Cấp cứu chấn thương số 59 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SINH LÝ BỆNH CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
(PATHOPHYSIOLOGIE DU TRAUMA DE LA COLONNE)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

I.TỦY SỐNG
Sự phối hợp những cử động bất thường gập, duỗi, xoay và ép sẽ gây nên những thương tổn có thể đoán trước của cột sống. Một cử động duỗi hay gập phối hợp với xoay là nguyên nhân chính của thương tổn ở cột sống cổ, trong khi một cử động ép với gập và xoay giải thích những thương tổn của cột sống cổ và thắt lưng. Mặc dầu những tổn thương tương đối nhỏ có thể gây nên những thương tổn đáng kể ở các bệnh nhân vốn bị hư khớp đốt sống (spondylarthrose) có trước, một ống tủy hẹp một cách bất thường hay một tình trạng không vững gây nên bởi vài căn bệnh như viêm đa khớp dạng thấp, các cơ chế thông thường nhất là tương tự nhau. Dầu cho cơ chế gây thương tổn thế nào, khoảng 14% các thương tổn cột sống sẽ gây nên một vấn đề tủy. Ta thường nói rằng đa số các thương tổn đốt sống là ở mức cột sống cổ ; tuy nhiên những dữ kiện mới đây hơn cho một phân bố khác đối với những nơi gãy xương ; 22% cổ, 28% lưng, 41% thắt lưng và 8% ở nhiều mức. Phần lớn các thương tổn tủy được liên kết với một gãy xương cột sống cổ.
Điều rất quan trọng là phải biết rằng dầu đó một thương tổn cột sống hay tủy không bắt buộc phải định vị ở nơi bị thương tổn. Những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng 18% các thương tổn cột sống cổ, 63% các thương tổn vùng lưng và 9% những thương tổn thắt lưng, đau nằm ở chỗ khác.Vậy, nếu ta nghi ngờ một thương tổn đốt sống ở một mức, cần phải rất thận trọng vì khả năng thương tổn nằm ở một mức khác. Cũng vậy, nếu một thương tổn đốt sống được phát hiện, một thương tổn đốt sống nơi khác có thể được tìm thấy với một tỷ lệ có thể lên đến 15% các trường hợp.
1. GẬP (FLEXION)
Những thương tổn do gập quá mức (lésions d’hyperflexion) nói chung được gây nên bởi một sự gập theo trục trước của cột sống. Động tác gập này điển hình của một thương tổn do tai nạn lưu thông với dây an toàn chỉ đeo ở bụng (ceinture de sécurité ventrale), không đeo ở vai (épaule diagonale). Cử động này thường tiếp theo sau một sự giảm tốc nhanh ở tư thế gập, một sự ngã trên phần sau của đầu với gập cổ. Những trường hợp này xảy ra trong số những người amateur de plongée hay những môn thể thao tiếp xúc (sports de contact) như rugby. Hậu quả là một sự đè ép của cột sống trước (colonne antérieure) và, nhất là, một sự giãn (distraction) của dây chằng phức hợp sau (ligament complexe postérieur) và một thương tổn của cột sống giữa (colonne moyenne). Thương tổn xương điển hình liên kết với cơ chế này là gãy ngang đi từ thân, đến các cuống (pédicules) và đến các yếu tố sau của đốt sống : fracture de Chance. Thương tổn này thường nhất là giữa D12 và L2.Cử động gập bị giới hạn bởi sự đụng của cằm trên ngực. Một cử động gập cổ quá mức (hyperflexion cervicale) có thể làm gãy góc trước trên của đốt sống dưới (tear-drop fracture : vỡ hình giọt nước mắt) và làm rách tất cả những dây chằng sau. Thương tổn không vững này thường nhất được tìm thấy ở C5-C6.
Mỏm nha (dent de l’odontoide) của C2 cũng có thể bị gãy do một cử động gập quan trọng.
2. GẬP VÀ XOAY (FLEXION WITH ROTATION)
Sự phối hợp của một cử động gập quá mức và một cử động xoay còn có khả năng hơn bất cứ cơ chế nào khác gây nên một thương tổn đáng kể của cột sống cổ và lưng. Cơ chế này là cơ sở của 50 đến 80% những thương tổn cột sống cổ và của phần lớn các thương tổn lưng-thắt lưng, thường nhất là sau một tai nạn lưu thông hay một chấn thương trực tiếp. Có một sự vỡ đáng kể của dây chằng sau phức hợp và của cột sống sau. Các khớp của các mõm khớp, các lame, các mõm ngang và các thân đốt sống có thể bị gãy.
