique)
– Những nguyên nhân khác của cung lượng tim thấp : bệnh lý tim, loạn nhịp, nghẽn tắc động mạch phổi
– Choáng tuần hoàn, sepsis nặng
– Bối cảnh khả dĩ của tắc đường tiểu : ung thư, phì đại tuyến giáp, đè ép ngoại tại…
– Mới đây được cho những thuốc hại thận (produit néphrotoxique) : aminosides, các chất cản quang (produit de contraste), amphotéricine B, ciclosporine, AINS, hóa học liệu pháp…
– Mới đây được cho những thuốc khả dĩ gây nên một phản ứng miễn dịch dị ứng (réaction immunoallergique) : pénicilline bán tổng hợp, AINS
– Ý niệm chấn thương hay nguyên nhân khác của tan cơ vân (rhabdomyolose) – Cao huyết áp ác tính – Xơ gan (hội chứng gan-thận : syndrome hépato-rénal)
– Hội chứng dung huyết và urê-huyết (SHU), viêm mạch máu, viêm vi cầu thận.
– Thai nghén (sản giật)

I/ LƯU LƯỢNG NƯỚC TIỂU.
Mặc dầu thiểu-vô niệu (oligoanurie) luôn luôn là dấu hiệu của suy thận cấp tính, nhưng điều ngược lại là không đúng. Những suy thận với bài niệu được bảo tồn thường ít nghiêm trọng hơn và nhất là dễ điều trị hơn (nguy cơ tăng thể tích máu và tăng kali-huyết thấp hơn).
Thiểu niệu (oligurie) được định nghĩa bởi một lưu lượng nước tiểu 20mL/giờ (hay 0,5 mL/kg/giờ). Giai đoạn đầu tiên dĩ nhiên là thông tiểu bệnh nhân, nếu chưa được thực hiện, và đảm bảo rằng ống thông bàng quang đúng là ở tại chỗ và có thể thông thương !
Vô niệu hoàn toàn (anurie) hiếm khi xảy ra trong suy thận cấp tính, và phải gợi ý 3 chẩn đoán :
– tắc hoàn toàn các đường tiết niệu.
– vắng mặt hoàn toàn sự tưới máu của các vi cầu thận.
– phá hủy hủy lan rộng vỏ thận, bởi một hoại tử vỏ thận hai bên,
một đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) hay một tình trạng choáng sâu.
Thiểu niệu cần một hiệu chính đặc biệt nhằm xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân.

