Cấp cứu chấn thương số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

SINH LÝ BỆNH

I. NHẬP ĐỀ
Bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) là một bệnh nhân chấn thương sọ (traumatisé cranien) trong đa số các trường hợp. Những đòi hỏi cấp bách của xử trí y khoa bệnh nhân đặc biệt này trở nên khác hẳn khi có một thương tổn não nặng. Những hậu quả liên kết với những thương tổn ngoài não, chủ yếu là hạ huyết áp, có thể dẫn đến những hậu quả tai hại đối với não bộ vốn đã bị thương tổn. Liên kết với những thương tổn não ban đầu là những thương tổn thứ phát do thiếu máu cục bộ (lésions secondaires ischémiques), sẽ làm trầm trọng rõ rệt tiên lượng. Sự phòng ngừa hiệu quả sự thiếu máu cục bộ não là thách thức quan trọng của sự xử trí bệnh nhân chấn thương sọ.
Chấn thương sọ thường nhất là do một té ngã (40%), những hành động hung bạo (20%) hay những tai nạn công cọng (13%). Chúng thường gặp hơn ở những người đàn ông và thường liên kết với một sự tiêu thụ rượu. Trên toàn bộ những trường hợp chấn thương sọ, khoảng 10% sẽ chết tại chỗ. Đối với những chấn thương sọ khác, phần lớn (khoảng 85%) có mức độ nghiêm trọng nhẹ và những bệnh nhân này trở về nhà sau một bilan ngắn và một thời gian theo dõi. Phần còn lại nằm giữa chấn thương trung bình (trauma modéré) và chấn thương nặng (trauma sévère). Tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ khoảng 9/100.000. Trong số những nạn nhân chấn thương bị chết, ít nhất 50% có một chấn thương sọ trực tiếp liên quan đến tử vong.
Trong xử trí, một oxygénation thích đáng và sự duy trì một huyết áp đúng đắn để tưới máu một cách thích đáng não bộ và tránh những thương tổn thứ phát có tầm quan trọng chủ yếu đối với tiên lượng của bệnh nhân. Sau khi đã thực hiện ABCDE, phải xác định một cách nhanh chóng có một khối (masse) cần phải mổ để lấy đi hay không và điều này sẽ được thực hiện bởi chụp cắt lớp vi tính não

Sự sống sót của một bệnh nhân bị chấn thương sọ tùy thuộc trực tiếp vào sự phòng ngừa những thương tổn thiếu máu cục bộ thứ phát (lésions ischémiques secondaires), chủ yếu tùy thuộc vào sự duy trì một oxygénation và một huyết áp động mạch đủ.

