Xử lý đường hô hấp số 1

XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP
(AIRWAY MANAGEMENT)

Barron Simon, MD
Chairman of Department of Emergency Medicine
Alameda County Medical Center
Associate Professor of Medicine
University of California at San Francisco

1/ TÔI CÓ THẬT SỰ CẦN PHẢI BIẾT VỀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP KHÔNG ?
Vâng. Sự xử lý đường dẫn khí mau lẹ cứu được mạng người.

2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ RẰNG SỰ THÔNG KHÍ LÀ ĐẦY ĐỦ ?
Trước hết, nhìn vào bệnh nhân. Tình trạng xanh tía (cyanosis) gợi ý sự thiếu oxy nặng. Toát mồ hôi và ngủ gà (somnolence) chỉ rõ tăng thán khí (hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis). Hãy đo tần số hô hấp (respiratoty rate) và đánh giá thể tích lưu thông (tidal volume, volume courant) bằng cách đặt bàn tay trên ống nội thông khí quản hay miệng và mũi của bệnh nhân. Nếu vẫn còn bận tâm, hãy sử dụng oxy-huyết kế (pulse oximeter). Tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) mức độ nhẹ đến trung bình có thể được monitoring với oxy-huyết kế (pulse oximeter), đo độ bảo hòa oxy động mạch (arterial oxygen saturation). Nếu có vấn đề về thông khí không đầy đủ, nên làm khí huyết động mạch hay đo end-tidal carbon dioxide.

3/ TẠI SAO BỆNH NHÂN CẦN XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ?
Thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) có thể giúp làm giảm áp lực trong sọ hay điều chỉnh tình trạng tăng thán huyết (hypercarbia) và nhiễm toan (acidosis). Oxygenation có thể cần đến ở những bệnh nhân với bệnh phổi nặng hay chấn thương không thể duy trì một Pa02 ở một mức có thể chấp nhận được. Làm chủ và ngăn ngừa tắc đường dẫn khí là bức thiết ở các bệnh nhân với chấn thương cổ, viêm nắp thanh quản (epiglottitis), hay bỏng đường dẫn khí do hít khói (smoke inhalation) hay nuốt phải các chất ăn mòn (caustic substances). Ngăn ngừa sự hít dịch ở các bệnh nhân với biến đổi tri giác được thực hiện tốt với nội thông khí quản. Cho thuốc vào đường dẫn khí (epinephrine, atropine, lidocaine) được chỉ định trong hồi sức cho đến khi đường tĩnh mạch có thể được thiết lập.

4/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TẮC ĐƯỜNG KHÍ ?
Lưỡi làm tắc đường dẫn khí thông thường hơn nhiều so với các vật lạ hay phù. Với mức tri giác bị giảm, các cơ nâng đỡ của sàn miệng mất trương lực, và lưỡi ngã ra phía sau, làm tắc khẩu hầu (oropharynx). Phương cách nhanh nhất và ít xâm nhập nhất là chỉnh lại tư thế (reposioning) qua thao tác nghiên đầu-nâng cằm lên (head-tilt-chin lift maneuver). Một canun tỵ-hầu hay khẩu-hầu (nasopharyngeal or oropharyngeal airway) nên được đặt vào ở một bệnh nhân với tắc đuờng hô hấp trên mà động tác đặt lại vị trí không làm thuyên giảm. Cần cẩn thận ở những bệnh nhân có khả năng hay nghi thương tổn cột sống cổ.

5/ COMBITUDE LÀ GÌ ?
Combitude là một đường dẫn khí hai lòng, hai bóng (dual-lumen, dual cuffed airway).Hai lòng cho phép thông khí dầu cho ống được đặt trong thực quản hay khí quản.Combitude khác với esophageal obturator airway bởi vì nó không đòi hỏi một sự kín mặt nạ thích đáng để ảnh hưởng sự thông khí thích đáng.Combitude được đặt mù và thường được đặt trong thực quản. Hai quả bóng được bơm phồng để làm kín combitude.Tube/lumen 1 được thông khí nếu combitude đi vào trong thực quản và lumen 2 được bơm phồng nếu nó được đặt vào trong khí quản.
End-tidal CO2 detectors được sử dụng để xác nhận sự thiết đặt và thông khí.
6/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỔI VỚI COMBITUDE ?
Combitude được sử dụng nhất trong khung cảnh tiền viện khi cần thông khí hỗ trợ và khi nhân viên y tế không được đào tạo hay cho phép thực hiện nội thông khí quản.

