Airway management số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION ENDOTRACHEALE)

Professeur Pierre Mols
Chef du service des Urgences et du SMUR
CHU Saint-Pierre
Université libre de Bruxelles (ULB)

Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà ở nó một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.
Trước khi nói về nội thông khí quản, ta can lấy chút ít thời gian để ôn lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để hoàn thành một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản.

1/ GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP
Hai đường vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đường khí. Trước hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai có mũi, mở lối vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ thông khí quản bằng đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài chỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em rất nhỏ.
Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nhưng gặp lại nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne nasale) dài hơn đường miệng 2-4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản (épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu (hypopharynx) (tận cùng trong thực quản.Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía sau. Nắp thanh quản là phần trên của thanh quản và có khả năng đóng thanh quản.
Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các dây thanh âm để tránh các thương tổn.

2/DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Trước khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt !
Dụng cụ để nội thông khí quản :
1. Các ống nội thông khí quản có đường kính khác nhau.
2. Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác nhau
3. Nòng thông (mandrain)
4. Bơm tiêm
5. Máy hút (aspiration)
6. Bóng Ambu + Mặt nạ.
7. Canule de Guedel
8. Ống nghe
9. Kẹp Magill.
10. Dụng cụ cố định.

3/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Trước khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa mê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an toàn :
– cho oxy trước khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và hợp lý nhưng thường bị quên.
– vào lúc tiêm thuốc gây mê và nhất là các thuốc giãn cơ (myorelaxant), thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”.
– người ta không thể quên rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không nhịn đói và rằng sự thông khí và sự thông khí quản phải được thực hiện trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne).
– cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn sàng trước khi làm bất cứ cái gì.
Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự thông khí quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư thế hít ”(Sniffing Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau một cách tối đa. Nhất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một chiếc gối cao 10 cm.
Ngay khi bệnh nhân được đặt đúng vị trí và thuốc được tiêm vào, đèn soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc phải của miệng của bệnh nhân. Như thế lưỡi được đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo đèn soi thanh quản (và như thế hàm dưới) theo hướng chân.
Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản (épiglotte) có thể thấy được và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh âm. Ống nội thông khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau các dây thanh âm, để tránh làm hỏng chúng. Sau khi đã định vị trí ống, ta rút nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính chẩn vùng thượng vị và các phế trường để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ không phải là trong thực quản. Chỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông.

4/ CRUSH-INTUBATION.
Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an toàn, để làm giảm đến tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân.
Trước khi thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và hoạt động và thứ hai là có một ý niệm về những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất ngờ vào lúc nội thông khí quản.
Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường khí của bệnh nhân ? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo cũ bị gây nên mở khí quản (trachéotomie) cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí quản khó khăn. Những bệnh nhân béo phì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay với cằm vểnh cũng khó nội thông khí quản. Trong những tình trạng này và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt vào bệnh viện gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao thất bại.
Dĩ nhiên, nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cho phép vận chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, phải sẵn sàng để đối phó với mọi tình huống.
Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc nội thông có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ công tác :
1. Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8-10 L oxy bằng một mặt nạ oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để được một oxygénation tối ưu (Sp02 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian chuẩn bị dụng cụ.
2. Một đường tĩnh mạch tốt là nhất thiết trước khi nội thông khí quản bệnh nhân. Khi nội thông, nhiều biến chứng, đòi hỏi cho thuốc, có thể xảy ra. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản, phải gây mê bệnh nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt.
3. Sự chuẩn bị dụng cụ nội thông phải được thực hiện một cách nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động và rằng có những lame khác nhau.
Sau đó, chuẩn bị ống nội thông khí quản.
Ống này được làm trơn bởi silicone hay được nhúng vào trong một gel gây mê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí quản.
Người ta cũng đưa một nòng thông (mandarin) vào trong ống nội thông, để tạo một hình dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản.
Kiểm tra không có rò ở ballonnet. Sau đó đảm bảo có sẵn một pince de Magyll.
4. Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị ambu với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo rằng máy hút hoạt động tốt.
5. Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, người ta chuẩn bị thuốc men để gây mê bệnh nhân.
Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít nhất 2 người, tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, người thầy thuốc đứng sau đầu của bệnh nhân và rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây giờ cho oxy bằng ambu, mà không ballonner !!! Người sơ cứu thứ nhất đứng gần truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và đưa đèn soi thanh quản và ống nội thông cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí quản nơi sụn nhẫn. Sau đó, cuff được thổi phồng và nòng thông được rút ra.
Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông đúng là được đặt tại chỗ bằng cách nghe, trước hết, ở dạ dày, và chỉ sau đó ở hai lá phổi.
Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đè lên sụn nhẫn mới có thể được thả ra. Sau đó, ống thông sẽ được cố định và bệnh nhân sẽ được nối với máy thở (respirateur).