Trong vùng cổ, các khớp của các mõm khớp, tương đối phẳng, có thể bị trật mà không gây gãy xương.
Các mõm gai của C6-C7 cũng có thể bị nhổ đứt bởi các dây chằng liên gai (ligament interépineux) (gãy cuống Clay-Shoveller). Với những lực xoắn lớn hơn, tất cả những dây chằng liên đốt sống có thể bị rách và thân đốt sống trên có thể bị xê dịch đối với thân của đốt sống dưới nó.
3. ƯỠN (EXTENSION)
Những thương tổn do ưỡn quá mức (lésions d’hyperextension) chỉ xảy ra trong vùng cổ và thắt lưng. Những chấn thương này gây nên những thương tổn của cột trước và có thể thấy một gãy xương với sự nhổ đứt của phần trước-dưới của thân đốt sóng. Phần sau của thân đốt sóng cũng có thể bị đè nát, với một nguy cơ đẩy lùi ra sau những mảnh xương hay đĩa liên đốt sống trong ống tủy.
Một gãy do tăng ưỡn đặc biệt xảy ra ở các cuống của C2 sau một cử động tăng ưỡn với giãn (distraction) hay đè ép (fracture du pendu hay hangman’s fracture). Điều này xảy ra nhiều hơn với những trường hợp treo cổ bị kết án (pendaison judiciaire) (đối với một treo cổ cổ điển, tử vong là do ngạt) hay khi cổ bị phóng vào colonne de direction lúc bị tông xe trực diện (collision frontale)
4. XOAY (ROTATION)
Một thương tổn đôi khi xảy ra với một cử động xoay riêng rẻ. Dầu chúng được liên kết với gập hay ưỡn, những cử động này gây nhiều hơn những thương tổn của dây chằng phức hợp sau (ligament complexe postérieur) và không vững nhất. Có thể được liên kết một trật các articulation facettaire.
5. ĐÈ ÉP (COMPRESSION)
Lún hình nêm (tassement cunéiforme) là loại gãy xương thường xảy ra nhất của các thân đốt sống thắt lưng và lưng ; những lún xương này thường vững, vì lẽ dây chằng sau vẫn còn nguyên vẹn. Lún xương được gây nên bởi một cử động gập về phía trước hay bên theo một trục đi xuyên qua đĩa liên đốt sống.
Nếu lực đủ để đè ép thân đốt sống trước cho đến tận một nửa của chiều cao của phần sau, khi đó các dây chằng sau cũng phải được xem như bị thương tổn và gãy không vững. Nếu hướng của lực khiến bị gập bên (flexion latérale), thì sẽ có gãy do đè ép phần bên của thân đốt sống. Một lực theo trục (une force axiale) gây thương tổn đồng thời cột trước và cột giữa được gọi là gãy lún toàn bộ (tassement global) (Burst fracture). Trong trường hợp này, sự đẩy lùi (rétropulsion) của thành sau của thân đốt sống hay của đĩa liên đốt sống trong ống tủy đặt tủy sống trong tình trạng rất nguy hiểm.
Một gãy xương đặc biệt do đè ép là gãy Jefferson ở đốt sống đội C1. Một quả tạ rơi trên đầu, té xuống đỉnh đầu hay một sốc dữ đội vào đầu sẽ đè ép đốt sống đội (C1: atlas) giữa các lồi cầu xương chẩm (condyles occipitaux) và đốt sống trục (C2 : axis). Những lame và cuống bị gãy và, ngoài ra, dây chằng ngang (ligament transverse) cố định mỏm nha (dent de l’odontoide) có thể bị vỡ. Dây chằng ngang này ngăn cản sự xê dịch ra sau của mỏm nha. Sọ và C1 có thể trượt ra phía trước trên C2. Mặc đầu như thế, một sự xê dịch đáng kể có thể xảy ra trước khi mỏm nha đi sâu vào trong cordon médullaire.
6. GIÃN (DISTRACTION)
Đó là tác động của những lực theo hướng ngược lại của compression. Trong trường hợp va chạm, động lực, tác động vào đầu có khuynh hướng tách xa ra khỏi cột sống cổ, được biến đổi thành force de tension, theo chiều của chuyển động tác động vào đầu. Thường được liên kết một cử động gấp và/hoặc uỡn, như trong whiplash.
7. CẮT (CISAILLEMENT, SHEARING)
Đó là tác động nằm ngang của một lực trên một bộ phận của cột sống ; điều đó là đứt các dây chằng ; lúc này thường được liên kết với một cử động xoay. Đó thường là những thương tổn được gặp ở cột sống ngực hay thắt lưng, thí dụ sau một va chậm bên.