7/ COMBITUDE CÓ AN TOÀN KHÔNG ?
Combitude an toàn hơn esophageal obturator airway. Tuy nhiên, nếu ống được đưa vào trong thực quản, khi đó bệnh nhân vẫn còn có nguy cơ hít dịch tiết, chảy máu và mửa. Vỡ thực quân đã được bao cáo khi quả bóng được bơm phồng quá mức.

8/ NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI CỦA ĐẶT MÙ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƯỜNG MŨI (BNTI : BLIND NASOTRACHEAL INTUBATION).Ngừng thở (apnea) là chống chỉ định quan trọng nhất bởi vì xác suất thông thực quản rất cao. Bởi vì chảy máu cam là biến chứng của đặt mù nội khí quản qua đường mũi (BNTI) trong 1/3 các trường hợp, nên thủ thuật bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh đông máu. Những đường thông khí quản khác được khuyến nghị ở những bệnh nhân với gãy xương hàm mặt hay gãy xương mũi nghiêm trọng bởi vì việc đặt sai đường, chảy máu nghiêm trọng, hoặc hiếm hơn, đặt vào trong sọ, có thể xảy ra. Khối máu tụ, viêm nắp thanh quản, và nhiễm trùng vùng trên của cổ là những chống chỉ định tương đối bởi vì nguy cơ gây tắc đột ngột đường khí hay co thắt thanh quản.

9/ KỂ VÀI BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT MÙ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƯỜNG MŨI (BNTI).
Giảm oxy mô (hypoxia) có thể xảy ra trong quá trình nội thông. Ngoài chảy máu cam và nội thông thực quản (esophageal intubation), còn có các biến chứng cấp tính, như xương xoắn mũi (turbinate), các dây thanh âm bị nhổ bật ra, và thủng hầu với lóc sau hầu (retropharyngeal dissection). Sự gia tăng quan trọng áp lực nội sọ khi ho có thể gây nên tụt kẹt uncus (uncal herniation) ở các bệnh nhân bị chấn thương đầu. Viêm xoang có thể xảy ra vài ngày sau đó do tắc các lỗ cạnh mũi (paranasal ostia).

10/ LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA) LÀ GÌ ?LMA là một mặt nạ bằng silicone hình bầu dục, không đều với vành có thể bơm phồng (inflatable rim), được nối với một ống cho phép thông khí.Thiết bị này có thể được đưa vào mà không cần nhìn, với một mức độ thành công cao.
Mũi của mặt nạ (the nose of the mask) được đặt vào thực quản. Khi vành được bơm, nó ngăn ngừa khí không vào trong thực quản và đẩy khí vào trong khí quản.Đây là một thiết bị dùng tạm thời tốt cho đến khi một đường hô hấp vĩnh viễn có thể được thiết đặt. Tất cả các thầy thuốc cấp cứu phái làm quen với sự sử dụng LMA.

11/ NHỮNG LỢI ÍCH CỦA LMA ?
LMA đặt tương đối đơn giản với một mức độ thành công cao ngay cả đối với những người không có kinh nghiệm. LMA phải được xem là thiết bị đường khí lựa chọn trong những trường hợp nội thông khí quản không thành công. LMA có thêm lợi ích cho phép thầy thuốc thực hành đưa một ống nội thông khí quản qua thiết bị vào trong khí quản để xử trí đường hô hấp vĩnh viễn.

12/ KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (RSI : RAPID-SEQUENCE INTUBATION) NGHĨA LÀ GÌ ?
– Một phương pháp làm liệt và nội thông khí quản một cách an toàn ở một bệnh nhân với một dạ dày đầy dịch. Bởi vì tất cả các bệnh nhân cấp cứu có nguy cơ hít dịch, nên đường dẫn khí phải được đảm bảo càng nhanh càng tốt. Làm liệt với succinylcholine làm dễ việc nhìn thấy và đặt ống thông khí quản và làm giảm những biến chứng xảy ra lúc cố gắng đặt ống thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh, vùng vẫy.

