Cấp cứu tim mạch số 78 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT
(SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA)

Glenn N. Levine, MD
Professor of Medicine
Baylor College of Medicine
Director of the Coronary Care Unit
Michael E. DeBakey VA Medical Center
Houston, Texas

1/ THUẬT NGỮ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT NGHĨA LÀ GÌ ?
Theo định nghĩa đúng đắn, một tim nhịp nhanh trên thất là bất cứ tim nhịp nhanh nào mà sự phát sinh không phải trong tâm thất. Do đó thuật ngữ có thể bao hàm rung nhĩ (atrial fibrillation) và cuồng động nhĩ (flutter), tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia) và tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ (multifocal atrial tachycardia), và các tim nhịp nhanh có vòng vào lại (reentrant tachycardia). Những người khác dùng các thuật ngữ tim nhịp nhanh trên thất hay tim nhịp nhanh trên thất kịch phát (paroxysmal SVT) để chỉ một cách đặc hiệu hơn các tim nhịp nhanh có vòng vào lại của AVNRT và AVRT, cũng như tim nhịp nhanh nhĩ và vài loại loạn nhịp trên thất không thông thường. Vì những mục đích của chương này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ tim nhịp nhanh trên thất (SVT) để chỉ bất cứ tim nhịp nhanh nào không gây nên bởi tim nhịp nhanh thất và thuật ngữ nhịp nhanh trên thất kịch phát để chỉ những tim nhịp nhanh do AVNRT, AVRT, và tim nhịp nhanh nhĩ.

2/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT KỊCH PHÁT ?
Tim nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất (AVNRT) chịu trách nhiệm 60 đến 70% các trường hợp tim nhịp nhanh trên thất kịch phát, tiếp theo là Tim nhip nhanh trên thất có vòng vào lại nhĩ thất (AVRT).

3/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀ MỘT PHẦN CỦA HIỆU CHÍNH ĐỐI VỚI TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?
– Bệnh sử, bao gồm loại và thời gian của các triệu chứng (hồi hộp, lightheadedness, đau ngực, khó thở, tiền ngất, những yếu tố phát khởi).
– Những câu hỏi về việc uống rượu, caffeine, và các thuốc ma túy
– Bệnh sử tim (nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, giải phẫu tim).
– Khám vật lý (mặc dầu không phát hiện)
– Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nhằm tìm kiếm những dấu hiệu lớn buồng tim, hội chứng tiền hưng phấn, ..)
– Siêu âm (thường không phát hiện bệnh bởi vì tim nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể xảy ra mặc dầu không có bệnh tim thực thể, mặc dầu loạn nhịp nhĩ thường xảy ra trong khung cảnh giãn tâm nhĩ)
– Các xét nghiệm (các bất thường điện giải, tăng năng tuyến giáp)

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
– Tim nhịp nhanh xoang (không thật sự là một loạn nhịp nhưng vẫn trong chẩn đoán phân biệt)
– Cuồng nhĩ (Atrial flutter)
– Tim nhịp nhanh nhĩ (Atrial tachycardia)
– AVNRT : AV nodal reentrant tachycardia
Tachycardie par réentrée dans le noeud AV (TRNAV)
Tim nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất
– AVRT : AV reentrant tachycardia
Tim nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại nhĩ thất
+ Tachycardie par réentrée AV orthodromique (TRAV)
+ Tachycardie par réentrée AV antidromique
– Những nguyên nhân hiếm của QRS phức hợp hẹp, đặc biệt ở người trưởng thành, thường khó chẩn đoán gồm có tim nhịp nhanh có vòng vào lại ở nút xoang nhĩ (sinoatrial nodal reentrant tachycardia) và focal junctional tachycardia.

5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP HẸP ?
– MAT (tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ : multifocal atrial tachycardia)
– Cuồng nhĩ với “ variable conduction ”
– Rung nhĩ
6/ TA TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN MỘT TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP NHƯ THẾ NÀO ?
Điều này có thể được thực hiện bằng hai bước đơn giản. Thứ nhất, quyết định xem nhịp đều hay không đều. Thứ hai, hãy tìm các sóng P hay hoạt động nhĩ. Hình dưới đây cho thấy quá trình hai bước đơn giản này sẽ dẫn đến chẩn đoán chính xác như thế nào.