II. THƯƠNG TỔN THẦN KINH NGUYÊN PHÁT
Thương tổn thần kinh nguyên phát do vỡ cơ học của mô thần kinh. Có thể có một sự giảm tạm thời hay vĩnh viễn thể tích ống tủy (canal médullaire) do những mảnh xương vỡ, một máu tụ hay những mô mềm, với đè ép trực tiếp tủy sống. Những thương tổn xuyên (lésions pénétrantes) cũng có thể gây nên những thương tổn trực tiếp. Một thương tổn tủy nguyên phát không có thương tổn X quang (SCIWORA : Spinal Cord Injury Without Obvious Radiological Abnormality) có thể xảy ra ở những trẻ em dưới 8 tuổi. Khả năng cử động quá mức (mobilité excessive) và tính chất giãn dây chằng (laxité ligamentaire) của cột sống cổ và lưng nhi đồng làm SCIWORA dễ xảy ra. Dầu cho cơ chế là gì, thương tổn tủy nguyên phát gây nên những xuất huyết quanh mao mạch ; những xuất huyết này họp lại và lan rộng, đặc biệt ở chất xám. Một hoại tử chất xám với phù chất trắng rõ rệt 4 giờ sau một chấn thương thí nghiệm. 8 giờ sau chấn thương, có một sự hoại tử toàn bộ ở thương tổn và chỉ ở giai đoạn này mà hoại tử chất trắng và bại liệt dưới thương tổn trở nên không đảo ngược được. Hoại tử và xuất huyết trung tâm sau đó khuếch đại để chiếm một hay hai mức ở trên và dưới điểm thương tổn khởi đầu.

Phần lớn các thương tổn của tủy sống thường là kết quả của một đụng dập hay đè ép hơn là một thiết đoạn hoàn toàn (section complète)
Một thương tổn tủy hoàn toàn phải được nghi ngờ nếu không có một sự hồi phục cảm giác hay vận động nào sau 48 giờ.

III. THƯƠNG TỔN THẦN KINH THỨ PHÁT
Những thương tổn thần kinh thứ phát là hậu quả của những hiện tượng thứ phát xảy ra trong những phút hay giờ sau chấn thương. Những thương tổn thứ phát được liên kết với sự xuất hiện của một phù nề khoang kẽ và tế bào, sự phù nề này có thể làm nặng thêm mọi sự giảm tưới máu tủy. Khi sự phù nề này lan rộng, các neurone bị đè ép và điều này dẫn đến một sự suy thoái lâm sàng lớn hơn. Với những thương tổn vùng cao, một suy hô hấp có thể xảy ra. Ngay cả khi có một myélopathie transverse complète trực tiếp sau tai nạn, những biến chứng thứ phát dẫu sao cũng xảy ra :
Những nguyên nhân thông thường của những thương tổn thứ phát của cordon médullaire là :
– tình trạng giảm oxy mô
– tình trạng giảm tưới máu ;
– mọi vận động cơ học bổ sung của cột sống.
Mặc dầu có ít chứng cớ chứng minh rằng sự thao tác trên bệnh nhân là một nguyên nhân thông thường của thương tổn cơ học thứ phát, một sự trầm trọng thần kinh có the gây nên bởi một mauvais positionnement của cột sống của bệnh nhân bị chấn thương ; dẫu sao điều này biện minh rằng sự thận trọng lớn nhất là quy tắc khi thực hiện mọi mobilisation hay mọi positionnement của một bệnh nhân với một thương tổn của cột sống được nghi ngờ hay được chứng tỏ.

