Cấp cứu chấn thương số 52 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG
(TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE)

Laurent Gergelé
Département d’Anesthésie-réanimation
CHU Saint Etienne, France

Những chấn thương sọ nặng rất thường nằm trong khung cảnh của đa chấn thương. Sự tìm kiếm và điều trị những thương tổn liên kết phải được thực hiện một cách hệ thống ở những bệnh nhân này vì tiên lượng sinh tồn thường phụ thuộc vào những xử trí đầu tiên.

I. KHUNG CẢNH
Ở Pháp, 100.000 trường hợp chấn thương sọ xảy ra mỗi năm, trong đó 20% chấn thương sọ nặng (traumatisme cranien grave). Tỷ lệ này đang giảm một cách đều đặn từ 25 năm nay, 240/100.000 năm 1986, 170/100.000 năm 1996 và 39/100.000 năm 2007.
Tùy theo những công trình nghiên cứu, tỷ suất giới tính biến thiên từ 2 đến 3 người đàn ông đối với một phụ nữ. Tỷ lệ đạt cao điểm giữa 15 và 25 tuổi trong hai giới tính, nhưng một cách rõ rệt hơn ở đàn ông.Tỷ lệ trong lứa tuổi này ở đàn ông là 2,5 lần cao hơn so với toàn dân. Ta tìm thấy hai tỷ lệ cao điểm khác khác, giữa 0 và 5 tuổi và sau 65 tuổi.
Những nguyen nhân được chế ngự bởi những tai nạn lưu thông (khoảng 50%), nhất là ở những người trưởng thành trẻ tuổi nam giới, và đối với những chấn thương sọ nặng. Những té ngã chiếm từ 25 đến 35% những chấn thương sọ và thường xảy ra hơn ở hai cực tuổi của cuộc sống.

II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG VÀ CỦA TIÊN LƯỢNG Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH.
Y liệu đầy những trường hợp lâm sàng trình bày những bệnh nhân mà thăm khám ban đầu khiến yên tâm, tuy vậy sau đó tiến triển một cách rất xấu do sự phát triển của những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires). Khoảng 5% những người chấn thương sọ nhẹ (Glasgow giữa 13 và 15) sẽ có một tiến triển bất thuận lợi (tử vong hay những di chứng nặng nề). Vậy không bao giờ được đánh giá thấp một chấn thuong sọ ngay cả nhẹ một khi đã có một sự mất tri giác ban đầu.
Những chấn thương sọ nặng (TCG : traumatisme cranien grave) được xác định bởi một thang điểm Glasgow dưới 8 sau khi đã điều chỉnh những chức năng sinh tử (bình thường hóa huyết động và hô hấp).
Sự thực hiện một khám thần kinh chính xác trước khi thực hiện một an thần không được xem là mất thời gian trong bất cứ trường hợp nào. Sự thăm khám này sẽ cho phép trong thời gian ngắn một sự định hướng bệnh nhân tốt hơn. Sau xử trí sẽ không có yếu tố lâm sàng hay ngoại lâm sàng nào khác hiệu năng hơn trong sự đánh giá tiên lượng.
Một sự thu thập nghiêm túc của score de Glasgow có nghĩa là thu thập một cách chính xác và một cách độc lập 3 thành phần của điểm số Glasgow, và đặc biệt là thành phần vận động. Hãy lấy ví dụ một bệnh nhân với Glasgow 7 (M2/V1/Y4), một sự mở mắt không thích ứng sẽ đánh giá cao thang điểm (cho điểm số cao) trong khi trên bình diện vận động có những dấu hiệu mất não (signes de décérébration) đồng nghĩa với déconnexion corticale và do đó những thương tổn nguyên phát nghiêm trọng. Một bệnh nhân khác Glasgow 7 (M4/V1/Y2), có khả năng phản ứng một cách thích ứng với môi trường của mình (M4). Bệnh nhân này còn tỉnh và nếu không có những thương tổn thứ phát nghiêm trọng, hẳn có một tiến triển thuận lợi hơn. Sự giải thích Glasgow ban đầu này phải được cân nhắc bởi sự hiện diện của những yếu tố gây nhầm lẩn như ngộ độc rượu hay một cơn động kinh (giai đoạn sau cơn vật), có thể làm đánh giá thấp (cho điểm số thấp) Glasgow. Trong trường hợp không có sự tương hợp giữa mức độ nghiêm trọng của Glasgow và một bilan ngoại lâm sàng khiến yên tâm (Chụp cắt lớp vi tính và doppler), một épreuve de réveil précoce sẽ được thực hiện một cách hệ thống.