II. CƠ THỂ HỌC
Tỷ lệ các chấn thương đầu vẫn cao bởi vì về phương diện cơ thể học đầu ít được bảo vệ. Một kiến thức đúng đắn về cơ thể học của đầu là chủ yếu để hiểu tốt hơn những nguyên nhân và hậu quả của những chấn thương sọ.
1.DA ĐẦU
Da đầu (scalp) là bảo vệ nông nhất và đó là lớp dày nhất trong số những bề mặt phủ cơ thể. Da đầu mang lại một bảo vệ xốp (protection spongieuse) cho sọ. Cao tuổi và sói đầu (calvitie) làm cho lớp này ít dày hơn, điều này làm cho sự bảo vệ kém hơn. Da đầu rất được phân bố mạch và và một chảy máu quan trọng có thể xuất hiện trong trường hợp rách da đầu, đôi khi với mất máu rất quan trọng, nhưng nói chung, sự xuất huyết có thể dễ dàng cầm lại bằng một đè ép trực tiếp. Những xuất huyết chủ yếu quan trọng ở trẻ em.
2. SỌ
Sọ là một hộp kín chứa mô não. Lỗ mở chính của sọ nằm ở mặt dưới của vùng chẩm. Đó là foramen magnum, xuyên qua đó thân não và tủy sống đi qua.Sọ bảo vệ não khỏi bị các va đụng phát xuất từ bên ngoài. Các thành trong của sọ gồ ghề và không đều ; các chỗ không đều này có thể gây nên những thương tổn hay những vết rách của mô não khi sọ và não bộ bị xê dịch theo những hướng khác nhau hay theo những vận tốc khác nhau trong cùng thời gian. Sự khác nhau trong chiều hướng mà tốc độ chuyển động giữa sọ và não càng quan trọng, thì những thương tổn sẽ càng quan trọng. Mô xương của sọ đặc biệt mảnh trong các vùng xương sàng và thái dương.
3. CÁC MÀNG NÃOMô não được bao phủ bởi 3 màng khác nhau gọi là màng não :
– Lớp nông nhất là màng cứng (dure mère, dura mater), cứng, dày, không đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi và tạo thành tuyến bảo vệ đầu tiên. Các động mạch màng não nằm giữa mặt trong của xương sọ và màng cứng, trong một khoang ảo được gọi là khoang ngoài màng cứng (espace extradural, epidural space). Ảo có nghĩa là khoang này rất nhỏ nhưng nó có thể gia tăng kích thước khi có máu hay dịch chảy vào. Một thương tổn ở khoang này có thể gây nên một máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural).
– Lớp nằm ngay dưới là màng nhện (membrane arachnoide). Màng này giống với một màng nhện và trong suốt.
– Lớp nằm sâu nhất là màng nuôi (pie mère, pie mater), bao phủ và được buộc vào cỏ não. Lớp này cũng dính vào màng nhện ở vài nơi. Ở vài chỗ, có một khoang quan trọng giữa hai màng não, khoang dưới màng nhện (espace sous-arachnoidien). Một sự vỡ một tĩnh mạch chạy từ vỏ não về sinus sagittal của não sẽ gây nên sự tạo thành của một khối máu tụ dưới màng cứng (hématome sous dural).
4. NÃO BỘ
Não bộ chiếm khoảng 80% của khoang trong sọ (espace intracranien).Não bộ được cấu tạo bởi ba phần :
– Mô não trên lều tiểu não : được chia thành hai bán cầu đại não, phải và trái. Mỗi trong những bán cầu đại não này lại được chia thành các thùy, mỗi thùy chịu trách nhiệm những chức năng đặc hiệu khác nhau, vận động, cảm giác, thị giác, ngôn ngữ hay trí tuệ.
– Tiểu não : định vị trong hố sau (fosse postérieure), ngay dưới lều tiểu não (tente du cervelet) (một nếp gấp của màng cứng). Tiểu não nằm sau thân não và cho phép điều hòa những cử động.
– Thân não (Tronc cérébral, brain stem) là phần thấp nhất của não và được chia thành 3 phần :
– trung não (mésencéphale) hay những cuống não (pédoncules cérébraux).
– thấp hơn là cầu não (pont) hay phình hoàn trạng (protubérance)
– cuối cùng là hành tủy (bulbe rachidien) kéo dài bởi tùy sống đi qua lỗ chẩm (trou occipital)
Thân não cũng chứa chất lưới (substance réticulée) chịu trách nhiệm trạng thái ý thức. Ta cũng thấy ở đó những trung tâm kiểm soát hô hấp, tần số tim và những chức năng thực vật.
5. DỊCH NÃO TỦY
Dịch não tủy được sản xuất bởi các plexus choroides trong các não thất và cũng ở trong khoang dưới nhện. Dịch não tủy phủ bề mặt của não và tác động như một bề mặt dịch hấp thụ các va chạm giữa não và sọ.
6. CÁC DÂY THẦN KINH SỌ10 cặp dây thần kinh sọ có nguồn gốc ở thân não. Sau đó các nhánh hướng về các cơ quan đích đặc hiệu của chúng. Trong lúc đánh giá bệnh nhân bị chấn thương sọ, chức năng của cặp dây thần kinh số III là một công cụ quan trọng. Đó là dây thần kinh vận động nhãn chung chịu trách nhiệm sự co đồng tử. Một phản ứng với ánh sáng bị giảm hay một đồng tử giãn không đáp ứng nói chung chỉ một sự đè ép của cặp dây thần kinh sọ III. Sự đè ép này có thể được gây nên bởi một khối u, một sự phù nề hay xuất huyết.
7. LỀU TIỂU NÃO
Lều tiểu não, một phần của màng cứng, tạo thành một lớp che chở phía trên tiểu não. Lều tiểu não chia sọ thành một tầng trên tiểu não (étage sus-tentoriel) và một tầng dưới tiểu não (étage sous-tentoriel). Một lỗ mở trong lều tiểu não, ở chỗ nối giữa gian não (mésencéphale) và não được gọi là khe lều (scissure tentorielle). Thân não nằm ngay dưới khe này. Đó là điểm dễ bị thương tổn nhất của toàn bộ não mặc dầu hoàn toàn được che phủ. Mọi sự gia tăng của áp suất nội sọ có thể đẩy một phần của thùy thái dương xuyên qua khe lều tiểu não này, lối thoát duy nhất khỏi hộp sọ.
Cặp dây thần kinh III đi xuyên qua khe lều (scissure tentorielle), phát xuất từ gian não và hướng về các đồng tử. Sự bại liệt của các sợi thần kinh này do đè ép dây thần kinh III gây nên giãn đồng tử. Nếu sự đè ép gia tăng, một sự bại liệt vận động nhãn cầu hoàn toàn có thể phát triển, với con mắt lệch về phía dưới và phía bên (phía bị đè ép).
Phần não bộ có thể đi vào trong lỗ của lều (hiện tượng tụt kẹt não) là phần dưới của thùy thái dương, được gọi là uncus hay hồi hải mã (hippocampe). Tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal) đè ép các cuống não, và nhất là các bó tháp, điều này dẫn đến bại liệt nửa người bên đối diện. Sự liên kết của một giãn đồng tử cùng bên với một bại liệt nửa người bên đối diện là bệnh cảnh cổ điển của tụt kẹt thái dương xuyên qua lỗ của lều tiểu não. Trong trường hợp này, một khối máu tụ trong sọ có lẽ ở về phía giãn đồng tử, nhưng không phải luôn luôn đúng như vậy.