13/ NHỮNG YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN MỘT NỘI THÔNG KHÓ ?
– Chứng béo phì bệnh hoạn
– Hình dạng của mặt bất thường
– Buck teeth
– Lưỡi thò ra/nhô lên
– Cằm nhô lên
– Cổ ngắn/cử động bị hạn chế
Mallampati score giúp tiên đoán mức độ khó khăn với nội thông. Một số điểm cao hơn tiên đoán một mức độ khó khăn lớn hơn.

14/ CÓ PHẢI CẦN LÀ THẦY THUỐC GÂY MÊ MỚI THỰC HIỆN ĐƯỢC KỸ THUẬT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (RSI) ? RSI ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Không. Những căn bản có thể được ghi nhớ là năm P : preparation (chuẩn bị), preoxygenation (cho trước oxy), mồi (priming), đè (pressure), và làm liệt (paralysis).
1. Chuẩn bị dụng cụ (ví dụ : máy hút, ống nội khí quản, túi, mặt nạ, laryngoscope).
2. Preoxygenate (cho oxy trước khi nội thông khí quản) với oxy 100% (không áp lực dương), lý tưởng trong 5 phút.
3. Pretreat với một liều làm mất co cứng cơ vecuronium (Norcuron) hay pancuronium (0,01 mg/kg).
4. Prime (mồi) với thiopental (Pentothal) 3-4 mg/kg hay etomidate, 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh.
5. Đè với thủ thuật Sellick (đè sụn nhẫn) khi mất tri giác để ngăn ngừa sự trào ngược hay hít dịch.
6. Sau thiopental hay etomidate cho ngay 1-5 mg/kg succinylcholine để làm liệt.
7. Đặt ống khí quản, và kiểm tra sự đặt chính xác bằng end-tidal carbon dioxide detector.
8. Thả đè trên sụn nhẫn.

15/ TÔI PREOXYGENATE MỘT BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI ĐẶT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NHƯ THẾ NÀO ?
Thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) là phương pháp duy nhất ở bệnh nhân ngừng thở, mặc dầu điều này làm gia tăng nguy cơ hít dịch do làm tăng áp lực trong dạ dày.Nếu bệnh nhân vẫn còn hô hấp có hiệu quả, thì bệnh nhân nên nhận oxygenation thụ động bằng một nonrebreather mask với oxy 100% trong 5 phút. Ở bệnh nhân ngừng thở, nên cho 8 hơi thở dung lượng sinh hoạt (vital capacity breaths) với oxy lưu lượng cao. Preoxygenation thích đáng sẽ bảo vệ bệnh nhân chống lại hypoxia trong vài phút mặc dầu trở nên ngừng thở sau induction và liệt

16/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ THẾ KHÓ THÔNG KHÍ VỚI BAG-VALVE-MASK ?
– Quá nhiều lông mặt
– Bỏng mặt nặng
– Chứng béo phì bệnh
– Angioedema/vỡ xương mặt
– Vỡ xương mặt không vững

17/ THỦ THUẬT SELLICK LÀ GÌ ?Sellick đã mô tả một phương pháp đè lên sụn nhẫn để giúp ngăn ngừa hít dịch. Sức đè phải bằng với lực cần thiết để gây nên đau khi đè lên sống mũi. Đè sau khi bệnh nhân mất tri giác và được duy trì cho đến khi bóng của ống nội thông khí quản được bơm lên và việc đặt ống được xác nhận.

18/ LÀM SAO TÔI NHỚ KÍCH THƯỚC CỦA ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐỐI VỚI TRẺ EM
Cách dễ nhất là mang một card trong ví tiền của anh. Công thức sau đây dành cho những người từ 2 đến 20 tuổi :
Kích thước ống = (tuổi tính bằng năm + 16)/4

19/ MÔ TẢ VÀI THUỐC GÂY CẢM ỨNG (INDUCTION DRUGS) DÙNG ĐỂ RSI.
– Thiopental (Pentothal) là một barbiturate có thời gian tác dụng ngắn, đã được sử dụng bởi các thầy thuốc gây mê trong nhiều thập niên. Thuốc dùng an toàn và hiệu quả với ít biến chứng nghiêm trọng nhưng thời gian tác dụng hơi dài hơn nhiều thuốc mới (10-15 phút).
– Methohexital là một barbiturate có thời gian tác dụng rất ngắn, với profile an toàn tương tự.
– Propofol (Diprivan) là một thuốc gây cảm ứng diisopropylphenol, trở nên phổ biến trong các thầy thuốc gây mê đối với các thủ thuật ngoại trú. Nhược điểm là giảm HA quan trọng
– Etomidate (Hypnomidate) phổ biến trong bối cảnh cấp cứu do tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, và không có bất cứ tác dụng phụ nào lên hệ tim mạch.