III. ACSOS
Thách thức chính trong xử trí những bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương sọ là hạn chế tối đa những tấn công não thứ phát nguồn gốc toàn thân (ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique). Những thương tổn khởi đầu tự nó không ảnh hưởng tiên lượng. Trên những séries giải phẫu tử thi hơn 80% những bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương sọ có những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires). Vậy tiên lượng thần kinh tùy thuộc vào tổng số những thương tổn nguyên phát và thứ phát.Để hạn chế những ACSOS, phải bình thường hóa toàn bộ những thăm dò huyết động, hô hấp và chuyển hóa để hướng về “tất cả bình thường”. Quy tắc này phải được áp dụng ngay xử trí tiền viện và được tiếp tục trong suốt điều trị bệnh viện.

Những ACSOS chính
Ngoài sọ
Hạ huyết áp
Giảm oxy mô
Tăng thán huyết
Cao HA với HA thu tâm > 160
Thiếu máu
Giảm đường huyết ; tăng đường huyết
Tăng thân nhiệt
Rối loạn đông máu.
Trong sọ
Tăng áp lực nội sọ :
– Hydrocéphalie
– Máu tụ
– Phù não
Co thắt mạch
Co giật

Những ACSOS chính được tìm thấy trong y liệu được liệt kê trong bảng trên đây. Thường thuật ngữ ACSOS nội sọ được sử dụng một cách lạm dụng. Thật vậy điều đó tương ứng với tiến triển tự nhiên của những thương tổn nguyên phát có thể sinh ra những thương tổn thứ phát. Như thế một co thắt mạch động mạch (vasospasme artérielle) liên kết với một xuất huyết dưới nhện sau chấn thương (hémorragie sous arachnoidienne posttraumatique) có thể sinh ra một thiếu máu cục bộ não muộn (ischémie cérébrale retardée) một cách độc lập với những ACSOS được mô tả trước. Cùng cách như vậy, một cơn động kinh do sự gia tăng tiêu thụ oxy mà nó sinh ra có thể là nguồn gốc của một thiếu máu cục bộ. Thuật ngữ ACSOS nội sọ được sử dụng bởi vì ảnh hưởng của những thương tổn nội sọ này tùy thuộc vào những điều kiện toàn thân. Như thế một cơn tăng áp lực nội sọ có thể vẫn không có hậu quả nếu trong cùng thời gian, HA động mạch trung bình (PAM) tăng lên, như thế cho phép duy trì một áp lực tưới máu não (PPC)

IV. XỬ TRÍ HÔ HẤP : AI TA PHẢI NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Vấn đề dễ dàng đối với chấn thương sọ nặng (TCG) tức thời : ở bệnh nhân này nội thông khí quản thường được thực hiện ở nơi bị tai nạn. Vấn đề nội thông đối với những chấn thương sọ ít nghiêm trọng hơn thường gay go hơn. Tỷ lệ bệnh của giảm oxy mô và những biến thiên của capnie là quan trọng. Trong những cohorte, trong số ba nguyên nhân của những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires) thường gặp nhất, hai nguyên nhân là hô hấp (hypoxie và hypo/hypercapnie).Trong khung cảnh này, phải nội thông khí quản sớm những bệnh nhân thương tổn não. Thường nhất, khi ta tự hỏi không biết có nội thông một bệnh nhân thương tổn não hay không, đó là lúc phải thực hiện nó. Một cách tương tự, một sự kích động cực kỳ không cho phép thực hiện một bilan lésionnel thỏa mãn, có thể là một chỉ định hợp lý nội thông. Sự sử dụng EtC02 phải hệ thống.

V. AN THẦN
Neuroprotection không hiện hữu. An thần có hai mục tiêu : thứ nhất, hủy bỏ những kích thích nociceptif làm gia tăng chuyển hóa não và do đó áp lực nội sọ ; thứ hai, thích ứng bệnh nhân với thông khí cơ học để tối ưu hóa hématose và PaCO2. Vậy an thần phải được sử dụng ở giai đoạn khởi đầu là một an thần chuẩn bằng benzodiazépines và morphiniques. Trong neuroréanimation, trong trường hợp tăng áp lực nội sọ đề kháng (HTIC réfractaire), sự tăng cường an thần bởi các barbituraiques nhằm một co mạch chuyển hóa có thể được áp dụng. Những tác dụng phụ nghiêm trọng (huyết động/miễn dịch học) của các barbituriques (nesdonal) làm cho những thuốc an thần mạnh này không được cho như en première intention. Chúng phải được cho trong môi trường chuyên môn với một monitorage multinodal bao gồm theo dõi cung lượng máu não (DSC)

