Cấp cứu lão khoa số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG TÌNH TRẠNG GIẢM BÀI NIỆU
(ÉTATS DE RÉDUCTION DE LA DIURÈSE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

PHẦN I

Sự không tiểu tiện là một triệu chứng phát hiện những tình huống bệnh lý rất khác nhau, có thể khiển bị một nguy cơ sinh tồn trong thời gian ngắn hạn.
Hai loại tình huống có thể được quan sát :
– Thiểu niệu (oligurie), được định nghĩa bởi sự đái ra một thể tích nước tiểu dưới 500 mL/24 giờ ;
– Vô niệu (anurie), được định nghĩa bởi sự đái ra một lượng nước tiểu dưới 400 ml/24 ;
Mọi sự hạ bài niệu dưới những trị số bình thường gồm giữa 800 và 1500ml/24 giờ thể hiện một rối loạn mà nguồn gốc có thể là do ăn uống, chuyển hóa, urologique hay néphrologique.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN

Một sự giảm bài niệu có thể được khám phá trong 3 trường hợp :
– một cách ngẫu nhiên bởi một bệnh nhân ý thức về rối loạn của mình : khi sự giảm này được kèm theo đau vùng hạ vị, ta sẽ nghĩ về một bí tiểu cấp tính hơn. Nó cũng có thể không đau, hay nếu được kèm theo đau lưng thì đó sẽ là một nguyên nhân thận (cause néphrologique) hơn.
– được chứng thực bởi những người chung quanh hay bởi thầy thuốc, ở một bệnh nhân ít tri giác, dầu đó là một sự theo dõi hệ thống trong môi trường bệnh viện hoặc là khi bệnh nhân không còn đòi đi tiểu nữa.
– sau cùng trong một biến chứng phát hiện bệnh, như một hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel) hay một tình trạng kích động bất thường phát hiện hoặc là một cầu bàng quang hoặc là những hậu quả chuyển hóa của một suy thận.

THÁI ĐỘ CHẨN ĐOÁN

Thái độ chẩn đoán được tóm tắt trong hình 1Hai tình huống xảy ra :
– hoặc là có một cầu bàng quang, được phát hiện bởi lâm sàng (ấn chẩn, thông tiểu) hay siêu âm vùng chậu : khi đó đó là một bí tiểu cấp tính (RAU : rétention aigue d’urine).
– hoặc là lâm sàng cũng như siêu âm cho thấy một bàng quang rỗng : khi đó đó là vô niệu.

BÍ TIỂU CẤP TÍNH

I. CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Chẩn đoán nói chung dễ dàng bằng cách ấn chẩn vùng hạ vị, hay ngay thị chẩn ở những bệnh nhân gầy.
Đôi khi tế nhị khi bí tiểu được thay thế, đặc biệt ở bệnh nhân già, bởi những miction par regorgement. Khi đó ta có thể nghĩ đến một són tiểu (incontinence) nhưng ấn chẩn và/hoặc siêu âm khám phá một cầu bàng quang, và bệnh nhân không thể đi tiểu theo yêu cầu.
Dầu chẩn đoán có rõ ràng hay không, cần làm thuyên giảm nhanh chóng bệnh nhân, và tìm kiếm một nguyên nhân của bí tiểu cấp tính.

