NHỮNG TÌNH TRẠNG GIẢM BÀI NIỆU
(ÉTATS DE RÉDUCTION DE LA DIURÈSE)
Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice
PHẦN II
THIỂU NIỆU HOẶC VÔ NIỆU
I. CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Chẩn đoán dựa trên sự chứng thực một thể tích nước tiểu dưới 500 mL/ngày đối với thiểu niệu (oligurie), 400 mL/ngày đối với vô niệu. Khi đó cần xác lập bilan định lượng của entrée và sortie d’eau (courbe de diurèse) và quan sát dạng vẻ hòa loãng hay cô đặc của nước tiểu. Ta có thể vấn chẩn bệnh nhân và người thân và thực hiện một thăm khám lâm sàng cẩn thận để xác định nguyên nhân.
1. VẤN CHẨN
Hỏi bệnh nhằm tìm kiếm :
– những tiền sử làm dễ suy thận : tiền sử niệu học hay thận học, cao huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh đái đường, goutte, myélome, hay hiếm hơn một thiếu máu dung huyết mãn tính.
– những yếu tố phát khởi hay làm gia trọng mới đây : giảm cung cấp nước, gia tăng mất nước (những tình trạng sốt, các thuốc lợi tiểu), dùng thuốc được giả định độc thận, thăm dò mới đây với một thuốc cản quang iodé (urographie, chụp cắt lớp vi tính, angiographie), đau vùng thắt lưng cấp tính gợi một cơn đau quặn thận, hay trái lại xuất hiện không đau.
2. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng định rõ :
– nhiệt độ (sốt)
– huyết áp (cao huyết áp hay trái lại hạ huyết áp)
– tình trạng hydratation : mất nước hay trái lại phù
– tình trạng của bộ máy tiết niệu trên (ấn chẩn các hố thắt lưng) và của bộ máy tiết niệu dưới (TR)
3. BILAN SINH HÓA VÀ X QUANG.
Bilan gồm có :
– điện giải đồ, protéinémie, osmolarité, urée và créatinine huyết tương
– điện giải đồ, osmolarité, urée và créatinine nước tiểu, tìm kiếm protéine niệu ;
– đường huyết, uricémie
– đếm bạch cầu và công thức bạch cầu
– siêu âm thận và chậu
– điện tâm đồ, nhất là trong trường hợp rối loạn kaliémie
Sau bilan này, một số căn nguyên có thể được đưa ra.
II. CĂN NGUYÊN
Ta nói suy thận khi có một sự tăng cao hơn 50% créatinémie hay một sụt giảm >/= 50% clearance de la créatinine bình thường.
Như đối với bí tiểu cấp tính, suy thận có thể accidentelle nhưng tuy nhiên có thể có những hậu quả vĩnh viễn, hoặc là tận cùng của một bệnh lý tiến triển. Chúng tôi chỉ đề cập những bệnh thường gặp nhất ở người già, mà chúng tôi đã chọn xếp loại theo một schéma physiologique rất đơn giản hóa, và chúng tôi phân biệt những vô niệu sau đây.
1.THIỂU-VÔ NIỆU NGUYÊN NHÂN TRƯỚC THẬN
Chúng chiếm phần lớn các trường hợp ở người già. Chúng có thể tương quan với một bất thường của contenu của huyết quản hay chính huyết quản (thật ra thường liên kết với nhau), gây nên một sự giảm lưu lượng lọc thận (débit de filtration rénale). Đó là :
+ tất cả những tình trạng choáng, dầu là :
– choáng giảm thể tích : thiếu máu cấp tính dầu nguyên nhân là gì, tất cả những tình trạng mất nước tiến triển, dầu đó carence d’apport hay gia tăng mất nước
– choáng huyết động, do sụt giảm lưu lượng tim : nhồi máu cơ tim, cơn suy tim
– choáng do những cơ chế phức tạp : choáng nhiễm khuẩn.
+ những thương tổn của tuần hoàn thận : huyết khối động mạch thận, nhất là trên một trái thận duy nhất, tách thành động mạch thận (dissection de l’artère rénale) trong vỡ phình động mạch chủ bụng, thiếu máu tạng cục bộ (ischémie viscérale) trong khi mổ, nhưng cũng suy tim tiến triển.