VI. OSMOTHERAPIE
Sự sử dụng osmothérapie (mannitol) có mục đích làm giảm nhanh áp lực nội sọ trong lúc chờ đợi để có thể thực hiện điều trị chữa lành. Osmothérapie có thể được so sánh với việc thiết đặt một attelle trên chi gãy trong lúc chờ đợi mổ kết hợp xương (ostéosynthèse chirurgicale). Tính chất phù du của osmothérapie là ở thời gian tác dụng giới hạn trong thời gian (vài giờ). Điều này là do sự tiết néoosmoles organiques bởi những tế bào não, làm gia tăng độ thẩm thấu (osmolarité) trong tế bào và gây nên một sự hút nước trước hết từ khoang kẽ rồi khu vực huyết thanh. Sự hút nước này gây nên một sự gia tăng thể tích của các tế bào được bù nước. Cho thêm osmothérapie có thể sẽ hiệu quả nhưng với cái giá làm gia tăng một cách nguy hiểm độ thẩm thấu (osmolarité). Cuộc chạy đua về phía trước này giải thích osmothérapie không được chỉ định trong điều trị mãn tính tăng áp lực nội sọ. Vậy osmothérapie phải được dành cho những tình huống cấp cứu để có thời gian tiến về một điều trị chữa lành.
Sự điều trị ban đầu của chấn thương sọ nặng là thí dụ hoàn hảo. Một giãn đồng tử hay mọi nghi ngờ lâm sàng hay ngoại lâm sàng (DTC : doppler transcrânien) khác của tăng áp lực nội sọ đòi hỏi phải cho một osmothérapie trước khi thực hiện chụp cắt lớp vi tính.
Những liều được cho trong osmothérapie rất được tranh luận trong y liệu từ khi xuất hiện những công trình bị tranh cãi của Cruz. Hiện nay, y liệu không cho phép chủ trương gia tăng những liều vượt quá 0,4 đến 0,7 g/kg thường được thực hiện (100 đến 250 ml mannitol 20%). Vigué, khuyến nghị trong hội nghị cập nhật hóa của ông về osmothérapie (SFAR 2006) chuẩn độ những liều lượng mannitol tùy theo tính hiệu quả của điều trị. Sự tồn tại của những dấu hiệu tăng áp lực nội sọ sau một liều thông thường, phải khiến cho thêm một liều mannitol mới. Trong trường hợp giãn đồng tử hai bên độ thâm niên không được biết rõ khi xử trí tiền viện, cho 500 ml mannitol 20% tức thời có thể được xét đến. Osmothérapie cũng có thể được chuẩn độ theo những dữ kiện của DTC
Sự bài niệu gây nên bởi osmothérapie sẽ được bù với khoảng 2ml de cristalloides cho mỗi ml de mannitol 20% được tiêm truyền.
Còn về sérum salé hypertonique (SH) so với mannitol, chính bối cảnh huyết động khiến ưa thích loại này hơn loại kia : mannitol nếu huyết động ổn định và SSH nếu hạ huyết áp. SSH cũng sẽ hữu ích trong trường hợp hạ natri-huyết.
Khả năng thẩm thấu của mỗi loại dịch phải được biết đến, tác dụng không phụ thuộc vào loại osmothérapie mà tùy thuộc lượng osmole được tiêm truyền. Phải hai lần mannitol 20% (1319 mOsm/kg) so với SSH 7,5% (2533 mOsm/kg) để có được cùng hiệu quả (250 ml mannitol 20% versus 125 ml SSH 7,5%).

Trong trường hợp cấp cứu đối với một tăng áp lực nội sọ với những dấu hiệu tụt kẹt não (ngừng tuần hoàn não) : Osmothérapie = Vâng. Không thực hiện điều đó cũng nghiêm trọng như không xoa bóp một ngừng tim.
Sử dụng mãn tính : Osmothérapie = Không, bởi vì những tác dụng thứ phát và chỉ làm chậm trễ vấn đề. Cần một điều trị chữa lành bệnh.