IV. SUY HÔ HẤP
Giảm oxy mô có thể được gây nên sau những thương tổn sọ, ngực hay đường hô hấp trên, mặc dầu chính tủy sống có thể ngăn cản sự thông khí đến độ dẫn đến một suy hô hấp. Đối với những thương tổn nằm trên C5, có một sự yếu hay bại liệt của cơ hoành, capacité vitale bị giảm (10 đến 20% của trị số bình thường) và phản xạ ho yếu hay không có hiệu quả. Vậy, những bệnh nhân với thương tổn trên C5 sẽ cần một thông khí cơ học. Những bệnh nhân với những thương tổn tủy ngực (D2-D4) có một capacité vitale 30-50% bình thường và một nặng lực ho rất thấp. Với những thương tổn tủy thấp hơn, chức năng hô hấp tốt hơn và đối với một thương tổn ở mức D11 thương tổn hô hấp tối thiểu, capacité vitale nhìn toàn bộ bình thường và phản xạ ho có hiệu quả. Để giảm một thương tổn thứ phát do giảm oxy mô, mọi thương tổn thông khí phải được nhận biết và phải đảm một oxygénation và thông khí thích đáng.
Khi bị một thương tổn tủy sống, ta có thể có một suy hô hấp do :
– một bại liệt của các cơ gian sườn và của dây thần kinh hoành
– một xẹp phổi (atélectasie) thứ phát một sự giảm capacité vitale ;
– một mismatch Thông khí/ Thông máu do sympathectomie và
blocage adrénergique
– một sự gia tăng công hô hấp (bởi vì compliance bị giảm) ;
– phản xạ ho không hiệu quả với hậu quả không thể khạt đờm (nguy
cơ xẹp phổi và viêm phổi) ;
– mệt cơ
Mọi thương tổn tủy trên C5 cần một thông khí cơ học tức thời

V. GIẢM TƯỚI MÁU
Những giai đoạn sớm của thương tổn tủy được liên kết với một sự giảm cung lượng máu khu vực do một thương tổn trực tiếp của các mao mạch. Một sự giảm tưới máu bổ sung có thể hiện hữu hoặc do giảm huyết áp toàn thể gây nên bởi xuất huyết, hoặc do mất sự tự điều hoà. Không có sự tự điều hòa này, một sự giảm huyết áp trung bình có thể gây nên một sự giảm tưới máu tủy. Trái lại nếu HA gia tăng quá mức, một xuất huyết tủy hay một máu tụ có thể xảy ra. Những thương tổn thứ phát gây nên bởi giảm tưới máu được làm giảm nhờ nhận biết sớm và điều trị giảm oxy mô, giảm thể tích và choáng do nguyên nhân thần kinh.

VI. CHOÁNG DO THẦN KINH
Khi bị một chấn thương tủy sống, choáng có thể là do nguyên nhân thần kinh, xuất huyết hay cả hai. Sau một thương tổn ở mức hoặc trên D6, có một sự đánh mất đáng kể của sự phân bố tự trị giao cảm (adrénergique). Do đó, trương lực vận mạch (tonus vasomoteur) bị giảm, đưa đến giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch ngoại biên và tạng, và nếu thương tổn khá cao (trên D2), sự phân bố giao cảm của tim dừng lại. Sự đánh mất trương lực giao cảm này gây nên hạ huyết áp và cũng làm gia tăng những phản xạ phế vị, điều này gây nên tim đập chậm quan trọng.
Điều quan trọng là phải xét đến nguyên nhân gây choáng này ở một bệnh nhân với chấn thương cột sống. Tuy nhiên, những chấn thương tủy này thường liên kết với những chấn thương quan trọng khác và một tình trạng giảm thể tích máu phải được loại trừ trước khi quy hạ huyết áp không kiểm soát được cho choáng thần kinh.

