Cấp cứu lão khoa số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

MẤT NƯỚC
(DESHYDRATATION)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Người già vì nhiều lý do rất dễ bị mất nước. Nhiều yếu tố góp phần vào sự xuất hiện của tình trạng này :
– sự biến đổi của các cơ chế khát ngăn cản sự bù bởi chính bệnh nhân sự thiếu hụt nước.
– sự hạn chế thường gặp những cung cấp thức ăn do đó gây nên một sự giảm cung cấp nước ;
– những rối loạn điều hòa nhiệt độ chịu trách nhiệm một sự nhạy cảm lớn hơn đối với lạnh mà người già bù bằng cách duy trì một môi trường nhiệt surchauffé, chịu trách nhiệm một sự gia tăng mất nước.
– sau cùng và nhất là tần số tiêu thụ các chất lợi tiểu.
Những biến chứng của mất nước là nghiêm trọng : đó là hội chứng lú lẫn, suy thận, máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural), những huyết khối tĩnh hay động mạch.

I. THÁI ĐỘ CHẨN ĐOÁN
1. NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÁM PHÁ
Những trường hợp khám phá rất biến thiên và có thể được thực hiện :
– hoặc là nhân một triệu chứng không đặc hiệu : một trạng thái mệt lử (adynamie), ý thức u ám (obnubilation), té ngã do hạ huyết áp thế đứng, một tình trạng kích động với hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel), một tình trạng choáng ;
Chẩn đoán khi đó dựa trên sự phát hiện một rối loạn điện giải đồ trong máu.
– hoặc là nhân khi phát hiện những dấu hiệu lâm sàng mất nước khi thăm khám hay khi theo dõi một bệnh nhân.2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện vào trong số những dấu hiệu khách quan :
– cảm giác khát nước
– nét mặt nhợt nhạt (faciès terreux), với hõm hốc mắt
– các tĩnh mạch dẹt
– hạ huyết áp, différentielle pincée ;
– mạch nhanh
– sốt ;
– thiểu niệu và nước tiểu đậm màu ;
– nếp gấp da (pli cutané) ;
– giảm trương lực các nhãn cầu (hypotonie des globes oculaires) ;
– khô sillon gingivo-jugal ;
– giảm mạch
Tất cả những dấu hiệu lâm sàng này không có cùng giá trị :
– những biến đổi của nét mặt, được đặc trưng bởi một nước da nhợt nhạt và một sự hõm các hốc mắt ;
– khô các niêm mạc cần phải tìm kiếm ở sillon gengivo-jugal
Sự vấn chẩn để tìm :
– một cảm giác khát, gợi ý một sự mất nước tế bào. Sự cảm nhận xảy ra muộn ở người già, và khi được biểu hiện một cách ngẫu nhiên nó thường thể hiện một sự mất nước nặng. Rối loạn này được tìm kiếm một cách hệ thống.
– sự hiện hữu của những yếu tố khởi phát : những yếu tố này có thể được xếp loại như sau :
– cung cấp nước và/hoặc thức ăn bị thiếu hụt
– thải quá mức : tăng thân nhiệt, bị giam hãm trong bầu không khí quá nóng (trúng nắng), những thuốc lợi tiểu và đa niệu thẩm thấu (polyurie osmotique), mửa và tiêu chảy.
Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện những biến chứng :
– hạ huyết áp nặng có thể báo hiệu một tình trạng choáng.
– những rối loạn tri giác hay hội chứng lú lẫn có thể thể hiện một máu tụ dưới màng cứng
– xanh tía và lạnh các đầu chi có thể báo hiệu một huyết khối động mạch do tăng độ nhớt (hyperviscosité).
– viêm tĩnh mạch.
3. NHỮNG DẤU HIỆU SINH HỌC
a. Những xét nghiệm
Những xét nghiệm có mục đích :
– xác nhận loại sinh học của sự mất nước (chất)
– đánh giá cường độ của thiếu hụt nước-khoáng (déficit hydrominéral) ;
– đôi khi phát hiện cơ chế hay những cơ chế của sự mất nước.
Sau đây là nhưng xét nghiệm cần được thực hiện :
– chuyển hóa : protidémie, urée, créatinine, đường huyết, điện giải đổ máu, osmolarité của huyết thanh ;
– đếm và công thức máu
– có thể điện giải đồ nước tiểu (ionogramme urinaire)
b. Những kết quả
Nhờ những xét nghiệm này ta có thể phát hiện :
– một sự tăng cao của hématocrite, càng có ý nghĩa khi trước đây trị số càng thấp ;
– một sự tăng cao protidémie, phải biết giải thích tùy theo tình trạng dinh dưỡng của người già ;
– một sự gia tăng hay giảm natri-huyết và chlorémie ;
– một sự gia tăng urée và créatinine
– một sự gia tăng osmolarité huyết thanh.
Những rối loạn sinh học này có thể khó giải thích và không hằng định và thay đổi tùy theo cơ chế gây mất nước ;
– một sự tăng đường huyết đôi khi có thể được ghi nhận. Rất cao, sự tăng đường huyết biểu hiện một sự mất bù đái đường với mất nước (décompensation diabétique avec déshydratation) ;
– về điện giải đồ nước tiểu, nó cho phép phân biệt giữa mất nước-muối (pertes hydrosodées) nguồn gốc do thận và ngoài thận khi vấn chẩn không đủ.
Sau điều tra lâm sàng và sinh học, có thể :
– xác nhận loại mất nước nhờ sự tập hợp của các triệu chứng ;
– lâm sàng tỏ cơ chế hay những cơ chế.
– thực hiện một điều trị thích ứng.