III. SINH LÝ BỆNH
Dầu nguyên nhân là gì đi nữa, các thương tổn gây nên cho não bộ được chia thành những thương tổn nguyên phát (tức thời) và những thương tổn thứ phát (trì hoãn).
– Những thương tổn nguyên phát (lésion primaire) là một thương tổn gây nên bởi tác nhân, ví dụ rách mô não do một sự giảm tốc nhanh do một tai nạn lưu thông hay một cú mạnh vào đầu với gãy xương sọ và sự đi vào của các mảnh xương vào bên trong não. Với tư cách thầy thuốc lâm sàng, ta có thể chẳng làm được gì nhiều một khi các thiệt hai này đã xuất hiện, và những thương tổn như thế chỉ có thể được làm giảm bởi một législation phòng ngừa thích đáng, như mang casque hay mang dây an toàn.
– Thương tổn thứ phát (lésion secondaire) hoàn toàn khác hẳn. Đó là một thương tổn thần kinh xảy ra một cách trì hoãn, do sự cung cấp không đủ oxy và những subtrat khác cần thiết cho não bộ, dầu nguyên nhân là gì. Một cách rõ ràng, phần lớn những nguyên nhân này có thể được điều trị, thậm chí ngăn ngừa. Để hiểu làm sao điều đó có thể được thực hiện một cách tối ưu, cần xem lại vài nguyên tắc sinh lý cơ bản điều hòa lưu lượng máu và oxygénantion não bộ.

Những nguyên nhân oxygénation không thích đáng của não bộ (những thương tổn thứ phát)
Toàn thể Trong sọ
– Giảm oxy
– Hạ huyết áp
– Tăng thán huyết
– Giảm thán huyết
– Thiếu máu
– Sốt
– Nhiễm trùng (muộn)
– Khối máu tụ
– Dập não
– Phù não
– Động kinh

1. CÁC THÀNH PHẦN CHỨA TRONG SỌ
Các thành phần chứa trong sọ gồm có khoảng 1300 g não (gồm cả dịch kẽ),150 ml máu (50 ml máu động mạch và 100 ml máu tĩnh mạch) và 75 ml dịch não tủy, tất cả được chứa trong một container rigide có thể tích cố định (sọ).Trong khi thể tích của mô não cố định, thể tích của máu và dịch não tủy thay đổi, và điều này dẫn đến một sự ổn định tương đối của áp lực nội sọ (PIC) trong những trường hợp bình thường. Những xê dịch nước não tủy và/hay máu ngoài hộp sọ đáp ứng với những tình huống sinh lý như ho, sự gắng sức hay sự thay đổi tư thế cho phép duy trì áp lực nội sọ giữa 5 và 10 mmHg. Sau một chấn thương sọ, sự phát triển của một khối (masse) trong sọ (thí dụ một khối máu tụ) lúc đầu cũng được bù theo cùng cách như vậy.
Cuối cùng, một điểm sẽ đạt đến, khi đó không còn có thể làm xê dịch máu hay dịch não tủy nhiều hơn nữa. Vì lẽ hộp sọ không thể giãn, điều này sẽ dẫn đến một sự gia tăng áp lực nội sọ với giảm lưu lượng máu não, và một sự xê dịch, thậm chí một sự tụt kẹt của mô não. Một thí dụ điển hình là sự xuất hiện của một tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal) với giãn đồng tử cùng bên và liệt bán thân bên đối diện. Nếu khối máu tụ không được lấy đi, tiến triển sẽ hướng về một sự đè ép thân não càng ngày càng quan trọng, với tim nhịp chậm, hạ huyết áp và giảm tần số hô hấp, điều này được gọi là đáp ứng Cushing.2. LƯU LƯỢNG MÁU NÃO

Duy trì một thông máu não (perfusion cérébrale) là một ưu tiên thiết yếu của điều trị những bệnh nhân bị chấn thương sọ nặng.

