Cấp cứu chấn thương số 61 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(TRAUMA DE LA COLONNE ET TRAUMA MEDULLAIRE)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

XỬ TRÍ CHUNG

Ở mỗi bệnh nhân bị chấn thương, phải luôn luôn xét đến khả năng của một thương tổn cột sống, mặc dầu tỷ lệ thật sự không quan trọng như thế. Chúng ta hãy nhớ rằng những cơ may thống kê có một thương tổn cột sống là khoảng 3% ở một bệnh nhân đa chấn thương và 10% đối với một bệnh nhân bị chấn thương sọ.
Những thương tổn quan trọng của cột sống và tủy sống đều đều không được chẩn đoán, vì những lý do sau đây :
– bệnh nhân bất tỉnh
– những thương tổn “làm lơ đãng” (xuất huyết, gãy các xương dài, bỏng) ;
– không có triệu chứng đau hay không có biến dạng cột sống
– sai lầm khi giải thích phim X quang của cột sống ;
– thương tổn tủy không có bất thường X quang (SCIWORA)
– đã không nghĩ đến khả năng của một thương tổn cột sống hay tủy
Kiến thức về cơ chế thương tổn (mécanisme lésionnel) có thể giúp nhận diện những bệnh nhân với nguy cơ tiềm tàng của một gãy cột sống hay một thương tổn tủy. Những chỉ dẫn này có thể xuất phát từ chính bệnh nhân hay équipe tiền viện.
Những nguy cơ là quan trọng trong những trường hợp sau đây :
– bệnh nhân tỉnh kêu đau dữ dội ở cổ và lưng
– bệnh nhân tỉnh không thể cử động hay mất cảm giác ở các cánh tay hay cẳng chân ;
– bệnh nhân với những thương tổn nặng ở mặt
– bệnh nhân liên hệ trong một tai nạn giao thông có tốc độ cao
– bệnh nhân bị té từ một độ cao quan trọng ;
– bệnh nhân bất tỉnh
– bệnh nhân chấn thương bị ngộ độc (rượu và/hay ma túy) ;
– bệnh nhân đa chấn thương hay với chấn thương nặng ở sọ, ngực hay bụng ;
– bệnh nhân với thương tổn “đánh lạc hướng” (lésions de distraction)
– bệnh nhân với thương tổn thoái hóa thần kinh (Alzheimer, sa sút trí tuệ…)
Khi toàn bộ cột sống được bất động một cách thích đáng, sự thăm khám chi tiết cũng như khám thần kinh kỹ càng phải dự kiến rằng những thương tổn nặng đe dọa mạng sống đã được loại trừ hay điều trị.