5/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION CRUSH ?
Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác, phải đặt hai mục đích : thứ nhất gây mê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại thuốc dùng cho mục đích này, nhưng chỉ có vài thứ thuốc là có thể được sử dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng được giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan trọng trong trường hợp chúng ta không nội thông khí quản được bệnh nhân, như thế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên.
A. Các thuốc gây mê
1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental).
Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và phải hòa loãng trong dung dịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và phải chú ý không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử !!).
Liều lượng : 4-5 mg/kg
2. Propofol (Diprivan)
Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng. Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân có huyết động ổn định.
Liều lượng : 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3. Etomidate (Hypnomidate)
Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và thời gian tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như không gây những tác dụng huyết động và như thế có thể được sử dụng ở các bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
4. Kétamine (Ketalar)
Kétamine không phải là một thuốc gây mê thuần túy mà là một thuốc gây mê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều này muốn nói rằng bệnh nhân dường như thức tỉnh, nhưng thật ra bệnh nhân được gây mê. Đó là một thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp hơn là hạ huyết áp. Kétamine cũng gây nên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ nặng. Điểm lợi lớn là kétamine, trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây mê duy nhất mà ta cũng có thể cho bằng chích mông. Những lợi điểm khác của kétamine là tác dụng giãn phế quản và tác giảm đau.
Liều lượng : 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3-5 mg/kg tiêm mông.
B. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires).
1. Succinylcholine (Myoplegine)
Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có thể dùng trong y khoa cấp cứu là Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nhất có một tác dụng giãn cơ nhanh như thế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg.
2. Các thuốc giãn cơ khac
Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng dài là một bất lợi lớn. Do thời gian tác dụng dài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụng như là thuốc giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó chỉ có thể cho vào lúc ống đã được đặt vào vị trí.
Trong SAMU hay ở phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết với việc cho các thuốc này. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.

6/ NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
– Dùng ống nội thông khí quản nào?
Phụ nữ 7,0 – 7,5
Đàn ông 7,5 – 8,0
– Sự sử dụng một nòng thông (mandarin) làm dễ rõ rệt việc đặt vào vị trí ống nội thông khí quản.
– Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà còn làm dễ sự nhìn thấy.
– Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.
– Để làm dễ sự nội thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt trên một chiếc gối (khoảng 10 cm)

7/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM
Sự nội thông khí quản ở trẻ em cũng tương tự với người lớn. Tuy nhiên, có vài điểm khác nhau.
Ở trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu và lưỡi lớn, khí quản ngắn hơn và nắp thanh quản dài hơn.Thanh quản cũng nằm ở phía trước hơn.
Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những người trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn (cartilage cricoidien), trong khi ở các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở mức các dây thanh âm (cordes vocales).
Ống thông nào dùng ở trẻ em ?
Bề dày của ống có thể được ước tính bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón út.
Một công thức để đánh giá bề dày thích hợp như sau :
4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm.
Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây :
12 + (Tuổi /2) = chiều dài tính bằng mm.
Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn.

8/ CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm chủ những biến chứng này.
Những biến chứng thông thường nhất là :
– các chấn thương do nội thông khí quản.
– nội thông thực quản.
– thông khí một bên (ventilation unilatérale)
– các phản xạ do soi thanh quản
a/ Các chấn thương do thông khí quản
– Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta quá becquer đèn soi thanh quản. Đó không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc.
– Chấn thương các dây thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản quá thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do cuff được bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một biến chứng sinh tử, nhưng rất khó chịu đối với bệnh nhân.
– Thủng thực quản chủ yếu là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực quản có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống nội thông khí quản và nòng thông được đặt ngược. Điều này có thể là một biến chứng sinh tử bởi vì có thể đưa đến tràn khí trung thất (pneumomédiastin).
b/ Thông thực quản
Thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong gây mê bình thường cũng như trong cấp cứu. Thông thực quản tự bản thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy ngay. Khi ống thông nằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong dạ dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải luôn luôn đảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì phải rút ra ngay và thử đặt lại. .
c/ Thông khí một bên (ventilation unilatérale)
Thông khí một bên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông thường nhất là ống được đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong cuống phối phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có thể là tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu màng phổi.
d/ Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản.
1. Phản xạ sympathicomimétique.
– cao huyết áp
– tim nhịp nhanh
– rối loạn nhịp tim
2. Phản xạ phế vị
– ngừng hô hấp
– co thắt thanh quản (laryngospasme)
– hạ huyết áp
– tim nhịp chậm
Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên, những phản xạ này có thể nguy hiểm nhất là ở những bệnh nhân đã ở trong một trạng thái chung xấu.

9/ KẾT LUẬN
Nội thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất ở người trưởng thành để bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các trường hợp, một nội thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng. Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt.
Làm sao tránh một tình huống “ tôi không nội thông khí quản được, tôi không thể thông khí được ” ( “ cannot intubate, cannot ventilate ” ). ? Nếu như bạn nghĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tật, …) thành công được, và nếu tình trạng của anh ta cho phép, hãy cố chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ chuyển thành xấu.
Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(Review 2/6/2013)
(Review 20/6/2016)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s