Cấp cứu tim mạch số 74 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)

Robert L.Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery
Division of Emergency Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery
Division of Emergency Medicine
University of Maryland School of Medicine

– Những bệnh nhân với vỡ động mạch chủ bụng có thể lúc đầu trạng huyết động ổn định và có những dấu hiệu kín đáo như đau lưng hay hông.
– Mặc dầu phình động mạch chủ bụng thường gặp hơn khi tuổi tác tăng cao và ở những người đàn ông da trắng, nhưng những bà già cũng có nguy cơ bị chứng bệnh này.
– Tam chứng cổ điển hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và khối u mạch đập ở bụng được thấy ở dưới 1/2 các trường hợp.
– Siêu âm cấp cứu tại giường và chụp cắt lớp vi tính hữu ích để xác nhận chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Sự lựa chọn phương thức chụp hình ảnh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng ổn định của bệnh nhân.

Một trong những thực thể lâm sàng đáng sợ nhất trong thực hành cấp cứu là vỡ phình động mạch chủ bụng (ruptured abdominal aortic aneurysm). Những bệnh nhân với cấp cứu mạch máu này lúc đầu có thể ổn định về mặt huyết động và có những dấu hiệu nhẹ, như đau lưng mới khởi phát lần đầu, hay với vỡ tai họa vào trong ở bụng và trụy tim mạch. Các thầy thuốc cấp cứu phải có một cảnh giác cao đối với phình động mạch chủ bụng ở tất cả những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông. Quần thể bệnh nhân già đặc biệt có nguy cơ cao đối với tình trạng tai biến này bởi vì có đến 4-8% những bệnh nhân trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Khi dân số già đi, các thầy thuốc cấp cứu có thể dự kiến gặp thường hơn những phình động mạch chủ bụng. Tỷ lệ tử vong đối với phình động mạch chủ bị vỡ có thể vượt quá 70% ngay cả khi chân đàn được thực hiện và tỷ lệ này còn gia tăng hơn nữa với chẩn đoán chậm trễ. Điều này nếu bất tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị khẩn trương của vỡ phình động mạch chủ bụng. Những thầy thuốc cấp cứu ở vị trí duy nhất để thực hiện một chẩn đoán nhanh ở những bệnh nhân có những bệnh cảnh kín đáo hoặc rõ ràng, thực hiện những biện pháp hồi sức ở phòng cấp cứu và nhanh chóng liên hệ với các thầy thuốc ngoại khoa để điều trị bệnh nhân. Một sự đánh giá những biểu hiện kín đáo hay rõ ràng, cũng như năng lực xử trí nhanh, là quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong liên kết với tình trạng này.

A. DỊCH TỄ HỌC
Phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm) có khuynh hướng hình thành trong những thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống. Chúng xảy ra 4 đến 7 lần thường hơn ở nam giới so với nữ giới, và dẫn đến tử vong 10 lần thường hơn ở nam giới. Ngoài ra, đàn ông da trắng bị khá thường hơn đàn ông da đen. Người ta ước tính rằng 4 đến 8% những bệnh nhân nam trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Các phụ nữ phát triển những phình động mạch chủ bụng khoảng 10 năm muộn hơn đàn ông. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là từ 65 đến 70 tuổi.
Nguy cơ vỡ liên quan đến kích thước của phình động mạch chủ bụng : những phình động mạch lớn hơn có nguy cơ cao hơn nhiều bị vỡ. Nguy cơ vỡ mỗi năm của các phình động mạch chủ bụng có đường kính dưới 4 cm là 0,5 đến 1%. Nguy cơ tăng lên 5 đến 20% đối với phình động mạch chủ bụng có đường kính từ 4 đến 5cm. Những phình động mạch chủ bụng lớn hơn 10 cm có một nguy cơ vỡ lớn hơn 60%. Những phình động mạch nở ra với tốc độ 3 đến 5 mm mỗi năm, nhưng có sự biến thiên tùy theo cá nhân. Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ vỡ gồm có cao huyết áp, dùng thuốc lá, và bệnh mạch máu ngoài biển.
Vỡ phình động mạch chủ bụng được liên kết với tỷ lệ đáng kể bệnh tật và tử vong. Hiện nay, vỡ một phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân thứ mười ba gây tử vong ở Hoa Kỳ, gây 10.000 đến 15.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Người ta ước tính rằng trên 40 đến 50% bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ chết trước khi đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trung bình đối với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 80 đến 90%. Tỷ bệnh tật cũng cao và liên quan đến những biến chứng chu mổ như nhồi máu cơ tim và suy thận.