7/ LOẠI THUỐC NÀO THƯỜNG BỊ LIÊN HỆ NHẤT TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP TIM NHỊP NHANH NHĨ DO THUỐC (DRUG-INDUCED ATRIAL TACHYCARDIA) ?
Digoxin. Độc tính của digoxin có thể gây nên nhiều loạn nhịp, gồm tim nhịp nhanh nhĩ kịch phát với bloc (paroxysmal atrial tachycardia : PAT). Trong PAT với bloc, có tim nhịp nhanh nhĩ nhưng cũng có bloc nút nhĩ-thất (AV nodal block), dẫn đến một tần số đáp ứng thật chậm.
Trong những trường hợp PAT với bloc, độc tính digoxin nên được nghi ngờ.

8/ TẦN SỐ ĐÁP ỨNG THẤT THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN CUỒNG NHĨ ?
Cuồng nhĩ thường nhất xảy ra ở một tần số 300 đập/phút, mặc dầu nhịp có thể hơi chậm hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp làm chậm dẫn truyền thất (như amiodarone) hay trong những trường hợp tâm nhĩ giãn rộng. Thường nhất có một bloc 2/1, nghĩa là cứ hai xung động nhĩ thì có một đường dẫn truyền xuống thất.

9/ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT NÀO THƯỜNG HƠN : AVNRT HAY AVRT ?
Tim nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất (AVNRT) thường xảy ra hơn.
Ở những bệnh nhân được biết có hội chứng tiền hưng phấn (preexcitation) (WPW : hội chứng Wolff-Parkinson White), AVRNT, đòi hỏi một vòng phụ (accessory circuit), thường xảy ra hơn.
Do đó, về mặt thống kê, nguyên nhân của một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp có khả năng là AVNRT hơn là AVRT, trừ phi bệnh nhân có WPW (hay bằng cớ hội chứng này trên một điện tâm đồ).

10/ MÔ TẢ CƠ CHẾ VÀ LÂM SÀNG CỦA TIM NHỊP NHANH THẤT CÓ VÒNG VÀO LẠI Ở NÚT NHĨ THẤT (AVNRT).
Là nguyên nhân thông thường nhất của tim nhịp nhanh kịch phát đều phức hợp hẹp, AVNRT liên hệ đến hai đường phân biệt về chức năng và cơ thể học trong nút nhĩ thất, với những tốc độ dẫn truyền và những thời kỳ trơ khác nhau. Với substrate này, một ngoại tâm nhĩ (PAC : premature atrial contraction) có thể gây nên một “circus movement” trong nút nhĩ thất, sinh ra một slow-fast AVNRT. Hầu hết những bệnh nhân với AVNRT chỉ có những triệu chứng nhẹ, trong khi những triệu chứng nghiêm trọng hơn (thí dụ chóng mặt, khó thở, yếu, mạch đập ở cổ, và đau ngực) thường gặp ở những bệnh nhân với tần số thất rất nhanh và bệnh tim có trước.

11/ ĐỊNH NGHĨA TIM NHỊP NHANH CÓ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT (AVRT). LOẠI TIM NHỊP NHANH CÓ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT THƯỜNG GẶP NHẤT ?
AVRT xảy ra do một AV connection nằm ngoài nút nhĩ thất. Đường dẫn truyền phụ này cho phép xung động nhĩ đi vòng nút nhĩ thất và kích hoạt sớm hai tâm thất, dẫn đến một reentry circuit and paroxysmal AVRT. Loại AVRT thường gặp nhất xảy ra như một phần của hội chứng WPW. Trong hội chứng WPW, một đường phụ (bundle of Kent) nối trực tiếp tâm nhĩ với tâm thất, có thể dẫn đến sự tạo thành những vòng vào lại đưa đến hoặc là một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp hay rộng.

12/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TIM NHỊP NHANH NHĨ (ATRIAL TACHYCARDIA) ?
Tim nhịp nhanh nhĩ thường nhất được gây nên bởi một ổ tự trị riêng rẻ, mặc dầu một microrentrant circuit có thể gây một tỷ lệ nhỏ những tim nhịp nhanh nhĩ. Những yếu tố phát khởi và các nguyên nhân của tim nhịp nhanh nhĩ gồm có :
– mô nhĩ bị bệnh (xơ hóa, viêm)
– sự kích thích giao cảm gia tăng (tăng năng tuyến giáp, caféine, …)
– tiêu thụ rượu quá mức
– ngộ độc digoxin
– những bất thường điện giải
– giảm oxy huyết.
Mặc dầu các sách giáo khoa mô tả tần số của tim nhịp nhanh nhĩ nằm giữa 100 và 220 đập/phút, một tần số khoảng 160 đến 180 đập là thường gặp nhất. Dẫn truyền nhĩ thất thường 1 : 1 trừ phi tachycardia rất nhanh, trong đó dẫn truyền 2 : 1 có thể xảy ra. Bởi vì hầu hết các trường hợp tim nhịp nhanh nhĩ là do một ổ tự trị chứ không phải là một đường vào lại (reentrant pathway) nên loạn nhịp thường nhất không chấm dứt với chuyển nhịp (cardioversion). Adenosine thường (nhưng không phải luôn luôn) sẽ không chấm dứt loạn nhịp, nhưng cho adenosine có thể hữu ích trong những trường hợp trong đó nguyên nhân của tim nhịp nhanh trên thất đều (regular SVT) không rõ.

