NHIỄM TOAN XETON ĐÁI ĐƯỜNG
(DIABETIC KETOACIDOSIS)
D. Santelli
A. Bourgoin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Nord, Marseille
I. SINH LÝ BỆNH
II. LÂM SÀNG
1. NHIỄM XETON (CETOSE)
– Suy nhược, chán ăn
– Gia tăng hội chứng tiểu nhiều-khát nhiều (syndrome polyuro- polydipsique)
– Nôn, mửa, đau bụng, đầy hơi
– Thở nhanh (polypnea) xuất hiện nhanh đồng thời với những dấu hiệu thần kinh
– Ý thức u ám (obnubilation), ngủ gà (somnolence)
2. HÔN MÊ XETON ĐÁI ĐƯỜNG (COMA ACIDOCETOSIQUE)
– Hôn mê mềm (coma flasque), không phản xạ, không dấu hiệu khu trú
– Mất nước trong và ngoài tế bào
– Thở nhanh biên độ lớn và đều hay khó thở Kussmaul với ngừng thở ngắn hô hấp (pause respiratoire).
– Hơi thở cétone (odeur de pomme blette)
– Trụy mạch (25% những trường hợp) do mất nước, nhiễm trùng gian phát (infection intercuurente), với mất khoảng 75 ml/kg
– Hạ thân nhiệt.
III. XÉT NGHIỆM
– Đường huyết (glycémie) > 4g/dl (22mmol/l)
– Đường niệu (glycosurie)
– Nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) : pH <7,2 ; RA < 5 mmol/l
– Transaminase tăng cao
– Corps cétonique huyết thanh và nước tiểu
Déficit hydrique (DH)
– Thể trọng hiện nay – thể trọng trước đây
– DH = 0,6 x (trọng lượng thường ngày bằng kg) x (1-Na)/140
Điều đó giả định trọng lượng trước đây của bệnh nhân được biết.
Osmolarité plasmatique (Áp lực thẩm thấu) 2 x (Na+ + K+) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l).
Trạng thái thần kinh luôn luôn tương ứng với áp lực thẩm thấu (osmolalité)
Hôn mê có thể quy cho tăng đường huyết với sự hiện diện của một giảm áp lực thẩm thấu (hypo-osmolalité).
IV. NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1. BÙ DỊCH
Mục đích : bù mất nước đồng thời tránh phù não :
– 0,5-1L NaCl 0,9% mỗi giờ trong 4 giờ
– 0,25-0,5 L NaCl 0,9% mỗi giờ trong 4 giờ tiếp theo ;
– 0,25 l G5% hay G45% trong 12 giờ nếu đường huyết < 11 mmol/l.
Cung cấp trung bình là 6 đến 8 l trong 24 giờ.
Đường tĩnh mạch được sử dụng chừng nào những rối loạn tri giác vẫn tồn tại.
2. INSULINE LIỆU PHÁP
Trong trường hợp giảm thể tích nặng, insuline liệu pháp chỉ được bắt đầu sau điều trị nở thể tích (expansion volémique) từ 1 đến 2 L.
– 10 đến 20 đơn vị tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
– 0,1 đơn vị/kg/giờ với lưu lượng liên tục (trung bình 8 đến 15 đơn vị mỗi giờ).
– Tăng lưu lượng gấp đôi nếu vẫn tồn tại một nhiễm toan hay cétonurie.
– Giảm xuống còn 5 ui/ giờ nếu dường huyết < 11 mmol/l và nếu cétonurie biến mất.
Theo dõi đường huyết mao mạch mỗi 30 phút : bilan sinh học mỗi 4 giờ.
Hai đường tĩnh mạch ngoại biên khác nhau cần thiết để cho insuline và bù dịch.
3. CUNG CẤP POTASSIUM
Mặc dầu một nồng độ huyết thanh bình thường hay gia tăng, pool potassique giảm.
Nếu không có suy thận và những dấu hiệu điện của tăng kali huyết, phải duy trì potassium ở những trị số bình thường dưới dạng một cung cấp KCl liên tục băng đường tĩnh mạch :
– K+ < 3mmol/l : lưu lượng = 40 mmol/giờ = 3g/ giờ ;
– K+ < 4 mmol/l ; lưu lượng = 30 mmol/giờ = 2,25g/ giờ
– K+ < 5 mmol/l ; lưu lượng = 20 mmol/giờ = 1,5g/ giờ – K+ >/= 5 mmol/l : không cung cấp
Theo dõi bằng bilan biologique đều đặn (mỗi 4 giờ) và điện tâm đồ.
4. ĐIỀU TRỊ MỘT YẾU TỐ KHỞI PHÁT
– Sai lầm điều trị (thí dụ : ngừng điều trị).
– Nhiễm trùng : nhiễm trùng đường tiểu, bệnh phổi cộng đồng, cum thường nhất do vi khuẩn thông thường.
– Viêm túi mật, viêm ruột thừa, viêm túi cùng.
– Nhạy cảm đặc biệt với những nhiễm trùng nấm.
– Những bệnh toàn thân : leucoplasie, bệnh nội tiết, bệnh hệ thống.
– Hoại tử cơ tim
– Thai nghén (gia tăng nhu cầu insuline ở tam cá nguyệt thứ hai).
– Stress như viêm tụy tạng cấp tính, can thiệp ngoại khoa, stress tâm lý
CHÚ Ý : KHÔNG CHO BICARBONATE
Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Đọc thêm : Cấp cứu nội tiết và chuyển hóa số 15, 16 và 29
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/8/2016)
Tiếng sông Hương 