BILAN SƠ CẤP

I. ĐƯỜNG KHÍ VỚI KIỂM SOÁT CỘT SỐNG VÀ THÔNG KHÍ.
Trong mọi xử trí ban đầu phải chăm lo bảo vệ toàn bộ cột sống và tránh những thương tổn thứ phát. Thường nhất sự bất động đã được thực hiện trong giai đoạn tiền bệnh viện, nhưng mỗi lần nên kiểm tra việc thực hiện tốt của các thủ thuật bất động và điều chỉnh chúng nếu cần.
Đầu phải được giữ ở tư thế trung dung và tất cả các cố gắng phải được thực hiện để hạn chế những cử động gấp và ưỡn của cột sống cổ và cũng phải tránh một đè ép bên ở cổ.Một collier cervical có kích thước thích ứng và cũng được đặt cho tất cả các bệnh nhân bị nghi chấn thương cột sống, nghĩa là cho tất cả lúc ban đầu.Một sự giữ vững phía bên đầu cũng được thực hiện, hoặc với các bao cát, hoặc với các chiếc gối,và một sự cố định bằng sparadrap được đặt ở cằm và một một cái khác ở trán.Tuy nhiên phải biết rằng tất cả sự cố định này không cho phép có được một sự bất động hoàn toàn, bởi vì vài cử động gấp vẫn có thể.
Một vấn đề thường gặp là giữ bất động cột sống ở một bệnh nhân kích động hay hung bạo. Tình huống này có thể do đau đớn, do một tình trạng lú lẫn gây nên bởi giảm oxy hay hạ huyết áp, do uống rượu hay những thuốc ma túy khác hay một cách đơn giản do một rối loạn nhân cách (trouble de la personnalité). Cần phải tìm kiếm nguyên nhân và điều chỉnh nó nếu có thể. Nếu cần có thể cho một thuốc an thần, đồng thời quản lý một cách bắt buộc đường khí và sự thông khí. Dẫu sao, ở những bệnh nhân này, một sự bất động một phần có thể mang lại một nguy hiểm gây thương tổn lớn hơn : điều chí lý hơn là chờ đợi tác dụng của an thần để đặt một bất động hoàn toàn cổ điển.
Điều được khuyến nghị là tất cả những bệnh nhân với nghi ngờ thương tổn cột sống phải đuoc vận chuyển với một bất động đúng đắn trên một planche rigide. Nếu trong một thời gian dài bệnh nhân vẫn nằm trên mặt phẳng cứng này, những thương tổn do đè ép có thể xuất hiện ở những nơi có xương, như xương chẩm, các xương bả vai, xương cùng và xương gót chân. Vậy phải hạn chế chừng nào có thể được thời gian giữ trên tấm ván và che chở những nơi nguy cơ này.

Ngay khi có thể được, cần đưa bệnh nhân đa chấn thương ra khỏi tấm ván để tránh tạo thành những mảng mục. Tấm ván sẽ được lấy đi lúc thực hiện thao tác log-roll.
Khi chuyển lên brancard của khoa cấp cứu, bệnh nhân thường vẫn nằm trên tấm ván cứng hay trên matelas à dépression. Một cách khác để mobiliser bệnh nhân một cách an toàn là sử dụng scoop để transfert (như scoop được sử dụng bởi các pompier/ambulancier), đồng thời bất động đầu và cổ của bệnh nhân khi thao tác. Nếu không có dụng cụ này, phải thực hiện một mobilisation với tối thiểu 5 người, với một sự phối hợp hoàn hảo, dưới sự trách nhiệm của team leader. Người trưởng toán với các bàn tay và cẳng tay giữ đầu và cổ,3 người khác đỡ bệnh nhân, một ở ngực, một ở vùng thắt lưng và một ở các cẳng chân. Người thứ năm lấy brancard của các ambulancier và đặt brancard của khoa cấp cứu. Nếu có một người thứ sáu quản lý và theo dõi các tiêm truyền, các tube và monitoring.Airway là ưu tiên một. Nếu sự thông thoáng không hiện hữu lúc khởi đầu, ta có thể nhờ đến jaw thrust, hút các chất dịch và đặt một canule oropharyngée de Guedel. Oxy được cho một cách hệ thống để phòng ngừa giảm oxy mô, nguyên nhân của những thương tổn thần kinh thứ phát.Suốt trong thời gian xử trí đường khí, cột sống vậy phải được giữ bất động trong tư thế trung lập, sau khi đã thực hiện một cách thận trọng một sự đặt thẳng hàng nếu cần. Trong trường hợp đau và kháng lại mobilisation, không nên cố tiếp tục và nên bất động đầu trong tư thế được tìm thấy.
3 nhóm bệnh nhân với những thương tổn cột sống phải được nội thông khí quản một cách nhanh chóng :
– Một bệnh nhân đa chấn thương bất tỉnh phải được đặt ống nội thông miệng-khí quản (intubation oro-trachéale) một cách thận trọng, đồng thời tiếp tục bảo vệ cột sống. Bệnh nhân này có nguy cơ phát triển một ileus paralytique và, xét vì incompétence của cơ vòng dạ dày thực quản, régurgittaion và aspiration có thể xảy ra.
– Những bệnh nhân (tỉnh hay không) với nghi ngờ thương tổn tủy cao (thiếu sót thần kinh ở các canhtay và cẳng chân, choáng thần kinh hay hô hấp cơ hoành) phải được nội thông sớm và thông khí. Một thương tổn hoàn toàn của tủy sống trên C3 dẫn đến ngừng thở do apnée và tử vong ngoại trừ một hỗ trợ thông khí tức thời được thực hiện.
– Những bệnh nhân có những thương tổn nặng liên kết khác (ngực-bụng)