13/ DẪN TRUYỀN CHE DẤU (CONCEALED CONDUCTION) LÀ GÌ ?
Ở nhiều bệnh nhân với preexcitation syndrome (WPW), sự dẫn truyền từ tâm nhĩ đến tâm thất sẽ đưa đến sự xuất hiện của một sóng delta trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo.Tuy nhiên ở vài bệnh nhân với WPW, accessory bypass tract không dẫn truyền theo hướng xuôi ra phía trước (anterograde direction) nhưng chỉ dẫn truyền theo hướng ngược chiều (retrograde direction) (lên từ tâm thất đến tâm nhĩ). Không có sóng delta xuất hiện trên điện tâm đồ cơ bản bởi vì không có dẫn truyền theo hướng xuôi ra phía trước (anterograde conduction), những đường phụ có thể dẫn truyền theo hướng ngược chiều (retrograde conduction) và góp phần vào sự phát sinh tim nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ that (AVRT) (xung động đi xuống hệ His-Purkinje vào tâm thất, và sau đó đi lên qua đường phụ vào tâm nhĩ)

14/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT MÀ NGUYÊN NHÂN KHÔNG RÕ RÀNG, THUỐC ĐƯỢC CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN LÀ GÌ ?
Adenosine là thường được cho nhất trong những trường hợp tim nhịp nhanh trên thất có nguồn gốc không rõ ràng. Adenosine tạm thời chèn dẫn truyền ở nút nhĩ thất. Ở những bệnh nhân với cuồng nhĩ hay rung nhĩ, nó sẽ làm chậm tần số đáp ứng thất và có thể cho phép nhận diện các sóng cuồng nhĩ (flutter waves) hay các sóng P bất thường của tim nhịp nhanh nhĩ. Trong các trường hợp AVNRT và AVRT, nó có thể làm mất loạn nhịp bằng cách làm gián đoạn vòng vào lại (reentarnt circuit). Liều lượng là 6mg, tiêm nhanh qua một đường tĩnh mạch cỡ lớn, tiếp theo sau, nếu không thành công làm chấm dứt loạn nhịp, bằng một liều thứ nhất 12mg, tiếp theo nếu cần bởi một liều thứ hai 12mg. Những liều adenosine thấp hơn (như 3 mg) được khuyến nghị bởi vài chuyên gia nếu adenosine được cho qua một đường tĩnh mạch trung tâm, và adenosine nên được sử dụng một cách thận trọng (hoặc không nên sử dụng) với những liều thấp ở những bệnh nhân được ghép tim.
Mặc dầu adenosine là một thuốc được lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán và làm chấm dứt loạn nhịp, nhưng nó không hữu ích để kiểm soát tần số thất bền bỉ hơn ở những bệnh nhân với rung nhĩ và cuồng nhĩ bởi vì adenosine có thời gian bán hủy rất ngắn. Những bệnh nhân không đáp ứng với adenosine có thể được điều trị cấp cứu với các thuốc chẹn beta dùng bằng đường tĩnh mạch hay diltiazem hoac verapamil tĩnh mạch, cả hai có khởi đầu tác dụng nhanh trong vòng vài phút và là những thuốc chẹn dẫn truyền ở nút nhĩ thất tốt. Digoxin tiêm tĩnh mạch không được xem là một lựa chọn tốt để điều trị cấp cứu bởi vì khởi đầu tác dụng của nó khoảng 1 giờ.

15/ ĐỐI VỚI LOẠN NHỊP NÀO KHÔNG NÊN CHO NHỮNG THUỐC CHẸN NÚT NHĨ THẤT ?
Trong những trường hợp hiếm của rung nhĩ trong khung cảnh của một accessory bypass tract (hội chứng WPW), vài xung động được dẫn truyền xuống nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje vào tâm thất và vài dẫn truyền theo đường tắt (bypass tract). Trong những trường hợp như vậy, cho các thuốc chẹn dẫn truyền ở nút nhĩ thất (AV nodal blocking agent) (adenosine, digoxin, các thuốc chẹn beta giao cảm, các thuốc chẹn kênh canxi) có thể làm gia tăng dần truyền theo đường tắt phụ, gây nên một sự gia tăng tần số đáp ứng thất và có thể làm phát khởi rung thất.