II/ LOẠI SUY THẬN.
Trong tất cả các trường hợp, điều rất quan trọng là phân suy thận nói riêng (insuffisance rénale proprement dite) với suy thận trước thận (IR prérénale) hay sau thận (IR postrénale).
1/ SUY THẬN CẤP SAU THẬN (POSTRENALE).
Cần loại bỏ tắc đường tiết niệu mỗi khi bối cảnh lâm sàng tương hợp. Việc duy trì một mức độ bài niệu nào đó không thể loại trừ nó.
Việc tìm kiếm một cầu bàng quang phải được thực hiện một cách có hệ thống. Đôi khi thăm khám trực tràng đã có thể hữu ích để loại bỏ một đè ép phần thấp của đường tiết niệu. Chẩn đoán tắc nghẽn được thực hiện dễ dàng bởi siêu âm các đường tiểu, mặt khác cho phép thiết đặt một ống thông mở thận (cathéter de néphrostomie).
Sự điều chỉnh suy thận sau thận nhanh chóng sau khi lấy đi chướng ngại.
2/ SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN (PRERENALE)
Suy trước thận là do giảm thể tích máu (hypovolémie) hoặc do một nguyên nhân tuần hoàn khác làm giảm tưới máu thận.
Những nguyên nhân chính là :
– giảm thể tích máu hiệu quả (hypovolémie efficace) : mất
theo đường tiêu hóa, thận, da, bù không đủ, nghẽn ruột, viêm tụy
tạng, v..v
– những nguyên nhân cung lượng tim thấp : suy tim, bệnh van
tim, nghẽn tắc động mạch phổi nặng (embolie massive).
– hội chứng gan-thận (syndrome hépato-rénal).
– những biến đổi huyết động do thuốc : AINS, IEC, các chất co mạch
(vasopressine, cocaine, amphétamines..)
– hội chứng ngăn bụng (syndrome du compartiment
abdominal) “ abdominal compartment syndrome ” (gia tăng
quan trọng áp lực trong bụng).
3/ SUY THẬN CẤP TẠI THÂN (NHU MÔ).
Những nguyên nhân chính là
– các hoại tử ống thận do thiếu máu cục bộ (các nguyên nhân tương tựvới suy thận trước thận) ;
– các néphropathie tubulo-toxique : aminoglycosides, amphotéricine B,các chất cản quang…
– các bệnh thận hỗn hợp (thiếu máu cục bộ và tubulo-toxique) :dung huyết cấp tính, chứng tan cơ vân..
– viêm thận do miễn dịch-dị ứng (pénicilline bán tổng hợp, AINS…)
– viêm thận kẽ cấp tính do vi khuẩn (leptospirose, hantavirus…)
– viêm vi câu thận cấp tính (chứng tan máu và urê máu cao, hậunhiễm trùng) hay tiến triển nhanh.
Thường nhiều yếu tố đan kết nhau : choáng tuần hoàn, sepsis, tiêm chất cản quang và/hoặc nhiều tác nhân hại thận (produits néphrotoxiques)…
Sự phân biệt giữa suy thận trước thận và tại thận không phải luôn luôn dễ dàng và chủ yếu dựa trên sự phân tích một mẫu nghiệm nước tiểu (vô niệu hoàn toàn rất hiếm khi xảy ra). Xét nghiệm nước tiểu ít đáng tin cậy hơn trong trường hợp cho trước các thuốc lợi tiểu.
Trong suy thận trước thận, về mặt tỷ lệ, urê gia tăng nhiều hơn créatinine trong máu, nhưng yếu tố này có một mức độ tin cậy rất tương đối ở bệnh nhân nặng. Thật vậy, urê có thể gia tăng một cách không cân xứng trong những tình trạng dị hóa (état catabolique) hay trong xuất huyết tiêu hóa (khi đó người ta gọi là urê-máu ngoài thận hơn là trước thận), trong khi creatinin tùy thuộc vào khối lượng cơ của bệnh nhân. Ta cũng có thể nhận biết những dấu hiệu giảm thể tích máu như khát, các dấu hiệu mất nước ở da, những thay đổi huyết áp, tăng natri-huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa,…

III/ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ.
– Créatinine và độ thanh thải creatinin (clearnce de créatinine) : độ thanh thải creatinin cho một đánh giá chức năng thận tốt hơn creatinin-huyết đơn thuần, miễn là sự bài niệu được duy trì (không có thiểu-vô niệu). Mặc dầu sự lấy nước tiểu trong 24 giờ là một phương pháp quy chiếu, tuy nhiên sự tính độ thanh thải trên một mẫu nghiệm nước tiểu cũng là đủ.
– Xét nghiệm nước tiểu : nhất là sodium và osmolarité nước tiểu (xem bảng dưới đây).
Một xét nghiệm đơn thuần bằng tigette cho phép phát hiện một protein- niệu và một huyết niệu vi thể để chẩn đoán một bệnh vi cầu thận (chắc chắn nếu albumin-niệu trên 1g albumin/g creatinin). Xét nghiệm dương tính đối với sự hiện diện của máu có thể chỉ rõ một hemoglobin-niệu (tan huyết cấp tính) hay một myoglobin-niệu (rhabdomyolyse). Xét nghiệm vi thể nước tiểu (hay cặn lắng nước tiểu) có thể cho thấy các acanthocyte (những hồng cầu bị biến dạng khi đi qua các ống thận, như thế chứng tỏ nguồn gốc do thận) hay huyết niệu. Một hội chứng thận mỡ cấp tính được đặc trưng bởi acanthocyturie và một protein-niệu từ 0,5 đến 2g/L. Trong những hoại tử ống thận cấp tính, ta thường tìm thấy trong nước tiểu những tế bào biểu mô và những trụ (cylindre). Chẩn đoán viêm thận kẽ cấp tính dựa trên sự hiện diện của các bạch cầu và các trụ bạch cầu (cylindre leucocytaire) ;
– Siêu âm thận : thăm dò chọn lựa để xác định kích thước của thận và các đường bài tiết ;
– CT Scan bụng : chính xác hơn siêu âm, nhưng tiêm chất cản quang dĩ nhiên cần phải tránh ;
– Chụp mạch thận (angiographie rénale) chỉ trong trường hợp nghi nghẽn tắc (embolie) hay huyết khối (thrombose) động mạch thận hay để tìm kiếm những vi phình mạch (micro-anévrisme) trong trường hợp périartérite noueuse ;
– Chụp bể thận (pyélographie) : những chỉ định đã trở nên rất hạn chế ; pyélographie par néphrostomie có thể hữu ích để xác định mức tắc ;
– Examens isotopiques : bằng các chất đồng vị phóng xạ (isotopes) đánh dấu iode 131 hay technétium 99 m Tc, để đánh giá sự tưới máu thận mà không có nguy cơ hại thận ;
– định lượng CPK trong trường hợp nghi ngờ tan cơ vân (rhadomyolyse) ;
– tìm kiếm hội chứng thận mỡ, nghĩa là sự liên kết của một protein-niệu số lượng nhiều (>3g/24 giờ) và một giảm albumin-huyết (<3g/dL) ;
– tìm kiếm bệnh mao mạch huyết khối (microangiopathie thrombotique) : schizocytes lưu thông trong máu, thiếu máu có thành phần dung huyết (anémie à composante hémolytique), giảm tiểu cầu (hypoplaquettose), sụt giảm haptoglobine.
– xét nghiệm miễn dịch học : ANCA, các khang thể chống ADN, các kháng thể chống màng đáy vi cầu (anticorps antimembrane basale glomérulaire), compléments, các yêu tố chống nhân (facteurs antinucléaires), các phức hợp miễn dịch lưu thông (complexes immuns circulants), cryoglobulémie…;
– chọc sinh thiết thận (ponction bopsie rénale)