II. ĐIỀU TRỊ
Ta sẽ chỉ nói về điều trị được thực hiện ở cấp cứu. Điều trị này áp dụng những phương tiên càng ngày càng phức tạp.
Những phương tiện thuốc như tiêm tĩnh mạch chlorhydrate de moxisylyte không được sử dụng nữa : tính hiệu quả của chúng là không thường xuyên và tác dụng phụ làm khó chịu (hạ huyết áp, khó ở). Một thông tiểu thận trọng phải được thử trước tiên bằng một ống thông Follet cỡ 16. Trong trường hợp thất bại, có thể thử thêm hai lần với những ống thông cỡ nhỏ hơn, hoặc với sonde béquillée cứng hơn. Sự thông tiểu này phải thận trọng, vô trùng. Nếu sự thông tiểu không cho một kết quả nào, buộc phải đặt một cathéter sus-pubien. Đó là một động tác đơn giản và trên nguyên tắc ít gây chấn thương, sau khi đã đảm bảo bằng siêu âm không có chống chỉ định (khối u). Sau đó, một khi dẫn lưu được thực hiện cần phải tháo từ từ bàng quang để tránh những biến chứng tại chỗ, cần ghi nhận lượng và dạng vẻ của nước tiểu và thực hiện một cách hệ thống cấy nước tiểu. Ta cũng có thể theo dõi sự xuất hiện của một syndrome de lever d’obstacle (tiểu nhiều, mất nước)

III. TÌM KIẾM MỘT NGUYÊN NHÂN
Câu hỏi được đặt ra sau đó là biết bí tiểu cấp tính này là một hiện tượng tạm thời do một nguyên nhân gian phát, hay bí tiểu chứng tỏ tiến triển của một vật chướng ngại vùng chậu (obstacle pelvien).
Trong trường hợp đầu tiên, tiên lượng trên nguyên tắc thuận lợi và ống thông bàng quang sẽ có thể được lấy đi nhanh chóng.
Trong trường hợp thứ hai, tình trạng tổng quát của bệnh nhân sẽ quy định thái độ điều trị, hoặc là thông tiểu để lưu nếu một động tác triệt để không thể thực hiện, với những bất tiện mà giải pháp này sẽ mang lại, thậm chí một điều trị nguyên nhân thỏa mãn hơn, nếu tình trạng tổng quát cho phép.
Chúng tôi chỉ nêu chi tiết những nguyên nhân thông thường nhất ở người già.
1. TẮC NIỆU KHOA (OBSTACLE UROLOGIQUE)
Vài bí tiểu cấp tính chứng tỏ một chướng ngại thường trực :
a. ở người đàn ông : chủ yếu adénome prostatique, nhất là của thùy giữa, những hẹp niệu đạo sau nhiễm trùng, sau mổ, hay sau chấn thương, ung thư tiền liệt tuyến ở một giai đoạn tiến triển. Hiếm hơn những nguyên nhân dương vật mà thường nhất là :
– Hẹp bao quy đầu (phimosis), đặc biệt ở bệnh nhân đái đường, đôi khi gây hẹp nặng (sténose serrée), không thể vượt qua bằng ống thông tiểu. Đôi khi ta có thể dẫn lưu nước tiểu nhờ một cathéter 14 đến 16 G.
– Nghẹt quy đầu (paraphimosis), không phải là ngoại lệ ở bệnh nhân. Phù bao quy đầu đến độ nó gây nên một sự co thắt của quy đầu và niệu đạo tận cùng. Ta có thể thử nắn (réduction) sau khi đã bôi dương vật bởi xylocaine visqueuse và để tại chỗ 15 đến 20 phút một bandage thắt vừa phải. Khi đó đôi khi có thể réduction. Những phù lớn vùng bẹn-bao tinh hoàn, dầu những nguyên nhân là gì (anasarque, huyết khối tĩnh mạch chậu, các khối u). Nói chung, sau siêu âm, cần dẫn lưu trên mu, nhưng tốt hơn phải được thực hiện bởi thầy thuốc niệu khoa.
b. ở phụ nữ : bệnh của cổ bàng quang, hậu phẫu cystopexie, vài hẹp niệu đạo do dụng cụ (sténose uréthrale instrumentale). Hậu quả của một vấn đề nội khoa : như một carcinose pelvienne trong một ung thư của thân tử cung, của buồng trứng, hay hiếm hơn của cổ tử cung, một đè ép do một khối u buồng trứng thường lớn, hiếm hơn nhiều ở bệnh nhân rất lớn tuổi một u xơ tử cung mà tiến triển trên nguyên tắc dừng lại sau thời kỳ mãn kinh.
c. ở cả hai giới : sự tắc của một sonde vésicale à demeure mal entretenue, hiếm hơn, một sỏi bàng quang (đã trở nên ngoại lệ) ;
– một căn bệnh kế cận : sự lan rộng đến niệu đạo-bàng quang của một ung thư hậu môn-trực tràng,
– những “vessies neurologiques”. Sự bí tiểu cấp tính xảy ra sau một huyết niệu dầu nguyên nhân là gì. Trong trường hợp này tắc nghẽn gây nên bởi một cục máu đông ở vùng trigone. Tức thời phải đặt một sonde à double courant, để thực hiện rửa bàng quang nhằm tránh sự tạo lại của những cục máu đông.
2. VẤN ĐỀ NIỆU KHOA TIỀM TÀNG
Vài bí tiểu cấp tính là do tai biến nhưng có thể chứng tỏ một vấn đề niệu khoa tiềm tàng.
– Bí tiểu cấp tính trên fécalome.Tắc cơ học do một fécalome to lớn trong trực tràng gây nên một bí tiểu cấp tính bởi hai hiện tượng liên kết nhau : sự đè ép và sự kéo dãn của niệu đạo, sự ứ trệ tĩnh mạch chậu chịu trách nhiệm phù và viêm của cổ bàng quang. Nói chung sự lấy đi bằng tay u phân, được bổ sung bởi grand lavement đủ để làm biến mất đi bí tiểu cấp tính. Sự thông tiểu nếu cần thiết sẽ chỉ trong thời gian ngắn.
– Bí tiểu cấp tính tương quan với những tác dụng phụ của vài loại thuốc : có nhiều loại thuốc có thể gây nên bí tiểu cấp tính (Bảng 1)
– Bí tiểu cấp tính phát hiện một nhiễm trùng đường tiểu. Hiện tượng này, mặc dầu không hiếm ở người già, không được bỏ sót tìm kiếm nguyên nhân.
– Bí tiểu phản xạ mà ta quan sát trong một bệnh thần kinh cấp tính, hay một vỡ xương chậu.