16/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CUỒNG NHĨ CÓ CẦN CHO NHỮNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU TRƯỚC KHI CHUYỂN NHỊP KHÔNG ?
Trước đây người ta tin rằng nguy cơ embolization trong khi chuyển nhịp (cardioversion) đối với cuồng nhĩ là không đáng kể. Tuy nhiên những nghiên cứu quan sát đã báo cáo những tỷ lệ embolization với chuyển nhịp cuồng nhĩ nằm giữa 1,7 và 7%. Mặc dầu một duyệt xét cho thấy rằng tỷ lệ embolization với cardioversion đối với cuồng nhĩ thấp hơn tỷ lệ embolization đối với rung nhĩ (2,2% so với 5 đến 7%), các chuyên gia nhất trí rằng tỷ lệ này đủ để biện minh cho điều trị kháng đông (và/hoặc siêu âm qua thực quản) tương tự với điều được sử dụng ở những bệnh nhân với rung nhĩ phải chịu chuyển nhịp.

17/ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT CÓ THỂ GÂY TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG KHÔNG ?
Vâng. Tim nhịp nhanh trên thất xảy ra trong bối cảnh baseline bundle block sẽ gây nên một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (QRS = 120 giây hay hơn). Ở những tần số tim nhanh hơn, bệnh nhân cũng có thể phát sinh điều được gọi là rate-related bundle branch block. Một tim nhịp nhanh trên thất phức hợp rộng đôi khi cũng được gây nên bởi AVRT với antedromic conduction.

18/ TIM NHỊP NHANH CÓ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT (AVRT) VỚI ANTEDROMIC CONDUCTION LÀ GÌ ?
Trong khoảng 90% những trường hợp của tim nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ thất (AVRT), vòng vào lại (reentrant circuit) gồm có dẫn truyền xuống nút nhĩ-thất và hệ His-Purkinje, vào trong tâm thất, và sau đó đi lên qua đường dẫn truyền phụ (bypass tract) (điều này được gọi là orthodromic conduction).
Tuy nhiên trong 10% những trường hợp AVRT, vòng vào lại gồm có dẫn truyền từ tâm nhĩ xuống qua đường dẫn truyền phụ vào tâm thất và sau đó đi lên hệ His Purkinje và nút nhĩ- thất và vào tâm nhĩ. Điều này được gọi là antedromic conduction. Bởi vì sự khử cực tâm thất xảy ra mà không sử dụng hệ His Purkinje và những nhánh của left và right bundle, nên những phức hợp QRS có vẻ rộng.

19/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO KHIẾN CHẨN ĐOÁN MỘT PHỨC HỢP QRS RỘNG KHẢ DĨ DO TIM NHỊP NHANH THẤT HƠN LÀ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?
– Sự phân ly sóng P (cũng được gọi là phân ly nhĩ thất) : Trong phân ly sóng P (P-wave dissociation), những phức hợp QRS xảy ra với một tần số lớn hơn những sóng P và không có mối liên hệ cố định giữa những phức hợp QRS và các sóng P. Dấu hiệu này rất gợi ý tim nhịp nhanh thất. Bất hạnh thay, sự phân ly sóng P chỉ có thể được phân biệt rõ ràng trong 30% các trường hợp tim nhịp nhanh thất.
– Bề rộng của phức hợp QRS : Nếu không dùng thuốc chống loạn nhịp hay một đường phụ, một bề rộng QRS hơn 140 msec với hình dạng bloc nhánh phải, hay một bề rộng QRS hơn 160 msec với bloc nhánh trái tạo thuận cho chẩn đoán tim nhịp nhanh thất.
– Negative concordance : Negative concordance là dấu hiệu những hình thái QRS tương tự nhau trong tất cả những chuyển đạo trước tim, với những phức hợp QS hiện diện. Dấu hiệu này có giá trị thiết yếu cho chẩn đoán.
– Những nhát bóp hỗn hợp thất (ventricular fusion beats) : những nhát bóp hỗn hợp (fusion beats) là những phức hợp QRS có thể được tạo thành do sự kết hợp của một xung động phát xuất từ tâm thất với một xung động phát xuất từ tâm nhĩ và đi xuống nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje. Dấu hiệu những nhát bóp hỗn hợp chỉ tim nhịp nhanh thất.
Điều quan trọng, sự hiện diện huyết động ổn định và không có triệu chứng tim không phân biệt giữa SVT và VT

References : Cardiology Secrets
Critical Care Secrets. Fourth Edition. 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/5/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 78 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 88 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s