Nội thông khí quản không bị chống chỉ định trong trường hợp thương tổn tủy, tuy nhiên sự thực hiện khó hơn và có nguy cơ cao hơn. Kỹ thuật lý tưởng là intubation par fibroscopie optique với sự kiểm soát cột sống.Tuy nhiên, kỹ thuật thường được sử dụng nhất ở giai đoạn này, ở salle de déchoquage, là một intubation orotrachéale với immobilisation manuelle en ligne bởi một trợ tá.Phải ý thức rằng một động tác hít dịch qua miệng, nội soi thanh quản và nội thông khí quản có thể gây nên một tim nhịp chậm nặng do kích thích phế vị không được cân bằng bởi hệ giao cảm, trong trường hợp thương tổn thần kinh tự trị, khi bị thương tổn tủy cổ hay phần cao của tủy ngực. Có thể cần atropine và phải có sẵn tức thời.
Để thực hiện nội thông khí quản vừa giữ cố định cột sống cổ, nhiều kỹ thuật khả dĩ. Những công trình nghiên cứu trên tử thi đã cho thấy rằng sự duy trì thẳng hàng cột sống bằng tay đưa đến một sự di lệch trước sau trong khi nội thông miệng-khí quản ít hơn là khi ta để tại chỗ collier cervical. Ngoài ra, khi để collier tại chỗ, sự mở miệng bị thu giảm và như thế làm phức tạp động tác. Sau khi nội thông, collier phải được đặt trở lại cũng như những tăng cường hai bên (renforts latéraux).
Sau khi đã đảm bảo an toàn đường khí, một nội thông với cung cấp oxy 100% phải được thực hiện. Trước khi đóng collier, điều hợp lý là đã khám cổ và tìm kiếm :
– sưng phù, máu tụ hay những vết thương
– khí thủng ngoại khoa dưới da
– một sự di lệch của khí quản
– các tĩnh mạch giãn
– một cảm giác lạo xạo thanh quản.

II. TUẦN HOÀN
Những dấu hiệu choáng kéo dài không thể được quy cho một thương tổn tủy sống với choáng do nguyên nhân thần kinh cho đến khi một xuất huyết được chính thức loại bỏ.
Tất cả các bệnh nhân bị nghi chấn thương cột sống phải có hai đường tĩnh mạch cỡ lớn, oxy bổ sung và một monitoring thích đáng. Những tham số sinh tử phải được theo dõi thường trực.
Khoảng 80% các chấn thương tủy có nhiều thương tổn và những nguồn cổ điển của một xuất huyết ẩn (hémorragie occulte) là :
– chấn thương ngực (thường được liên kết với các gãy xương của cột sống lưng) ;
– các thương tổn trung thất ;
– xuất huyết trong bụng ;
– xuất huyết hậu phúc mạc ;
– gãy xương chậu và các xương dài.
Những dấu hiệu péritonisme (đề kháng thành bụng, bụng cứng như gỗ và rebond) có thể không có ở một bệnh nhân với chấn thương tủy. Đau lan lên vai có thể là chỉ dẫn duy nhất của một thương tổn trong bụng và một siêu âm nhanh cạnh giường là thiết yếu để loại bỏ một chảy máu trong bụng. Sự điều chỉnh nhanh mọi xuất huyết dai dẳng là thiết yếu để làm giảm những nguy cơ giảm tưới máu và thương tổn thần kinh thứ phát.
Một khi mọi ổ xuất huyết ẩn (hemorragie occulte) được loại trừ, điều trị ban đầu của choáng thần kinh gồm có một remplissage thận trọng. Một sự truyền quá quan trọng dịch có thể gây phù phổi. Mục đích cần đạt được đối với một choc neurogénique, như đối với một chấn thương sọ, là truyền thích đáng với một HA thu tâm 100-110mmHg, một tần số tim từ 60 đến 100/phút, một débit urinaire trên 30 ml/giờ và một nhiệt độ bình thường (normothermie). Những bệnh nhân với tim nhịp chậm kéo dài phải nhận atropine 0,5-1mg TM, lập lại để có được một tần số tim có thể chấp nhận.
Nếu tất cả những biện pháp này không cho kết quả được mong chờ, một hỗ trợ huyết động bằng inotropes sẽ được cho, thí dụ norépinéphrine à la pompe. Điều này sẽ dành cho những bệnh nhân có một débit urinaire không đủ mặc dầu remplissage thích đáng. Sự tiêm truyền một thuốc tăng áp mạch cho phép hạn chế thể tích đổ đầy huyết quản (volume de remplissage vasculaire) trong trường hợp liên kết một chấn thương cột sống-tủy (traumatisme vertébre-médullaire) với một dập phổi (contusion pulmonaire).
Cũng vậy, phải tránh một tăng cao huyết áp quá mức (HA trung bình trên 110mmHg) để không làm dễ phù và xuất huyết tủy và không làm gia tăng sự mất máu trong trường hợp thương tổn huyết quản.