VII. CHỤP HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA DOPPLER QUA SỌ
Scanner vẫn là cơ sở của xử trí. Mặc dầu ít hiệu năng để đánh giá áp lực nội sọ, nhưng nó vẫn cần thiết để thực hiện bilan thương tổn.
Chụp Doppler xuyên sọ (DTC : doppler transcranien) là phương tiện để monitorage cung lượng máu não (DSC) đơn giản nhất và dễ sử dụng nhất ở giường bệnh nhân. Chụp Doppler xuyên sọ có thể thực hiện với toàn bộ những máy siêu âm tim mới nhất. Nó có hai lợi ích. Một mặt, chụp Doppler xuyên sọ phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ ; và cung lượng máu não thấp. Mặt khác, dường như nó có hiệu năng để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ thoái biến thứ phát.
Chỉ số mạch (Index de pulsabilité : IP) (Tốc độ dòng máu thì tâm thu-tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương/tốc độ trung bình) cho phép thoát khỏi angle d’insonnation của các mạch máu và cho biết trị số của áp lực nội sọ. Thăm dò này được giải thích trong điều kiện phải tính đến trị số của PaCO2 và huyết áp động mạch trung bình (PAM). Một khi huyết áp động mạch trung bình và PaCO2 được điều chỉnh, sự hiện diện của một chỉ số mạch >1,2 phải khiến nghi ngờ một tăng áp lực nội sọ. Một chỉ số mạch tăng cao (>1,2) ở những bệnh nhân chấn thương sọ trung bình với những scanner ít hay không bệnh lý dường như là một yếu tố nguy cơ của thoái biến thứ phát. Sau cùng, sự sử dụng chụp Doppler xuyên sọ khi xử trí ban đầu các chấn thương sọ nặng dường như mang lại lợi ích.

VIII. MONITORAGE NÀO ?
Mục tiêu chính là duy trì một cung lượng máu não (DSC) nhằm làm giảm tỷ lệ những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires). Để được điều đó, ta sử dụng một monitorage multinodal, nhằm tìm cách đánh giá cung lượng máu não và những yếu tố xác định của nó, trong đó hai yếu tố chính là áp lực tưới máu não (PPC), và PaCO2.
PPC tương ứng với hiệu số giữa PAM và PIC, hoặc PPC = PAM-PIC. Vì sự đo áp lực nội sọ là cần thiết để tính áp lực tưới máu não, nên monitorage áp lực nội sọ liên tục là cần thiết. Vậy monitorage áp lực nội sọ phải được thực hiện càng sớm càng tốt và hệ thống khi Glasgow dưới hoặc bằng 8 và khi TDM bất thường (máu tụ, giập não, phù, effacement des citernes de la base).
Một cách tổng quát, mọi bệnh nhân được an thần (không thể thực hiện khám lâm sàng) có nguy cơ cao tăng áp lực nội sọ trên những dữ kiện của TDM và/hoặc của chụp Doppler xuyên sọ đều phải được monitorage áp lực nội sọ.
Monitorage liên tục EtCO2 phải được thuc hiện một cách hệ thống ngay xử trí tiền viện.
Song song với monitorage cơ bản được thiết đặt cấp cứu (cathéter artériel, PIC và EtCO2), một sự đánh giá cung lượng máu não (DSC) sẽ được thiết đặt. Khởi đầu DTC nằm ưu tiên một. Sự nhờ đến một monitorage chuyên môn hơn (PtiO2, SVjO2, Microdialyse cérébrale) cần thiết đối với những bệnh nhân nặng sẽ là động cơ để chuyển đến hôpital de référence có một khoa ngoại thần kinh và một đơn vị hồi sức thần kinh (unité de neuro réanimation).