Đối với một não bộ bình thường, lưu lượng máu não (CBF : cerebral blood flow, flux sanguin cérébral) là 700 ml/phút, hoặc 50ml/100g não/phút, điều này chiếm 15% lưu lượng tim toàn bộ. Trong những tình trạng bình thường, lưu lượng này được duy trì hằng định bởi một quá trình tự điều hòa, qua đó các tiểu động mạch co lại khi sụt huyết áp và giãn ra khi huyết áp gia tăng.
Kích thích của sự tự điều hòa này là áp lực thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale), hoặc hiệu số giữa áp suất động mạch trung bình (MAP : pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ (PIC). Sự tự điều hòa hoạt động đối với những trị số của áp lực thông máu não (PPC) nằm giữa 50 và 150 mmHg. Trên những trị số này, lưu lượng não biến thiên trực tiếp với huyết áp. Khi HA và PIC cả hai bình thường, PPC rất gần với HA trung bình.

PPC = MAP – PIC

Sau một chấn thương sọ, sự tự điều hòa bị gián đoạn và liên hệ giữa lưu lượng máu não (CBF) và áp lực thông máu não (PPC) có thể thay đổi. Khi đó lưu lượng máu não lại còn phụ thuộc hơn áp lực thông máu não, và do đó duy trì, thậm chí làm gia tăng áp lực thông máu não nhằm đảm bảo một sự thông máu não thích đáng trở nên quan trọng hơn nhiều. Đứng trước một áp lực nội sọ (PIC) tăng cao, điều này thường nhất được thực hiện bằng cách duy trì một huyết áp trung bình thích đáng. Rõ ràng là một sự sụt huyết áp toàn thân hay một sự gia tăng của áp lực nội sọ hay cả hai sẽ làm sụt áp lực thông máu não và do đó gây phương hại trầm trọng oxygénation não.Những tiểu động mạch não rất nhạy cảm đối với áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2), và có một liên hệ thẳng giữa đường kính mạch máu và PaCO2 đối với những trị số từ 20 đến 80 mmHg. Mặc dầu những huyết quản này là nhỏ, chúng có thể biến đổi 200-300 % đường kính, và do đó với một sự biến đổi đáng kể thể tích từ 400% đến 900%, điều này, đối với một não bộ bình thường dẫn đến một sự gia tăng lưu lượng máu não. Một cách nghịch lý đối với não bị chấn thương, trong trường hợp này sự bù đối với một khối trong sọ đã cực đại, nên một sự gia tăng PaCO2 (tăng thán huyết) và sự giãn mạch (do tình trạng tăng thán huyết gây nên) làm gia tăng PIC, điều này làm giảm áp lực thông máu não (PPC) và lưu lượng máu não (CBF). Trái lại, một sự giảm PaCO2 (giảm thán huyết) sẽ gây nên co mạch, điều này sẽ làm giảm áp lực nội sọ (PIC) và làm gia tăng áp lực thông máu não và lưu lượng máu não. Tuy nhiên đối với giảm thán huyết thái quá, ta có thể có một sự co mạch quan trọng, điều này có thể làm phương hại lưu lượng máu não và dẫn đến một thiếu máu cục bộ.Những tiểu động mạch não ít bị ảnh hưởng bởi những biến đổi của áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2), miễn là trị số không hạ xuống những trị số dưới 60mmHg. Ở trị số này, một sự giãn mạch xảy ra với hy vọng duy trì lưu lượng máu não (CBF) và oxygénation. Đối với não bị chấn thương, điều này có một tác dụng tương tự đối với sự giãn mạch gây nên bởi tăng thán huyết và, một cách nghịch lý, có thể làm giảm lưu lượng máu não.
Hậu quả tai hại của giảm oxy mô và hạ huyết áp trên tiên lượng rõ ràng được chứng minh trong những công trình nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong gia tăng ba lần khi cả hai yếu tố này hiện diện khi nhập viện. Như thế trở nên rõ ràng rằng sự xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương sọ theo cùng những nguyên tắc như những chấn thương khác : duy trì thông thương và bảo vệ đường khí, đảm bảo một oxygénation thích đáng và phục hồi một tuần hoàn hiệu quả.

Đối với một chấn thương sọ nặng, để tránh những thương tổn thứ phát, tuyệt đối phải tránh hypoxie, tăng thán huyết và hạ huyết áp.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U). Bruxelles

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/3/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s