20/ TẠI SAO SUCCINYLCHOLINE LÀ THUỐC GÂY LIỆT THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG RSI ?
Không có thuốc phong bế thần kinh-cơ nào có một khởi đầu tác dụng nhanh như thế (45-60 giây) hay một thời gian tác dụng ngắn như thế (4-7 phút). Điều này tạo thêm sự an toàn, với hô hấp tự nhiên trở lại trong vòng 7 phút.

21/ NHỮNG NGUY CƠ LÝ THUYẾT CỦA SUCCINYLCHOLINE LÀ NHỮNG NGUY CƠ NÀO ?
Mặc dầu những lợi ích đáng kể, succinylcholine có nhiều tính chất không được mong muốn, một vài trong số đó có thể nguy hiểm. Succinylcholine làm gia tăng áp lực trong dạ dày, nội nhãn, và trong sọ. Tăng kali-huyết đe dọa tính mạng có thể xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh thần kinh-cơ hay 3-4 ngày sau khi bị bỏng và chấn thương quan trọng. Sự co cơ nghiêm trọng gây nên đau đớn xảy ra chậm và đôi khi tiêu cơ vân (rhabdomyolysis). Họa hoằn, nó có thể gây nên tăng thân nhiệt ác tính (malignant hyperthermia).

22/ CÓ NHỮNG THUỐC LÀM LIỆT THAY THẾ KHÁC KHÔNG ?
Rocuronium (Esmeron) đang được ưa thích , và nhiều thầy thuốc ưa thích rocuronium hơn succinylcholine. Nó có ít biến chứng và có một khởi đầu tác dụng nhanh gần giống succinylcholine. Bất lợi đáng kể duy nhất là thời gian tác dụng từ 20-40 phút.
Vecuronium (Norcuron) là một chất thay thế khác, nhưng thời gian tác dụng của nó lại còn lâu hơn : 60-90 phút. Pancuronium là một chọn lựa tối đối với RSI bởi vì khởi đầu tác dụng chậm. Những thuốc không khử cực mới hơn với tính chất tương tự succinylcholine sẽ có sử dụng trong tương lai gần.

23/ CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NÀO ĐỐI VỚI RSI KHÔNG ?
Vâng. Hãy làm liệt một bệnh nhân chỉ khi nào anh chắc chắn là bệnh nhân có thể được thông khí bằng túi hay mặt nạ nếu việc đặt ống khí quản không thành công. Dự đoán một đường khí khó (difficult airway), được căn cứ trên những tính chất cơ thể học hay sự biến dạng cơ thể học do chấn thương (thí dụ bệnh nhân với chấn thương mặt nghiêm trọng hay bỏng mặt nặng), là một chống chỉ định tương đối. Không thể preoxygenate các bệnh nhân (ví dụ những bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính nghiêm trọng hay hen phế quản) là một chống chỉ định tương đối đối với RSI. Cũng không nên làm liệt những bệnh nhân với tắc đường hô hấp (vật lạ, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng đường hô hấp, ung thư), nhưng tiếp tục làm vài cố gắng hô hấp.