IV. ACSOS HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP
Hạ huyết áp lực xử trí, giảm oxy mô và giảm thán huyết được đo trên EtCO2 là ba yếu tố nguy cơ chính của morbimortalité.
1. HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH NÀO (PAM) NÀO ?
Những khuyến nghị về mức của huyết áp động mạch trung bình (PAM) và do đó của áp lực tưới máu não (PPC) đã không ngừng tiến triển trong 20 năm qua. Nên duy trì áp lực thông máu não thấp nhất bằng cách duy trì một cung lượng máu não (DSC) thích đáng. Những khuyến nghị mới nhất của Hoa Ky ấn định một mục tiêu của áp lực tưới máu não giữa 50 và 70 mmHg, được chuẩn độ theo những dữ kiện của monitorage multimodal. Ở giai đoạn xử trí ban đầu, một huyết áp động mạch trung bình quanh 90mmHg được chủ trương, trong trường hợp nghi tăng áp lực nội sọ.2. SỰ THÔNG KHÍ (VENTILATION) NÀO ?
Sau nhiều thập niên sử dụng tăng thông khí (hyperventilation) trong điều trị tăng áp lực nội sọ, ngày này ta xác lập một cách rõ ràng rằng thông khí phải được thực hiện en normocapnie (bình thán khí). Giảm thán khí (hypocapnie) là một yếu tố nguy cơ của tỷ lệ tử vong. Nó phải được phát hiện (EtCO2 và khí huyết động mạch thường xuyên và sau mọi biến đổi thông khí), và được điều chỉnh một cách hệ thống.
Không được giảm thán huyết (hypocapnie) ở bệnh nhân thương tổn não.
3. ĐIỀU TRỊ NHỮNG CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG Ở ĐÂU ?
Những chỉ định ngoại khoa là dưới 10% ở bệnh nhân chấn thương sọ nặng ở giai đoạn cấp tính, chúng cần một điều trị tức thời trong một trung tâm ngoại thần kinh.
Những chỉ định được xác nhận đối với những máu tụ ngoài màng cứng (HED : hématome extradural), những máu tụ dưới màng cứng (HSD : hématome sousdural) có bề dày hơn 5 mm với một lệch đường chính diện (déviation de la ligne médiane) > 5mm, dẫn lưu một hydrocéphalie, cắt lọc và đóng những gãy lún hở (embarrure ouverte). Về những chỉ định mổ của những máu tụ dưới màng cứng, chúng phải được bàn bạc tùy theo mỗi trường hợp và phải tính đến những dập não bên dưới và số điểm Glasgow ban đầu trước khi nhờ đến phẫu thuật một cách hệ thống.
Ý kiến chuyên khoa ngoại thần kinh được thực hiện hệ thống trong trường hợp chấn thương sọ nặng. Một ý kiến của một thầy thuốc hồi sức chuyên khoa cũng cần thiết. Cả hai ý kiến này (của thầy thuốc ngoại thần kinh và hồi sức) có mục đích dự kiến tối đa những chỉ định chuyển dựa trên những dữ kiện ban đầu (lâm sàng, Doppler qua sọ và chụp cắt lớp vi tính). Sự chuyển sớm đến một trung tâm ngoại thần kinh chủ yếu có thể có 3 động cơ :
(1) những trường hợp tiền viện có thể khiến hướng tức thời về một trung tâm ngoại thần kinh : đồng tử không đối xứng liên kết với nhiều khả năng khám phá một effet de masse, vết thương sọ não, gãy lún, chấn thương sọ nặng ở trẻ em.
(2) những thương tổn ban đầu có nguy cơ cao gia trọng. Tiến triển tự nhiên của phù não sẽ làm cho sự vận chuyển thường tế nhị hơn vào ngày thứ hai hay thứ ba.
(3) sự cần thiết của một monitorage multinodal. Một monitorage như thế bao gồm đo cung lượng máu não (DSX) và oxygénation não phải được thực hiện hệ thống ở tất cả những bệnh nhân có một tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với một sự tối ưu hóa huyết động, hô hấp, ion và một gây mê chuẩn với benzodiazépines và morphiniques. Việc cho những thuốc co mạch chuyển hóa (barbituriques) và/hoặc sự thiết đặt của một hạ thân nhiệt không thể quan niệm được nếu không có monitorage này.

V. TỔNG HỢP
Chấn thương sọ nặng là một bệnh lý thường gặp, trong đó sự chống lại những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ishémiques secondaires) (ảnh hưởng lên tiên lượng) phải được thực hiện ngay ở xử trí ban đầu. Một khi bilan ban đầu đã được thực hiện, sự hướng định của bệnh nhân phải được bàn bạc một cách hệ thống với kíp ngoại thần kinh và hồi sức thần kinh của trung tâm quy chiếu.
SAMU, điều trị chống choáng, các khoa cấp cứu phải được xem như là một môi trường thù địch đối với chấn thương sọ nặng, ở đó những ACSOS khác nhau khó có thể kiểm soát được. Sự chuyển vào hồi sức do đó phải càng sớm càng tốt.
Doppler xuyên sọ (DTC) là một yếu tố chủ chốt trong monitorage ban đầu và trong hồi sức, sự sử dụng nó phải hệ thống để thăm dò sàng lọc những bệnh nhân nặng ở giai đoạn sớm và để tối ưu hóa cung lượng máu não (DSC) ở thì hai.

Reference : Urgence Pratique. Urgences traumatologiques

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/3/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s