III. ĐÁNH GIÁ THẦN KINH.
Trưởng nhóm phải đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân bằng cách thực hiện một điểm số Glasgow và bằng cách kiểm tra tình trạng các đồng tử và đáp ứng đối với ánh sáng. Suốt trong thời gian đánh giá này, một sự bất đối xứng vận động có thể được phát hiện. Ta ghi chép dấu hiệu này, nhưng điều đó sẽ được tái đánh giá trong bilan thứ cấp và thăm khám thần kinh hoàn chỉnh.
Chúng ta hãy nhắc lại ý niệm choáng tủy (choc spinal) : sau một thương tổn tủy, có thể có một sự mất hoàn toàn và tạm thời của cảm giác (sensibilité), của trương lực cơ và của các phản xạ (aréflexie flaccide) dưới mức thương tổn cũng như mất trương lực trực tràng. Choáng tủy có thể kéo dài một thời gian nào đó (nhiều ngày hoặc nhiều tuần), nhưng có khả năng phục hồi hoàn toàn. Tình trạng tim mạch của bệnh nhân và năng lực phản ứng lại những agression là bình thường.
Trương lực trực tràng (tonus rectal) được đánh giá bởi phản xạ hành hang (réflexe bulbocaverneux), được trung gian bởi các dây thần kinh của đuôi ngựa S2-S4. Phản xạ này thường vắng trong 4-6 tuần đầu sau thương tổn tủy, với sự hồi phục trong 24 giờ.

IV. EXPOSURE VÀ KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNG
Bệnh nhân phải được cỡi hết quần áo để có thể khám hoàn toàn. Tuy nhiên phải tránh hạ thân nhiệt, có thể xuất hiện còn nhanh hơn nhiều ở một bệnh nhân bị chấn thương tủy do sự giãn mạch liên kết. Tất cả những biện pháp thận trọng phải được thực hiện để tránh làm lạnh và giữ một bình thân nhiệt (normothermie)