IV/ CÁC BIẾN CHỨNG.
Các biến chứng là :
– tăng kali-huyết : đôi khi trở nên trầm trọng nhanh chóng (nhất làtrong tan cơ vân) ;
– đôi khi giảm natri-huyết (do mất muối hay với phù nề)
– tăng thể tích máu trong trường hợp thiểu niệu, có thể có biến chứngsuy hô hấp, thứ phát phù phổi.
– nhiễm toan chuyển hóa, đôi khi có thể gây nên một sự gia tăng quantrọng công hô hấp ở bệnh nhân thông khí tự nhiên, để bù nhiễm toanchuyển hóa bằng một tăng thông khí ;
– những bất thường đông máu, chủ yếu do sự biến đổi của chức năngtiểu cầu.
– những biến đổi trạng thái tâm thần (encéphalopathie urémiqe) ;
– péricardite urémique trong những trường hợp tiến triển.

V/ PHÒNG NGỪA SUY THẬN THỨ PHÁT CÁC CHẤT CẢN QUANG
Suy thận thứ phát tiêm thuốc cản quang (produit de contraste) thường nhất được định nghĩa như là một sự gia tăng nồng độ creatinin máu, 5 mg/dL hay một gia tăng 25% nồng độ cơ bản trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi được cho thuốc cản quang iodé. Sinh lý bệnh lý của nó không hoàn toàn được sáng tỏ, nhưng có liên quan một thương tổn của phần ngoài của tủy thận thứ phát sự giảm lưu máu đến thận (xuất hiện trong vòng 20 phút sau khi tiêm chất cản quang), một tác dụng thẩm thấu (effet osmotique) và một độc tính trực tiếp lên ống thận.
Tỷ lệ gây bệnh rất thay đổi tùy theo profil của các bệnh nhân, đi từ 20% trong dân chúng nói chung đến 20-30% với sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ được thêm vào : một suy thận đã có trước, bệnh thận đái đường (néphropathie diabétique), suy tim, giảm thể tích huyết hay tình trạng bất ổn định huyết động và cho phối hợp các tác nhân hại thận (AINS, aminoglycosides, ciclosporine).
Nhiều phương pháp phải được xét đến, đơn độc hay phối hợp :
– Phòng ngừa giảm thể tích máu và duy trì một bài niệu dồi dào, bằng cách truyền dịch, là những biện pháp duy nhất thật sự có hiệu quả. Một cách tổng quát, ta khuyến nghị tiêm truyền 1mL/kg/giờ NaCl 0,9% từ 6 đến 12 giờ trước thủ thuật và tiếp tục 6 đến 12 giờ sau thủ thuật. Dĩ nhiên lượng cần phải giảm trong trường hợp suy tim.
– Cho N-acétylcystéine (NAC, Lysomucil) đã được đề nghị nhưng vẫn còn bị tranh cãi : protocol hoàn chỉnh gồm có cho NAC (150 mg/kg) trong 12 đến 24 giờ trước khi cho thuốc cản quang. Một protocole nhanh gồm có cho 150 mg/kg NAC trong 30 phút ngay trước khi cho thuốc cản quang, được tiếp theo bởi cùng một liều 150 mg/kg trong 12 giờ tiếp theo.
– Cho bicarbonate dường như không có hiệu quả ;
– Hémofiltration ngay trước thủ thuật và trong những giờ sau là một thủ thuật nặng nề, được dành cho những trường hợp đặc biệt.