Những tác dụng phụ của những loại thuốc lên bộ máy tiết niệu
                                                      Bí tiểu cấp tính
Amphotéricine B, anticholinergiques (nhiều biệt dược), chlormézanone, nhung thuoc loi tieu, éphédrine, fentanyl, hydralazines, imipramines, morphiniques, pentazocine, pethidine, phenazocine, phendimedrazine, vinblastine, vincristine
                                        Thương tổn chức năng thận
Trước thận (mạch máu) : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (anti-cox-2)
Vi cầu thận : kim loại nặng, D.pénicillamine, những dẫn xuất của oxazolinedione (épidione, paradione)
Tubulaire và tubulo-interstitielle : amphotéricine, aminoglycosides, bacitracine, cefaloridine, cegalotine, colistine, kanamycine, néomycine, phenylbutazone, nhung thuoc can quang iode
Interstitielle aigue (viêm thận kẽ cấp tính) :
– các kháng sinh : ampicilline, méthicilline, pénicilline G, rifampicine, sulfamides.
– những thuốc khác : AINS, allopurinol, azathioprine, thuốc lợi tiểu thiazide, phénobarbital, phénitoine, galfénine
Interstitille chronique : aspirine, phénacétine, paracétamol

3. TỔNG KẾT CÁC HẬU QUẢ.
Đồng thời với chẩn đoán nguyên nhân, cần đánh giá sự ảnh hưởng của rối loạn lên appareil haut bằng xét nghiệm sinh hóa : đánh giá chức năng thận, bằng siêu âm : tìm kiếm một giãn niệu quản-bể thận một hay hai bên.

Reference : Urgences du sujet agé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/7/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s