Bộ ba gồm có hạ huyết áp, tim nhịp chậm và giãn mạch ngoại biên, gây nên bởi sự gián đoạn của kiểm soát của hệ giao cảm được gọi là choáng thần kinh.
Khi bị một thương tổn tủy dưới D6, mọi hạ huyết áp kéo dài được gây nên bởi sự xuất huyết, không bao giờ do choáng thần kinh.

Cũng vậy một hạ huyết áp trong gãy cột sống, không bại liệt thần kinh, cũng do một tình trạng xuất huyết
Tuy nhiên, và điều này không làm đơn giản hóa vấn đề, những bệnh nhân với thương tổn tủy sống trên D6 cũng có thể đến với những dấu hiệu cổ điển liên kết với xuất huyết, nghĩa là một tim nhịp nhanh và co mạch ngoại biên. Choáng thần kinh có thể che khuất đáp ứng bình thường của giảm thể tích gây nên bởi một thương tổn nơi khác. Sự xuất hiện của choáng thần kinh có thể cần vài phút đến vài giờ để phát triển, bởi vì thương tổn tuy lúc đầu có thể gây nên một đáp ứng tăng áp mạch (réponse vasopressive) do sự phóng thích quan trọng của catécholamine. 24 giờ có thể trôi qua trước khi làn sóng catécholamine này dừng lại và trước khi choáng thần kinh được bộc lộ.
Khi xảy ra một choáng thần kinh, huyết áp thường thường không được phục hồi chỉ với sự làm đầy dịch và, nếu điều trị này được theo đuổi kéo dài, nó có thể dẫn đến một tăng gánh thể tích và phù phổi. Huyết áp thường nhất có thể được phục hồi bởi một sự sử dụng đúng đắn các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur), như norépinéphrine (levophed) bằng bơm điện, nhưng một tiêm truyền đủ đôi khi có thể duy trì mà không bắt buộc phải bình thường hóa huyết áp. Atropine có thể được sử dụng để điều chỉnh tim nhịp chậm với ảnh huớng huyết động.

VII. CHOÁNG TỦY (CHOC SPINAL)
Đối với mỗi trong các cơ chế thương tổn mô tả trên đây, thương tổn tủy có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Tuy nhiên sự phân biệt giữa một thương tổn tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn chỉ có thể được thực hiện trước khi bệnh nhân hồi phục một choáng tủy. Choáng tủy được định nghĩa như là sự mất hoàn toàn của tất cả các chức năng thần kinh, bao gồm các phản xạ, trương lực của cơ vòng hậu môn và sự kiểm soát tự trị nằm dưới mức thương tổn tủy sống. Choáng tủy độc lập với choáng giảm thể tích và choáng thần kinh. Choáng tủy thường bao gồm một thời kỳ từ 24 đến 72 giờ mất hoàn toàn vận động, cảm giác và hoạt động phản xạ, với bại liệt mềm không phản xạ dưới mức thương tổn. Mặc dầu tình trạng bại liệt sau này, những vùng của cordon médullaire vẫn còn khả năng hồi phục hoàn toàn.
Bên trong cordon médullaire, những sợi cùng (fibres sacrées) ở vị trí nằm ngang hơn những sợi tương ứng của những phần khác của cơ thể. Những thương tổn tủy (nhất là trước và trung tâm) ảnh hưởng chủ yếu phần giữa của tủy sống có thể không chạm những sợi cùng. Điều này có thể khiến vùng cùng không bị ảnh hưởng, với sự duy trì cảm giác của vùng cùng và đáy chậu và chỉ một thương tổn không hoàn toàn. Tuy nhiên, một sự xác định hoàn toàn của tính chất của thương tổn không thể thực hiện được cho đến khi choc spinal đã biến mất, điều này thường được chỉ bởi sự trở lại của hoạt động phản xạ dưới mức thương tổn.

Choc spinal là một vấn đề thần kinh chứ không phải tim mạch
Sự phân biệt giữa một thương tổn hoàn toàn và không hoàn toàn không thể thực hiện được chừng nào còn tồn tại choc spinal

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/4/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s