B. SINH LÝ BỆNH
Động mạch chủ ngực xuống (descending thoracic aorta) đâm thủng cơ hoành ở mức đốt sống ngực thứ 12 và trở nên động mạch chủ bụng (abdominal aorta). Động mạnh chủ bụng phát ra nhiều nhánh, gồm celiac trunk, những động mạch mạc treo trên và dưới (superior and inferior mesenteric arteries), những động mạch thận, và động mạch Adamkiewicz. Động mạch chủ là một cấu trúc hậu phúc mạc phân thành những động mạch chậu chung (common iliac arteries) phải và trái ở mức rốn. Bởi vì động mạch chủ bụng nằm sát những cấu trúc khác, như niệu quản, cột sống, và dây thần kinh, nên các bệnh nhân có thể có những triệu chứng bệnh niệu khoa, đau lưng, và radiculopathy.
Động mạch chủ gồm có 3 lớp : nội mạc (intima), trung mạc (media), và ngoại mạc (advantitia). Hầu hết các các chuyên gia xem một đường kính động mạch chủ lớn hơn 3 cm hay lớn hơn 1,5 lần động mạch chủ bình thường kế cận xác định một phình mạch (aneurysm). Xơ mỡ động mạch (atherosclerosis) trước đây được nghĩ là đóng một vai trò quan trọng trong sự tạo thành phình mạch.
Tuy nhiên, bằng cớ mới đây hơn gợi ý rằng sự tạo thành và vỡ phình mạch được kiểm soát bởi một tương tác phức tạp của những thành phần mô liên kết với những men thoái hóa đuợc gọi là metalloproteinases. Hoạt tính của metalloproteinase trong trung mạc động mạch chủ dẫn đến yếu động mạch chủ và tạo thành phình mạch.
Vài yếu tố nguy cơ quan trọng đã được nhận thấy liên kết với phình động mạch chủ bụng. Trong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử gia đình AAA, nam giới, lớn tuổi, và sự hiện diện của bệnh mô liên kết. Những yếu tố liên kết quan trọng khác gồm có nghiện thuốc lá, cao huyết áp, và bệnh huyết quản ngoại biên.

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Người bà con thế hệ thứ nhất bị AAA
Nam giới
Lớn hơn 60 tuổi
Bệnh mô liên kết
Nghiện thuốc lá
Cao huyết áp
Bệnh mạch máu ngoại biên.

C. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
I. BỆNH SỬ
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số lớn những bệnh nhân với AAA đến để đánh giá y khoa bởi vì những triệu chứng có thể quy cho AAA. Những phình động mạch chủ bụng này được nói đến như là những phình động mạch chủ không vỡ triệu chứng (symptomatic unruptured AAAs). Các bệnh nhân cũng có thể có những phình mạch không triệu chứng (asymptomatic aneurysm) được phát hiện trong khi đánh giá một tình trạng không liên quan. Khi thầy thuốc cấp cứu gặp những bệnh nhân này, họ có thể dùng cơ hội để hội chẩn những thầy thuốc để phòng ngừa vỡ phình mạch và những hậu quả tàn phá của nó.
Những phình mạch chủ bụng không vỡ có triệu chứng thường có những triệu chứng tương tự những triệu chứng của AAA vỡ (ruptured AAAs). Những triệu chứng này gồm có “đầy bụng” (fullness), cảm giác mạch đập ở bụng, đau bụng dữ dội, và đau lưng hay hông. Những phình động mạch chủ bụng vỡ hay không vỡ có thể có những triệu chứng giống những triệu chứng cơn đau quặn thận. Một cơ chế được đề nghị là phình mạch vỡ hay phình ra gây kích thích một niệu quản (thường niệu quản trái), gây đau lan dọc niệu quản từ hông đến bụng dưới hay bên. Cơn đau quặn thận là sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất của AAA.
2. NHỮNG PHÌNH MẠCH VỠ
Khoảng 40% những bệnh nhân với AAA có bệnh cảnh vỡ như là biểu hiện đầu tiên. Giảng dạy cổ điển cho rằng hầu hết các bệnh nhân được hiểu hiện bởi bộ ba hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và một khối u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass). Người ta ước tính rằng chỉ 30 đến 50% những bệnh nhân sẽ có bộ ba cổ điển. Thường hơn, những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông không giải thích được. Near-syncope hay syncope cũng có thể là biểu hiện duy nhất của vỡ. Thầy thuốc nên xét chẩn đoán AAA ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng, đau lưng, hay ngất.
Vỡ tự do trong phúc mạc nhanh chóng gây tử vong, và hơn 50% những bệnh nhân với loại vỡ này chết trước khi họ đến bệnh viện. May mắn thay, vỡ hậu phúc mạc thường gặp hơn, xảy ra ở 80% những trường hợp, và thường đưa đến tamponade tạm thời xuất huyết trong khoang hậu phúc mạc hạn chế. Những bệnh nhân này thường phát triển những đợt hạ huyết áp tạm thời với xâm xoàng (light-headedness) hay ngất. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể bù sự mất máu giới hạn này và có thể tạm thời lấy lại huyết áp bình thường trước khi trụy tim mạch. Hơn 2/3 những bệnh nhân lúc đầu có huyết áp bình thường vào lúc đến khám. Bất hạnh thay, huyết áp bình thường tạm thời có thể làm cho thầy thuốc không thận trọng không nghi ngờ sự hiện diện của tai họa huyết quản này. Vỡ phình động mạch chủ bụng cấp tính sau phúc mạc nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân già nào đến với khởi đầu cấp tính đau lưng hay hông liên kết với xâm xoàng và ngất.
II. KHÁM VẬT LÝ
Khám vật lý những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng là đầy khó khăn. Những dấu hiệu thăm khám cổ điển gồm có hạ huyết áp trước sự hiện diện của một khối mạch đập ở bụng. Thăm khám lầm lẫn và dẫn đến những dấu hiệu dương tính giả và âm tính giả. Sự kiện không phát hiện một phình mạch trong lúc ấn chẩn bụng không loại bỏ chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở họ thăm khám rất khó khăn. Ngược lại, những bệnh nhân gầy với những động mạch chủ uốn khúc có thể bị chẩn đoán lầm với một phình động mạch chủ bụng do một mạch động mạch chủ nổi bật. Điều quan trọng là nhận thức rằng thăm khám vật lý có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân với vỡ hậu phúc mạc. Những phình động mạch chủ bụng ổn định không đau khi sờ, sự hiện diện của đau khi sờ gợi ý giãn nở (expasion) hay vỡ.
Dấu hiệu vật lý hữu ích nhất về mặt lâm sàng là sự phát hiện của một mạch động mạch chủ lớn ra một cách bất thường (an abnormally widened aortic pulse). Một dấu hiệu khác có thể gới ý một phình động mạch chủ bụng là mạch động mạch chủ ở phía phải của đường chính diện. Mức độ nhạy cảm của ấn chẩn gia tăng khi đường kính của phình động mạch chủ gia tăng.. Những phình động mạch chủ có thể ấn chẩn trong 29% những bệnh nhân nếu chúng có đường kính từ 3 đến 4 cm, 50% nếu chúng từ 4 đến 4,9 cm, và 76% nếu chúng 5 cm hay lớn hơn. Những phình động mạch kéo dài đến hay khu trú ở các động mạch chậu có thể được ấn chẩn như một khối u bụng dưới.
Một khía cạnh cuối của thăm khám vật lý đáng được ghi chú. Những tiếng thổi bụng được biết là xảy ra ở những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng chỉ trong 10% các trường hợp. Ấn chẩn để tìm những mạch đùi không giống nhau cũng là một trắc nghiệm không đặc hiệu. Các thầy thuốc cần ghi nhớ những hạn chế của phần thăm khám này. Những mạch đùi và chi dưới khác bình thường không loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.