V. LOG-ROLL
Log-roll được thực hiện cuối bilan sơ cấp. Khi đó nó cho phép khám lưng và cột sống và chính vào lúc đó mà bệnh nhân có thể được đưa ra khỏi tấm ván nếu như tấm ván này luôn luôn hiện diện. Để thực hiện log-roll một cách an toàn, cần áp dụng những biện pháp thận trọng :
– Phải lấy đi sự làm vững cơ học của cột sống cổ và thay bằng một sự bất động thẳng hàng bằng tay bởi người trưởng toán.
– Gãy được thăm khám để tìm mọi biến dạng, tính nhạy cảm, vết thương hay sự co thắt cơ.
– Log-roll cần 5 người và ít nhất ba người để di chuyến.
– Trưởng đội điều hành cử động và duy trì sự giữ vững thẳng hàng đầu và cổ.
– Một người thứ hai cầm vai của bệnh nhân với một bàn tay và đặt tay kia ở mức xương chậu.
– Một người thứ ba cầm xương chậu với một bàn tay và đặt bàn tay kia dưới đùi của bệnh nhân, phía đối diện.
– Người thứ tư đặt hai bàn tay dưới các cẳng chân của bệnh nhân và đỡ chúng trong lúc thủ thuật
– Người thứ năm chịu trách nhiệm khám lưng, thực hiện thăm khám trực tràng, đánh giá những thương tổn ban đầu do đè ép (lésions de pression) và loại bỏ những mảnh vụn tiếp xúc với da của bệnh nhân.
– Có thể cần một người phụ để lấy đi tấm ván nếu cần.Những mệnh lệnh phát ra bởi trưởng toán phải rõ ràng và chính xác, để có được một sự điều hợp tối ưu.
Khám lưng nhằm tìm kiếm những dấu hiệu đụng dập hay phù nề, nhằm ấn chẩn những mỏm gai để tìm kiếm một biến dạng, một phù nề, một vết thương hay một triệu chứng đau khu trú từ cao xuống thấp trên suốt chiều dài của cột sống. Những vị trí đau sẽ hướng dẫn những thăm dò X quang. Một đả chẩn cột sống bởi éminence thénar của lòng bàn tay có thể kích thích những nơi đau không rõ rệt khi ấn chẩn (thí dụ những thương tổn cột sống trước). Khám đáy chậu phải bao gồm đánh giá sensibilité sacrée, trương lực hậu môn và kiểm tra sự hiện diện của một cương đau dương vật (priapisme).
Về thiếu sót thần kinh, sự xác minh một épargne sacrée là rất quan trọng bởi vì đó là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Chính vì vậy sự gìn giữ của cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động của trực tràng và hoạt động của các cơ gấp dài ngón chân cái là những yếu tố lâm sàng thiết yếu cần ghi nhận. Nếu vẫn còn tồn tại một hoạt động vận động hay cảm giác phản xạ nào đó hay một épargne sacrée, khi đó thương tổn tủy có nhiều cơ may không hoàn toàn (hay một phần) và có một gioi han quan trọng trong những khả năng cải thiện thần kinh.
Những bệnh nhân với biến đổi tri giác hay có những thương tổn khác có thể làm lơ đãng, có thể không có một dấu hiệu lâm sàng nào gợi ý thương tổn cột sống và có thể ít hợp tác cho một thăm khám thần kinh. Những dấu hiệu khác có thể gọi ý chấn thương tủy.
Tuy nhiên ngay cả khi không có những triệu chứng này, một thương tổn tủy chỉ có thể được loại trừ một cách chính thức cho đến khi một thăm khám thần kinh hoàn toàn và một bilan X quang đã được thực hiện. Trong lúc chờ đợi, những bệnh nhân này phải được bất động cột sống.
Một khi đã chấm dứt log-roll, bệnh nhân có thể được đặt lại ở tư thế nằm và sự bất động hoàn toàn đầu và cổ được tái thiết lập.

Những dấu hiệu gợi ý thương tổn tủy sống ở một bệnh nhân mất tri giác :
– hô hấp cơ hoành (respiration diaphragmatique)
– choáng thần kinh (hạ huyết áp và tim nhịp chậm)
– mất phản xạ nhão (aréflexie flasque) (choc spinal)
– các chi trên gấp (không có phân bố thần kinh các cơ duỗi C5)
– đáp ứng đau chỉ trên các xương đòn
– cương đau dương vật (priapisme) (sự cương cứng có thể không hoàn
toàn)

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/4/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s