VI/ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TÍNH
Sự điều chỉnh suy thận trước thận (insuffisance prérénale) đôi khi có thể nhanh, nhất là nếu có sự góp phần của tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) ; ngược lại, sự biến mất của các hoại tử ống thận (nécrose tubulaire) chậm hơn nhiều, có thể cần nhiều tuần lễ ; sự biến mất có thể bị làm chậm lại do cho các chất độc hại thận và do sự suy dinh dưỡng.
Điều trị có thể rất khác nhau :
– Suy thận sau thận : néphrostomie hay cystostomie và lấy đi chướng ngại gây tắc ;
– Suy thận trước thận : tiêm truyền dồi dào và/hoặc tiêm truyền những tác nhân vận mạch để làm gia tăng sự tưới máu thận. Việc cho các thuốc lợi tiểu bị chống chỉ định ;
– Suy thận nói riêng : việc duy trì sự tưới máu thận vẫn có tính chất quan trọng, nhưng ít có cơ may cải thiện chức năng thận hơn. Việc cho các thuốc lợi tiểu có thể được xét đến trong mục đích duy trì sự bài niệu, sau khi làm đầy (remplissage) đủ.
Trong vài trường hợp đặc hiệu, một điều trị đặc biệt phải được áp dụng ngay khi nào có thể (ví dụ viêm vi cầu thận trên viêm mạch máu hoại tử).

VII/ VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC LỢI TIỂU
Furosémide là thuốc lợi tiểu thường được sử dụng nhất. Những hiệu quả lợi tiểu của nó xuất hiện sau khoảng 20 phút và kéo dài trong 2 giờ.
Liều lượng khởi đầu thường dùng là 1mg/kg. Tuy nhiên trong những tình trạng rất tăng thể tích máu (hypervolémie) và với một chức năng thận gần như bình thường, những liều nhỏ (20mg) đôi khi có thể gây nên những tác dụng lợi tiểu quan trọng. Trong trường hợp thiểu-vô niệu quan trọng, ta có thể nhờ đến những liều cao hơn : 4 lần 125, thậm chí 250mg 4 lần mỗi này hay bằng tiêm truyền liên tục 1g/24 giờ. Tiêm truyền liên tục có những tác dụng tốt hơn, nhưng có bất tiện là cần một đường tĩnh mạch dành cho mục đích này (furosémide kết bong khi tiếp xúc với nhiều chất khác).
1. CÁC CHỈ ĐỊNH
Tăng thể tích máu lưu thông (hypervolémie) liên kết với thiểu vô niệu (oligoanurie). Cho thuốc lợi tiểu trong tình trạng bình hay giảm thể tích (normo- ou hypovolémie) nói chung cũng kèm theo một tác dụng lợi tiểu, những tác dụng này làm gĩa trọng tình hình và gây nên suy thận. Trước hết phải đảm bảo một tình trạng tăng thể tích liên kết với những áp suất làm đầy(pression de remplissage) cao hay với những xoang tim giãn.
2. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ
Sau đây là những tác dụng phụ :
– Độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) nhất là phối hợp với những tác nhân gây nhiễm độc cho tai khác, như những aminosides ;
– Những rối loạn điện giải : giảm kali-huyết, giảm magie-huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa ;
– Làm trầm trọng suy thận trong trường hợp giảm thể tích máu.
Tính ưu việt của bumétanide (Burinex) đối với furosémide không được chứng minh. Liều lượng khoảng 40 lần ít hơn (1mg bumétanide = 40mg furosémide).

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/1-24/1/2013)
(Review 25/8/2016)

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s