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Những loại mất nước chính (xem bảng dưới đây)
Những cơ chế khác nhau thường phối hợp ở người già. Thí dụ sốt có thể được liên kết với sự sử dụng các thuốc lợi tiểu hay giảm cung cấp thức ăn.

Những loại mất nước chính.

III. ĐIỀU TRỊ
Điều trị nhằm thực hiện sự bù nước và một số liệu pháp liên kết nào đó
1. Bù nước và điện giải
Trước hết điều quan trọng là định lượng nước mất :
– bằng cách cân bệnh nhân, nhưng sự cân này là không chắc chắn ở một bệnh nhân suy nhược vì ta không biết một cách chính xác trọng lượng trước đây.
– bằng định lượng các pertes sensibles (diurèse, đi chảy, mửa), và insensibles (sốt, thở nhanh, vã mồ hôi) ;
– sau cùng bằng điện giải đồ, lượng nước mất có thể được tính bằng công thức sau đây :
Nước thiếu hụt = Trọng lượng x 0,6 x Natri-huyết hiện nay/ Natri-huyết lý thuyết – 1
Sau đó cung cấp nước và NaCl thay đổi tùy theo loại mất nước.
Sự bù dịch sẽ được thực hiện bằng đường tĩnh mạch ngoại biên và sẽ được liên kết mỗi khi có thể được với đường miệng. Trong trường hợp không thể cung cấp bằng đường tĩnh mạch, ta có thể sử dụng bằng đường dưới da . Trong trường hợp này tiêm truyền được thực hiện ở thành bụng hay mặt trước của đùi.
Sự bù dịch này phải được theo dõi chặt chẽ. Sự theo dõi nhằm vào huyết áp, diurèse và chức năng tim. Nguy cơ phù phổi không phải là số không trong trường hợp bù dịch không được theo dõi tốt.
2. Những điều trị liên kết
Điều trị choáng nếu cần thiết bởi những macromolécule
Phòng ngừa những biến chứng :
– complication s trophiques de décubitus : đặc biệt nhanh trong tình huống này
– huyết khối nghẽn mạch bằng một héparinisation thận trọng ;
– nhiễm trùng phế quản và miệng bằng cách cho đều đặn aérosol.

IV. KẾT LUẬN
Phải biết nghĩ đến mất nước trước mọi sự biến đổi của tình trạng tổng quát của bệnh nhân già.
Những tình trạng mất nước này do một tiên lượng đặc biệt nghiêm trọng và cần một thái độ phòng ngừa : chúng phải được tìm kiếm trong một tình trạng sốt, một suy dinh dưỡng (dénutrition), một sa sút trí tuệ giai đoạn tiến triển, một điều trị bằng thuốc lợi tiểu kéo dài.

NHỮNG CẠM BẪY VÀ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM
Đặc biệt thường gặp mất nước ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ và ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.
Tính nhạy cảm ít hơn của những dấu hiệu mất nước như :
– khát nước, do những biến đổi sinh lý của những cơ chế chủ trì, là một dấu hiệu muộn và không thường xuyên của mất nước tế bào.
– nếp da (pli cutané) : phân tích khó trên da nhăn và ở một người suy dinh dưỡng. Tốt hơn tìm kiếm trong vùng dưới đòn ;
– triệu chứng học lâm sàng của mất nước có thể được giới hạn vào một tình trạng kiệt sức (état d’adynamie). Không được điều trị nó có thể tiến triển thành một perte d’autonomie
Bù lại, dạng vẻ đậm màu của nước tiểu là chỉ báo tình trạng mất nước.
Những nguyên nhân tương đối stéréotypé và nhằng nhít : cấp nước không đủ, điều trị lợi tiểu, tăng thân nhiệt.
Mọi hạn chế cung cấp thức ăn được kèm theo một hạn chế nước và sẽ dẫn đến, nếu kéo dài sự xuất hiện một trình trạng mất nước
Tính chất của thiếu nước thường hỗn hợp : trong và ngoài tế bào.
Những biến chứng khả dĩ và thường gặp : những mảng mục, nhiễm trùng phế quản và đường tiểu, huyết khối, và phụ hơn máu tụ dưới màng cứng.
Khó điều trị : nguy hiểm của một tái bù nước và một cung cấp muối quá mức buộc phải theo dõi lâm sàng nghiêm túc.
Sự tái bù nước bằng đường dưới da là hiệu quả và tôn trọng capital veineux

Reference : Urgences du patient âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/4/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s