24/ LÀM SAO XỬ TRÍ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI RSI ?
Đặt ống nội thông mũi-khí quản (nasotracheal intubation) là một phương pháp thay thế tốt ở những bệnh nhân với bệnh phổi. Nếu không thành công, hay nếu có chống chỉ định đối với nội thông mũi-khí quản, việc đặt ống thông bằng đường miệng trong trạng thái thức tỉnh (awake oral intubation) với một tác nhân gây cảm ứng, như ketamine, cho phép bệnh nhân duy trì một mức độ nào đó của sự thông khí và bảo vệ đường hô hấp trong khi làm thủ thuật. Ketamine không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu bởi vì nó làm gia tăng áp lực nội sọ. Benzodiazepines, như midazolam, có thể hữu ích để gây cảm ứng bởi vì chúng có thể được đối kháng dễ dàng với flumazenil nếu cần.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH : AIRWAY MANAGEMENT

1. Đừng bao giờ gây liệt một bệnh nhân trừ phi anh chắc chắn rằng bệnh nhân có thể được thông khí bằng thiết bị túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask device) 2. Hãy giả định rằng tất cả những bệnh nhân đến khoa cấp cứu và đòi hỏi xử trí đường hô hấp tích cực có một dạ dày đầy và đòi hỏi rapid-sequence intubation 3. Những biện pháp khác quan như end-tidal CO2 phải được sử dụng để xác nhận nội thông khí quản ở mỗi bệnh nhân. 4. Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask airway device là một công cụ cứu (rescue tool) vô giá mà mỗi thấy thuốc cấp cứu cần phải làm quen 5. Preoxygenation với O2 trong 5 phút là một thành phần quan trọng để chuẩn bi rapid-sequence intubation

25/ TÓM TẮT CÁC GIẢI PHÁP THAY THẾ NẾU NHỮNG KỸ THUẬT CHUẨN NÀY THẤT BẠI ?
1. Mở sụn nhẫn-giáp (cricothyrotomy).
Một đường khí ngoại khoa (surgical airway), qua màng nhẫn-giáp (cricothyroid membrane), có thể được thực hiện nhanh chóng, mặc dầu thường có biến chứng xuất huyết và bị chống chỉ định ở trẻ em dưới 8 tuổi.
2. Mở khí quản (tracheotomy).
Mất thời gian hơn nhưng là một phương pháp ngoại khoa chọn lựa ở trẻ em và những bệnh nhân với thương tổn khí quản.
3. Fiberoptic intubation (thông khí quản bằng ống soi phế quản mềm sợi quang học)cho phép nhìn thấy các dây thanh quản và khí quản nhưng khó về kỹ thuật và mất thời gian.
4. Nội thông khí quản xúc giác (tactile intubation)
Người thầy thuốc dùng ngón trỏ và ngón giữa để sờ nắp thanh quản và hướng dẫn ống qua các dây thanh quản. Bệnh nhân cần phải hôn mê hay được an thần mạnh, và tỷ lệ thành công thấp hơn RI.
5. Nội thông khí quản ngược (Retrograde intubation)
đặt một dây dẫn (a wire) qua màng nhẫn (cricoid membrane) và đưa ngược qua miệng. Dây dẫn được sử dụng để hướng ống nội thông khí quản đi qua.
6. Thông khí xuyên khí quản qua da (percutaneous transtracheal ventilation)
nhét một catheter vào trong khí quản và thông khí bệnh nhân với oxy có áp xuất cao.
Hai kỹ thuật 5 và 6 hiếm khi được sử dụng và đòi hỏi được đào tạo trước hay được trang bị đặc biệt.

26/ KHI BỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG KHÍ QUẢN, LÀM SAO TÔI XÁC ĐỊNH LÀ ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN CÓ ĐƯỢC ĐẶT ĐÚNG ĐẮN HAY KHÔNG ?
Phương pháp tốt nhất xác định ống nội thông khí quản đã được đặt là thấy ống đi qua các dây thanh âm. Monitoring Sa02 và sử dụng capnography là những dụng cụ hỗ trợ. Những dấu hiệu khác có ích nhưng không xác định : ống nội thông khí quản mờ và trong với sự thông khí phổi : hơi thở được nghe ở cả hai nách chứ không phải trên dạ dày ; và sự nở của lồng ngực (chest expansion) được ghi nhận và đối xứng.

27/ CHỤP PHIM NGỰC CÓ XÁC ĐỊNH ỐNG ĐƯỢC ĐẶT VÀO KHÍ QUẢN KHÔNG ?
Không. Mặc dầu phim ngực là cần thiết để loại bỏ thông phế quản (bronchial intubation), nhưng ống có thể được đặt dễ dàng vào trong thực quản và có vẻ ở trong khí quản gần cựa khí quản (carina).

Reference : Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/4/2010)
UPDATE 11/5/2016