BỆNH SỬ VÀ NHỮNG DẤU HIỆU KHÁM VẬT LÝ TONG VỠ PHÌNH ĐỘNG MẶC CHỦ TRIỆU CHỨNG
– Động mạch chủ bụng lớn và mạch đập
– Tiếng thổi bụng
– Hạ huyết áp không giải thích được
– Huyết niệu vi thể
– Embolization ngoại biên (“blue toe” syndrome)
– Ngất
– Vã mồ hôi
– Khối u bụng hố chậu trái

D. CHẨN ĐOÁN
Khi dân số già di, các thầy thuốc có thể hy vọng gặp bệnh này thường hơn. Những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao được báo cáo ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện sớm. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao đối với phình động mạch chủ bụng ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi đến phòng cấp cứu với một triệu chứng đau bụng, hông hay lưng. Sự khởi đầu nhanh những biện pháp hồi sức, sự bắt đầu những thăm dò X quang thích đáng, và hội chẩn với một thầy thuốc ngoại khoa là chủ yếu đối với bệnh nhân một phình động mạch chủ bụng được xác nhận hay nghi ngờ. Kiến thức về những đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ và sự sử dụng chiến lược chụp hình ảnh chẩn đoán có thể giúp các thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán nghi phình động mạch chủ bụng và tối đa hóa những cơ may sống còn của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN X QUANG
1. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Chụp bụng không chuẩn bị được sử dụng trong nhiều năm để phát hiện phình động mạch chủ bụng cho đến khi những phương pháp chụp hình ảnh phức tạp hơn xuất hiện. Vôi hóa thành động mạch chủ là bất thường thường gặp nhất được thấy trong những trường hợp phình động mạch chủ bụng.
Những ưu điểm của những phim chụp không chuẩn bị gồm có phí tổn thấp và khả năng thực hiện chúng ở giường bệnh khi bệnh nhân đang chịu những cố gắng hồi sức. Khuyết điểm của phương thức này là mức độ nhạy cảm kém để phát hiện một phình động mạch chủ bụng, từ 55 đến 68%. Những phim chụp không chuẩn bị cũng không thể nhận diện vỡ động mạch chủ, mức độ lan rộng của máu tụ hậu phúc mạc, hay thương tổn nhánh mạch máu. Thực hiện những phim chụp không chuẩn bị để tìm kiếm một phình động mạch chủ bụng là một lựa chọn hợp lý nếu siêu âm tại giường không có sẵn.
2. SIÊU ÂM
Siêu âm tại giường để phát hiện những phình động mạch chủ triệu chứng (symptomatic AAAs) đã trở nên một phương thức chụp hình ảnh phổ biến trong những năm qua.
Siêu âm nhanh, nhạy cảm (> 90% để phát hiện những phình động mạch chủ bụng), không xâm nhập, và không đắc khi được sử dụng như là một công cụ chẩn đoán ở phòng cấp cứu. Những chương trình thường trú y khoa cấp cứu khắp đất nước đã đưa đào tạo siêu âm vào trong training curricula và đã cho thấy rằng các thầy thuốc cấp cứu có khả năng phát hiện phình động mạch chủ bụng với một tỷ suất chính xác cao.
Khuyết điểm chính của siêu âm như là phương thức chụp hình ảnh là mức độ nhạy cảm tồi để phát hiện sự hiện diện của vỡ động mạch chủ bụng. Những vấn đề khác gồm có không thể có được những tư thế thích đáng ở những bệnh nhân béo phì hay ở những bệnh nhân với khí trong ruột quá mức.
3. CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH
Chụp cắt lớp vi tính đã trở thành phương thức chụp hình ảnh đáng tin cậy nhất và có thể sẵn dùng để phát hiện những phình động mạch chủ bụng và được xem là “gold standard” để chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính bụng rất nhạy cảm để phát hiện những phình động mạch chủ bụng, có khả năng xác định thương tổn nhánh động mạch, và cũng phát hiện một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của vỡ. Những máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đã cải thiện tốc độ thực hiện, và bây giờ chụp cắt lớp được hoàn thành trong vòng vài phút.
Có 3 vấn đề khả dĩ với chụp cắt lớp vi tính. Những bệnh nhân phải được chuyển ra khoi phòng cấp cứu. Điều này có thể là một vấn đề, đặc biệt nếu một bệnh nhân không ổn định. Ngoài ra, những bệnh nhân với dị ứng chất cản quang hay suy thận không được chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang.
4. MRI
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm cao để đánh giá phình động mạch chủ bụng được nghi ngờ. Đó là một phương pháp chụp hình ảnh ưu việt để đánh giá thương tổn nhánh mạch máu. Đó cũng là một option ở những bệnh nhân với suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ có vài nhược điểm. Xét nghiệm này khá chậm và do đó thường không nên sử dụng đối với những bệnh nhân có khả năng trở nên mất ổn định. Bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu để thực hiện thăm dò. Những bệnh nhân bị bệnh claustrophobie có thể có khó khăn đáng kể để chịu được thủ thuật, thường đòi hỏi an thần. Chụp cộng hưởng từ không có sẵn để sử dụng ở tất cả các trung tâm y tế, đặc biệt vào ban đêm và cuối tuần. Cuối cùng, bởi vì từ trường mạnh được sử dụng, kim loại không thể được mang vào phòng, kể cả thiết bị monitor. Điều này cùng loại trừ những bệnh nhân có surgical clip kim loại và pacemaker.

E. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số đáng kể những phình mạch chủ bụng không vỡ được phát hiện một cách tình cờ trong khi hiệu chính và đánh giá những tình trạng nội khoa không liên quan như cơn đau quặn gan. Hoặc vài bệnh nhân có những triệu chứng như đau lưng hay cảm giác một mạch đập trong bụng (abdominal pulsation). Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị gồm có hội chẩn với một bác sĩ ngoại khoa để có thể thiết lập một chương trình theo dõi.
Kích thước của một phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật là một vấn đề tranh cãi trong y liệu ngoại mạch máu. Nhiều thầy thuốc ngoại khoa sẽ mổ khi đường kính động mạch chủ bụng đạt 4,5 đến 5 cm hay khi đường kinh động mạch chủ bụng gia tăng hơn 0,5 cm trong vòng 6 tháng. Nhiều bệnh nhân được theo dõi ngoại trú với thăm dò siêu âm nhiều lần
2. VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Điều trị vỡ phình động mạch chủ thường bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Nhiều bệnh nhân đã có chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, và nhân viên y khoa cấp cứu (EMP : emergency medical personnel) được gọi bởi vì bệnh nhân vã mồ hôi, đau bụng, và bụng giãn nở (an expanding abdomen). Sự thông báo nhanh chóng cho phòng cấp cứu tiếp nhận bởi EMP tạo điều kiện cho phòng cấp cứu chuẩn bị và gọi bác sĩ ngoại khoa và phòng mổ sẵn sàng khi bệnh nhân đến.
Xử trí vỡ phình động mạch chủ bụng bắt đầu với sự chú ý vào ABCs hồi sức. Những bệnh nhân không ổn định hay những bệnh nhân vào phòng mổ nên được nội thông khí quản để bảo vệ. Ít nhất nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn. Trong những trường hợp vỡ phình động mạch chủ, ít nhất từ 10 đến 12 đơn vị PRBCs (packed red blood cells) nên được phân loại và làm phản ứng chéo. Nên truyền tĩnh mạch crystalloide để cố duy trì huyết áp của bệnh nhân. Những bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ không trì hoãn để mở bụng thăm dò và sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Bất cứ sự trì hoãn nào trong việc sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng làm gia tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng kể.
Những bệnh nhân ổn định huyết động với nghi vỡ phình động mạch chủ bụng thường được đánh giá với thăm dò X quang để có được một chẩn đoán xác định. Trong nhiều trung tâm, multislic CT scanning, ngay cả còn nhanh hơn chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT scanning), là thăm dò dễ có nhất và nhanh nhất.
Một thầy thuốc ngoại khoa phải được thông báo rằng chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đang được hiệu chính bởi vì những bệnh nhân ổn định ban đầu với một phình động mạch chủ giãn nở hay đang nứt có thể trở nên bất ổn định rất nhanh. Những bệnh nhân nghi vỡ phình động mạch chủ bụng phải có cùng những biện pháp hồi sức như với một phình động mạch chủ đang vỡ. Xử trí đường hô hấp nên được thực hiện ưu tiên, và nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn.
Vài bệnh nhân với giãn nở và vỡ phình động mạch chủ bụng không là ứng viên tốt của open repair. Endovascular stent graftinh, nhằm đặt một stent trong lòng động mạch chủ, đã trở nên một giải pháp thay thế cho open repair ở vài trung tâm. Phương pháp này đôi khi được chủ xướng ở những bệnh nhân với nhiều bệnh lý đi kèm được xem là những ứng viên ngoại khoa tồi. Cần nhiều thử nghiệm hơn để làm sáng tỏ vai trò của endovascular aortic stents.

F. NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC
Sự không chẩn đoán vỡ phình động mạch chủ bụng được biết làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán nhằm rất thường gặp và được ước tính xảy ra trong đến 60% các trường hợp. Thầy thuốc phải ghi nhớ chẩn đoán này khi gặp một bệnh nhân già với hạ huyết áp không giải thích được, ngất, hay đau lưng, hông, hay bụng. Chẩn đoán này cũng nên được xét đến ở những bệnh nhân già với nghi sepsis.
Nhiều chẩn đoán có thể bị lầm với phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán nhầm thông thường nhất là cơn đau quặn thận. Giãn nở và vỡ phình mạch (aneurysmal expansion and rupture) giống với cơn đau quặn thận được mô tả rõ trong tài liệu y khoa và pháp y. Những thầy thuốc cấp cứu nên xem tất cả những bệnh nhân trên 50 tuổi có những triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận là có một phình động mạch chủ bị vỡ cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

Những sai lầm chẩn đoán thông thường đối với Vỡ phình động mạch chủ bụng.
Cơn đau quặn thận (thông thường nhất)
Viêm túi cùng
Xuất huyết dạ dày ruột
Đau lưng cơ xương
Hội chứng động mạch vành cấp tính
Sepsis
Những rối loạn dạ dày ruột khác

