Intensive care medecine số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN III

NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
STEMI (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)

Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn một
động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành trên một mảng xơ mỡ bất ổn định thường là sau khi bị vỡ.
Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives), thường rất là dữ dội, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo những hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi sau khi cho những dẫn xuất nitrés.

I. NHỮNG TIÊU CHUẨN ĐIỆN TÂM ĐỒ
– sự chênh lên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mm trong 2 chuyển đạo kế cận.
– sự chênh lên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các chuyển đạo V1-V2-V3.
– nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur) : sự chênh xuống của đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde R dominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và sự chênh lên của đoạn ST (élévation du segment ST) ở V9.
– bloc nhánh trái mới xảy ra.
Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn.
Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắc chắn, ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêu chuẩn chọn lọc sau đây :
– sự chênh lên của đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS.
– sự chênh xuống của đoạn ST ít nhất 1mm trong các chuyển đạo V1,V2 hay V3.
– sự chênh lên của đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi những chuyển đạo V4R và cả những chuyển đạo sau V7,V8,V9.

II. NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG :
– Tách thành động mạch chủ (dissection aortique).
– Tràn khí màng phổi tự nhiên.
– Viêm thực quản.
– Nghẽn tắc động mạch phổi.
– Viêm màng ngoài tim cấp tính.
– Viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, bệnh loét dạ dày-tá tràng.

III. TIÊN LƯỢNG :
Gần ¼ các bệnh nhân nạn nhân của nhồi máu cơ tim chết trước khi đến được bệnh viện.Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu cơ tim, 10% chết trong khi nhập viện và 10% chết năm sau đó.Tỷ lệ tử vong sau đó là 5% mỗi năm, nghĩa là 6 lần tỷ lệ tử vong của những người cùng lứa tuổi nhưng không có bệnh động mạch vành.

IV. TÁI TƯỚI CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE).
Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối là một cấp cứu.
Vậy không nên chờ đợi các kết quả xét nghiệm sinh học (men tim, troponine, xét nghiệm đông máu, gazométrie..) hoặc những xét ngiệm khác (chụp hình phổi.) rồi mới bắt đầu tái tưới máu cơ tim (reperfuser le myocarde).
Sự tái lập thông thương dòng máu có thể được thực hiện bằng liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch hoặc (thrombolyse intraveineuse), bằng can thiệp động mạch vành (angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypass coronaire) cấp cứu.
Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn động mạch vành và như vậy gìn giữ cơ tim, mà còn giới hạn các nguy cơ loạn nhịp tim và ngăn ngừa “ remodeling ” tâm thất.1. CÁC LỢI ÍCH CỦA VIỆC TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM :
– hạn chế kích thước của nhồi máu.
– cải thiện sự hóa sẹo.
– làm giảm “ remodeling ” của vùng không bị nhồi máu.
– phòng ngừa sự giãn tâm thất.
– việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn.
– tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn.
2. THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU (REPERMEABILISATION).
Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu, nhưng kết quả ít rõ ràng sau đó.

Số mạng sống được cứu thoát tùy theo thời hạn thực hiện liệu pháp tan huyết khối3. CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU
(ANGIOPLASTIE PRIMAIRE)
Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (angioplastie coronaire percutanée primaire, PTCA : percutaneous transluminal coronary angioplasty) nói chung được ưa thích hơn liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) bởi vì hiệu quả hơn, ít đưa đến nguy cơ thiếu máu cục bộ tái phát và xuất huyết.
Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu cấp cứu (PCI d’urgence) đặc biệt hữu ích :
– ở những bệnh nhân đến hơn 2 giờ sau khi bắt đầu các triệu chứng ;
– ở các bệnh nhân có chống chỉ định liệu pháp tan huyết khối (30% các bệnh nhân) hay ở những bệnh nhân có một nguy cơ xuất huyết quan
trọng ;
– trong trường hợp sốc tim (choc cardiogénique), nhất là ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.
– trong trường hợp nhồi máu thành trước lan rộng (infarctus antérieur étendu).
Trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, phải ưu tiên PCI
Can thiệp cần được tiến hành càng sớm càng tốt. Bệnh nhân phải được chuyển đến trong một trung tâm có khả năng thực hiện can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu mặc dầu việc vận chuyển này có thể kéo dài hơn một giờ.Tuy nhiên nếu nhồi máu cơ tim được nhận biết rất sớm, thì liệu pháp tan huyết khối được thực hiện trong hai giờ đầu có thể nhanh chóng có hiệu quả hơn can thiệp động mạch vành thực hiện muộn.
Một can thiệp động mạch vành cứu sống (PTCA de sauvetage) hữu ích :
– trong trường hợp liệu pháp tan huyết khối thất bại (salvage ou rescue angioplasty). Không phải luôn luôn dễ dàng nhận biết sự thất bại của liệu pháp tan huyết khối, nếu không phải là cơn đau dai dẳng và sự chênh lên của đoạn ST trên 60 phút sau khi thực hiện liệu pháp này.
– trong trường hợp thiếu máu cục bộ tái phát (ischémie récurrente) sau liệu pháp tan huyết khối
Các kết quả của can thiệp động mạch vành được cải thiện bởi sự cho inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa (abciximab)
4. LIỆU PHÁP TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSE)
a. CHỈ ĐỊNH
Liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch (thrombolyse intraveineuse) vẫn là một lựa chọn khi không có nguy cơ xuất huyết quan trọng. Lý tưởng, liệu pháp tan huyết khối phải được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng (ngay trong xe cứu thương nếu thời gian vận chuyển khá dài) hoặc trong vòng 30 phút sau khi nhập viện.Một chụp động mạch vành hệ thống phải được xét đến trong 24 đến 48 giờ.
b. CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nói chung các chống chỉ định chiếm 10% các trường hợp. Thí dụ, một bệnh sử mơ hồ về loét dạ dày không phải là một chống chỉ định đủ của liệu pháp tan huyết khối.

