Cấp cứu nhi khoa số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT
(SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

TEST

Một trẻ 3 tháng được mẹ mang đến khoa cấp cứu bởi vì giảm ăn uống trong 24 giờ qua. Bệnh nhi vốn khỏe mạnh không có bất cứ vấn đề y khoa nào trước đây cho đến hôm nay thì bà mẹ ghi nhận trẻ vã mồ hôi và cáu kỉnh, đặc biệt là khi cho ăn. Ở khoa cấp cứu, bệnh nhi cố ăn nhưng trong vài phút ngừng lại và bắt đầu kêu khóc. Những dấu hiệu sinh tồn gồm có một mạch 240 đập mỗi phút, tần số hô hấp 50 đập mỗi phút, nhiệt độ 98,2 độ F, và pulse oxymetry 98% ở khí phòng. Lúc khám vật lý bệnh nhi xanh tái và lạnh và ẩm ướt khi sờ. Tiếng thở bình thường khi thính chẩn. Mạch bình thường và đối xứng ở các đầu chi. Một điện tâm đồ được thực hiện với kết quả dưới đây.Bước kế tiếp thích hợp nhất nào trong xử trí bệnh nhân ?
a. Chuyển nhịp đồng bộ với 0,5 J/kg
b. Verapamil 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp
c. Khử rung với 2J/kg
d. Adenosine với liều 0,1 mg/kg, tiếp theo với 0,2 mg/kg nếu liều đầu tiên không hiệu quả.
e. Xoa xoang cảnh (carotid massage)
Câu trả lời đúng là d
Điện tâm đồ cho thấy một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp 300 đập mỗi phút, không có tính biến thiên và không có sóng P. Điều này chẩn đoán tim nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia). Tim nhịp nhanh trên thất là loạn nhịp bệnh lý thuờng gặp nhất của trẻ em. Đôi khi nó bị lầm với tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia), thường với tần số < 225 đập mỗi phút ở nhũ nhi và < 150 đập mỗi phút ở trẻ em lớn hơn và người lớn. Dấu hiệu này cặp với tính biến thiên theo hô hấp và bằng cớ những sóng P bình thường sẽ tỏ ra hữu ích trong phân biệt tim nhịp nhanh xoang với tim nhịp nhanh trên thất. Loạn nhịp này chịu được tốt ở trẻ em nhỏ và các nhũ nhi.Tim nhịp nhanh trên thất thường được biểu hiện bởi một bệnh sử xanh tái, bỏ ăn, thở nhịp nhanh, và ngủ lịm, hay cáu kỉnh. Những trẻ lớn hơn sẽ mô tả hồi hộp, chóng mặt, và khó thở. Những dấu hiệu suy tim sung huyết hay choáng có thể hiện diện. Tim nhịp nhanh trên thất có thể xảy ra ở những trẻ em không có thương tổn thực thể và được liên kết với sốt, nhiễm trùng, hay những thuốc giống giao cảm (như thuốc cảm lạnh hay những thuốc giãn phế quản), nhưng thường không rõ nguyên nhân.Tình trạng ổn định là yếu tố quan trọng nhất trong xử trí những bệnh nhân với tim nhịp nhanh trên thất. Những bệnh nhân ổn định thường có trạng thái tâm thần bình thường và chỉ có những triệu chứng nhẹ. Những bệnh nhân không ổn định thường biểu hiện với suy tim sung huyết hay choáng.Adenosine là an toàn và hiệu quả và có một thời gian bán phân hủy ngắn. Đó là first-line therapy ở những bệnh nhân với tim nhịp nhanh trên thất ổn định. Adenosine phải được cho nhanh qua một tĩnh mạch cỡ lớn trong một tĩnh mạch càng gần tim càng tốt (antecubital là tĩnh mạch cổ điển và nói chung là thích đáng) và tiếp theo bởi tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đến 20 mL normal saline dùng phương pháp double stopcock để flush nó một cách nhanh chóng. Adenosine sẽ chẹn dẫn truyền ở nút nhĩ-thất dẫn đến một thời kỳ vô tâm thu ngắn, có thể rất làm lúng túng những người nhận hay cho thuốc.
(a) Chuyển nhịp đồng bộ là điều trị đối với bệnh nhân nào không ổn định hay khi những phương pháp điều trị khác thất bại.
(e) Xoa xoang cảnh không được khuyến nghị ở trẻ em do lo ngại làm di chuyển những mảng hay gây rách lớp nội mạc.
(b) Verapamil nên tránh ở những nhũ nhi vì thuốc có thể gây hạ huyết áp chết người.
(c) Khử rung là điều trị đối với những bệnh nhân bị rung thất và tim nhịp nhanh thất vô mạchReference : Emergency Medicine. PreTest