2. VÔ NIỆU NGUYÊN NHÂN TRƯỚC THẬN
Chúng được xem như có tiên lượng tốt, vì lẽ thận ban đầu lành mạnh, với điều kiện sự trầm trọng của bệnh nguyên và sự điều chỉnh nhanh rối loạn mà nó gây nên (truyền máu, bù dịch). Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nguyên nặng (tắc tách thành của một hay những động mạch thận) hay điều trị được thực hiện quá muộn, có thể thành hình một hoại tử ống uốn cấp tính (nécrose tubulaire aigue), biến chứng khá đặc hiệu của người già.
3. VÔ NIỆU NGUYÊN NHÂN THẬN
Tùy theo cơ quan thương tổn, ta phân biệt :
+ những bệnh vi cầu thận (glomérulopathie) : không những những vi cầu thận cấp tính nhiễm độc (glomérulonéphrite aigue toxique) biến chứng vô niệu, mà còn những bệnh vi cầu thận mãn tính tận cùng (glomérulopathie chronique terminale) như ta thấy trong bệnh đái đường hay amylose ;
+ những néphropathie tubulo-interstitielle, có nhiều nguyên nhân :
– thuốc và độc chất : những nguyên nhân thường gặp ở người già. Nhiều loại thuốc có thể chịu trách nhiệm
– chuyển hóa : loãng máu nặng (như trong giảm natri huyết nặng), nhiễm canxi thận (néphrocalcinose),
– nhiễm trùng : viêm vi cầu thận cấp tính
– ung thư : myélome
+ những dung huyết cấp tính, hủy cơ vân (rhabdomyolyse) (do giập nát cơ sau khi nằm lâu dưới đất sau khi té)
4. THIẾU-VÔ NIỆU NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Chúng thứ phát một trở ngại :
– hoặc trên đường tiểu : sỏi niệu quản-bể thận (lithiase urétéro-pyélique) trên thận duy nhất hay cả hai bên, tiến triển tận cùng của một tắc bành quang niệu quản, xơ hóa sau phúc mạc (fibrose rétro-péritonéale) ;
– hoặc huyết quản : huyết khối lan rộng tĩnh mạch thận trong huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.
III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Trong tất cả các trường hợp và trong lúc chờ đợi xác định nguyên nhân, hãy phán đoán nhanh về ảnh hưởng của vô niệu : đó là một suy thận cơ năng có khả năng tiến triển, hay một suy thận thực thể đe dọa trong thời gian ngắn hạn tiên lượng sinh tồn (bảng 2)
Trong trường hợp này hay trường hợp kia, cần bình thường hóa kali-huyết bằng một résine (polystyrène sulfonate de sodium, Kayexalate) và điều chỉnh acidose métabolique.
Người bệnh được theo dõi cardioscopique và sinh học bằng một điện giải đồ máu.
Điều trị nguyên nhân được trình bày trong bảng 3.
Lọc máu ngoài thận (épuration extra-rénale) đôi khi là điều trị khả dĩ duy nhất, dầu đó là tạm thời trong khi chờ đợi sự tiến triển thuận lợi của một néphropathie médicamenteuse, hoặc vĩnh viễn. Những chống chỉ định của nó liên quan những bệnh lý liên kết (diathèse hémorragique, cao huyết áp không ổn định, những tiền sử tai biến mạch máu não) hơn là chính tuổi của bệnh nhân
IV. KẾT LUẬN
Những tình huống giảm bài niệu phải luôn luôn được xét đến. Chúng khá thường có thể đảo ngược và mặc dầu sự lão hóa của bộ máy tiết niệu, chúng vẫn đáp ứng tốt với những biện pháp ngoại khoa nói chung là đơn giản. Một khi được xác lập, những hậu quả của chúng có thể bi thảm. Phần lớn những tình huống giảm bài niệu có thể tránh được : sự kê đơn mọi loại thuốc có tiếng độc cho thận phải xét đến những tiền sử của người bệnh và phải được kèm theo một theo dõi đều đặn chức năng thận, một tình trạng sốt hay một xét nghiệm với chất cản quang phải được bù dịch và một biện pháp bảo vệ thận.
Reference : Urgences du sujet agé
Đọc thêm : Cấp cứu niệu-sinh dục số 3,4,9 và 16
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/8/2016)
Tiếng sông Hương 