***4

c. CÁC BIẾN CHỨNG :
Nếu có tính đến những chống chỉ định này, nguy cơ tai biến mạch máu não là dưới 1% và nguy cơ xuất huyết là 5%.
d. CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (AGENTS THROMBOTIQUES)
Những thuốc được sử dụng là :
+ Retéplase (Rapilysin) :
– đó là một dẫn xuất của rtPA
– có lợi điểm là có demi-vie dài, cho phép tiêm trực tiếp 10 đơn vị mỗi lần, hai lần kế tiếp nhau và cách nhau 30 phút.
– hoạt tính hơi ít đặc hiệu hơn đối với thrombine so với rtPA.
+ Ténectéplase (TNK-tPA, Metalyse) :
– đó là một dạng của rtPA được biến đổi, liên kết tính hiệu quả, việc cho thuốc đơn giản và độ an toàn.
– đó là thuốc được lựa chọn ngày nay.
– thuốc được tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều lượng duy nhất (trong 10 giây) từ 30 mg ( 90 kg ).
– các ống thuốc 40 mg và 50 mg.

V. ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT ANTITHROMBOIQUE)1. HEPARINE :
Liệu pháp héparine cần thiết trong tất cả các hội chứng động mạch vành cấp tính và thường được duy trì trong 5 đến 7 ngày.Thật vậy, sự làm tan huyết khối (lyse du thrombus), nhất là dưới tác dụng của điều trị tan huyết khối (thrombolyse), nhung cung khi xay ra tu nhien, làm gia tăng nguy cơ tái phát huyết khối, bởi vì sự phát sinh thrombine làm hoạt hóa các tiểu cầu.
Hai lựa chọn cần được xét đến :
+ HBPM (héparine có trọng lượng phân tử thấp)
– enoxaparine (Clexane) ít nhất cũng có hiệu quả như héparine chuẩn (héparine standard)
– có thể bắt đầu tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30mg rồi sau đó tiêm hai lần mỗi ngày với liều lượng 1mg/kg, không cần theo dõi gì đặc biệt.
– đối với những bệnh nhân già > 75 tuổi, liều được khuyến nghị là 0,75 mg/kg hai lần mỗi ngày, không tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
+ Héparine standard (héparine không phân đoạn) : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị rồi sau đó truyền 1000 đơn vị/giờ, cần điều chỉnh liều lượng để duy trì APTT (kiểm tra sau 3, 6, 12 và 24 giờ) trong giới hạn 1,5 đến 2,5 lần trị số bình thường. Phương pháp này được ưa thích hơn o các người già ( > 75 tuổi) hoặc trong trường hợp suy thận được xác nhận (créatinine > 2mg/dL).
Fondaparinux có thể là một thay thế cho héparine ở những bệnh nhận được điều trị với liệu pháp tan huyết khối.
2. ASPIRINE :
Trong tất cả các trường hợp, cho aspirine để làm giảm nguy cơ tắc trở lại, nhờ tác dụng chống tiểu cầu (antiplaquettaire). Aspirine cản cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. Điều trị phải được bắt đầu càng sớm càng tốt (dầu có điều trị tan huyết khối hay không) và phải phải được tiếp tục theo đuổi sau đó.
Liều lượng được khuyên sử dụng thường là 75 đến 100 mg mỗi ngày. Các chống chỉ định là dị ứng với aspirine và giảm tiểu cầu (thrombocytopénie) nặng.
Aspirine phải được cho suốt đời, trừ phi có chỉ định điều trị kháng đông bằng đường miệng (việc phối hợp aspirine và antivitamines K làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không có lợi ích được chứng tỏ)
3. INHIBITEURS DES RECEPTEURS IIb/IIIa4. INHIBITEURS DES RECEPTEURS A L’ADENOSINE DIPHOSPHATES (ADP)
Clopidogrel (Plavix) có hiệu quả với liều tấn công 300 mg, phối hợp với liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) hay can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie) và phải được theo đuổi ít nhất 1 tháng.
Sau angioplastie với stent coronaire, cần cho kéo dài clopidogrel (1 tháng sau khi đặt stent trần, 1 năm sau khi đặt stent pharmacologique).

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT). EDITION 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/10/2007)
Mise à jour 18/9/2011
Mise à jour 20/7/2016

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s