. Một sai lầm chẩn đoán khác là xuất huyết dạ dày-ruột, có thể xảy ra nếu một phình mạch ăn mòn vào lòng ruột. Viêm túi cùng hay viêm ruột thừa lúc đầu có thể bị nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dưới dữ dội. Viêm tụy tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do tính chất nghiêm trọng của đau. Thủng tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do khởi đầu đột ngột của cơn đau.Sự nghi ngờ ban đầu về bất cứ tình trạng nào trong số những tình trạng dạ dày-ruột khác này có thể dẫn đến những chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị thích hợp, làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.
Vỡ phình động mạch chủ bụng nên được xét đến trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân già với ngất không giải thích được, hạ huyết áp, hay vã mồ hôi. Khi bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng, lưng, hay hông, chẩn đoán thường không được thực hiện. Thay vì thế, những bệnh nhân này thường được đánh giá là nghi hội chứng động mạch vành, làm trì chậm hơn nữa trong việc điều trị thích hợp. Sự bắt đầu điều trị chống đông ở những bệnh nhân này có thể có những hậu quả tàn phá.
Những bệnh cảnh khác ít gặp hơn cũng nên được xét đến. Đôi khi, bệnh nhân có thể có bằng cớ của loạn năng tủy sống (spinal cord dysfunction) do gián đoạn lượng máu đến radicular artery lớn hơn (động mạch Adamkiewcz) hay có thể có bằng cớ femoral radiculopathy do dây thần kinh đùi bị đè ép bởi một phình động mạch chủ bụng giãn nở.
Vỡ cấp tính là biến chứng tàn phá nhất của một phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên có những biến chứng khác của phình động mạch chủ bụng cũng cần được ghi nhớ. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là sự tạo thành của một thrombus trong thành động mạch chủ và sự phát triển của hội chứng “blue toe”. Hầu hết những phình động mạch chủ bụng có biến chứng do sự tạo thành huyết khối trong thành mạch. Những cục huyết khối có thể di chuyển đến phần xa và làm tắc nghẽn những động mạch ngón tay ngón chân, dẫn đến ischemic digits. Đến 5% những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng sẽ có bằng cớ peripheral embolism.
Đôi khi, một phình động mạch chủ bụng ăn mòn vào một khúc đoạn của tá tràng và gây một rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula). Những bệnh nhân với rò động mạch chủ-ruột sẽ có xuất huyết kiệt máu dạ dày-ruột trên và dưới. Sự tạo thành rò động mạch chủ-ruột thường gặp hơn nhiều ở những bệnh nhân trước đây đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán này cần được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng có xuất huyết dạ dày-ruột.
Những biến chứng khác cũng được thấy ở những bệnh nhân được sửa chữa một phình động mạch chủ. Sự tái phát một phình động mạch chủ bụng trên và dưới aortic graft nên xét đến ở những bệnh nhân sau sửa chữa. Cũng vậy, nhiễm trùng ghép nên được xét đến khi bệnh nhân bị sốt không giải thích được sau khi được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Biến chứng này có một tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết sớm. Các kháng sinh nên được bắt đầu nhanh khi nghi nhiễm trùng mẫu ghép. Vi khuẩn chịu trách nhiệm thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis.
Trước đây người ta nghĩ rằng xơ mỡ động mạch là quá trình gây bệnh nguyên phát đứng sau tạo thành phình động mạch chủ bụng. Càng ngày càng có chứng cớ cho thấy rằng vỡ và giãn nở phình động mạch chủ bụng được gây nên bởi sự thoái hóa của các thành phần của mô liên kết trong lớp trung mạc của thành động mạch chủ. Những enzyme được biết như là metalloproteinase nằm trong lớp trung mạc và tiếp tục làm phân rã những thành phần bình thường của chất nền mô liên kết. Vài kháng sinh, như doxycycline, được biết là ức chế lớp những enzyme này và đang được sử dụng ở vài bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng để ngăn ngừa nở và vỡ phình mạch. Cần nhiều công trình nghiên cứu hơn để làm sáng tỏ phương cách dự phòng này. Endovascular stent grafting, như đã đề cập trước đây, là một lãnh vực nghiên cứu khác trong điều trị phình động mạch chủ bụng.

Risk management Pearls
– Đau hông, lưng hay bụng ở một bệnh nhân già là một vỡ phình động mạch chủ bụng cho đến khi có bằng cớ ngược lại
– Cơn đau quặn thận và viêm túi cùng là hai chẩn đoán nhầm thường gặp nhất
– Những triệu chứng niệu khoa hiện diện ở 10% những bệnh nhân
– Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể có triệu chứng đau mơ hồ ở lưng và bụng
– Những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng có thể suy sụp nhanh chóng
– Khám vật lý không đáng tin cậy trong việc loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng bị vỡ.

Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/5/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s