Thời sự y học số 392 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ ĐẦU GỐI : CẢ MỘT CUỘC ĐỜI TRÊN TUYẾN ĐẦU

50.000 can thiệp ngoại khoa trên đầu gối với đặt khớp gối giả được thực hiện mỗi năm ở Pháp
3 BỆNH LÝ CỦA ĐẦU GỐI
Hư khớp gối (arthrose) :
Hao mòn rồi phá hủy các sụn khớp. Các xương của đầu gối cọ sát lên nhau. Đau và sưng bao hoạt dich (poche synoviale)
Bong gân (Entorse) :
Rách hoặc đứt dây chằng bên (ligement latéral). Khớp không còn được giữ nữa và ra khỏi trục. Ta nói là trật khớp.
Đứt các dây chằng (rupture des ligaments) :
Chịu một sức căng quá mức, các dây chằng chéo trong (ligaments croisés internes) bị đứt. Đau cấp tính và tràn dịch

Những nguyên nhân gây đau khớp gối này là đa dạng và có nhiều. Sự điều trị chúng phải rất chính xác.
ARTICULATION. ” Đầu gối là cột trụ của cơ thể. Với một dân số càng ngày càng hoạt động, những chấn thương đầu gối thường gặp hơn, GS Jean-Noel Argenson, trưởng khoa ngoại chỉnh hình thuộc CHU de Marseille, đã nhắc lại như vậy. Song song, sự lão hóa của dân số làm xuất hiện những trường hợp hư khớp gối ngày càng nhiều.” Vậy có một sự gia tăng nhiều những bệnh nhân đến khám thầy thuốc của họ do đau đầu gối : Họ phải phân biệt giữa các nguyên nhân cơ học hay thoái hóa (causes mécaniques ou dégénératives) đồng thời nhận diện vai trò của viêm trong các triệu chứng.
Những chấn thương, bong gân và gãy xương thường nhất khiến bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Trong phần lớn các trường hợp, những bong gân đầu gối được liên kết với sự thực hành một mon thể thao, rugby, bóng đá, basket-ball và nhất là ski, một mình chiếm 1/3 những trường hợp bong gân khớp gối. Những bong gân thường nặng hơn khi những dây chằng chéo (ligament croisé) bị thương tổn : thời gian bất động và phục hồi chức năng sẽ dài hơn. Đôi khi cần phải sửa chữa chúng bằng nội soi ổ khớp (arthroscopie), nhất là ở người trẻ, để tránh tình trạng không vững quá quan trọng của đầu gối. Những gãy xương xảy ra sau một tai nạn trên công lộ nhưng cũng xảy ra khi chứng loãng xương (ostéoporose) làm yếu khớp. Nếu gãy xương làm di lệch một yếu tố của khớp và/hoặc làm thương tổn sụn, ngoại khoa thường cần thiết để đặt lại chỗ các xương nhờ các vis và plaque.
Dầu nguồn gốc chấn thương hay không, đau khớp gối cần một khám lâm sàng và hỏi bệnh chính xác để hướng định chẩn đoán cũng như điều trị. Sưng khớp, nơi đau, những hạn chế vận động, đau lúc tì chân, thời gian của các triệu chứng, cho phép thầy thuốc nhận diện những vùng bị thương tổn và sự cấp cứu điều trị. Sau 40 năm, sự hao mòn bình thường của khớp đóng một vai trò quan trọng hơn so với ở một bệnh nhân trẻ hơn, nhất là nếu đau đã không xuất hiện đột ngột.
Phải dùng thời gian để hiểu rõ nguồn gốc của đau nhằm tránh mọi điều trị có thể đẩy nhanh sự xuất hiện của hư khớp. Ngoài ra một trọng lượng quá mức tạo một nguy cơ quan trọng làm hao mòn khớp sớm hơn : phải xét đến điều này trong và sau điều trị. Tư thế, hướng của các xương của khớp cũng có thể gây nên một hao mòn sớm. Hỏi bệnh cũng cho phép nhận diện một nguyên nhân viêm, nhất là nếu đầu gối bị sưng : triệu chứng đau xuất hiện thường hơn vào ban đêm, bệnh nhân đau trong những khớp khác hay có những dấu hiệu của bệnh viêm toàn thân, được phát hiện bởi những rối loạn ngoài da hay nhãn khoa.
Chụp X quang sẽ là thăm dò bổ sung đầu tiên và rất thường là thăm dò duy nhất. ” Chụp X quang cho một trả lời trong 90% những trường hợp, GS François Gouin, trưởng khoa ngoại chỉnh hình và chấn thương thuộc CHU de Nantes đã nhấn mạnh như vậy. Khuynh hướng hiện nay chụp scanner và IRM tức thì là vô ích và có hại cho bệnh nhân : sau 40 tuổi, phần lớn các đầu gối có vài dấu hiệu thoái hóa là điều bình thường, không có hậu quả lâm sàng nhưng có thể hướng chẩn đoán theo một hướng xấu và đôi khi khiến thầy thuốc và bệnh nhân muốn can thiệp không ý thức. ” Trong trường hợp sưng khớp dai dẳng, lấy dịch hoạt dịch cũng cho nhiều câu trả lời để hướng chẩn đoán giữa một nguyên nhân cơ học, viêm hay nhiễm trùng.
Nếu hư khớp đã không hiện diện, chính các sụn nêm (ménisque) thường gây đau. Những gối sụn (coussinet de cartilage) này hút những va chạm và những cọ xát giữa các xương của khớp đầu gối. Vậy chúng chịu thử thách nặng nề và có những dấu hiệu hao mòn ngay năm 40 tuổi, thậm chí trước đó ở những vận động viên thể thao. Đau xuất hiện khi chúng bị nứt quá độ hay một phần nhỏ bị tách ra khỏi bề mặt sụn.
Nếu bệnh nhân trẻ và nếu sụn nêm (ménisque) chỉ bị thương tổn trên một bề mặt nhỏ, thầy thuốc ngoại khoa có thể đề nghị lấy đi phần bị hỏng bằng arthroscopie. Can thiệp này, mặc dầu quá thường được đề nghị, nhưng ít hiệu quả hơn nhiều đối với những bệnh nhân già hơn, mà các sụn nêm, mặc dầu bị hao mòn, vẫn còn bảo vệ các xương của khớp. ” Can thiệp này rất thường gây nên một thoái hóa thành hư khớp với nguy cơ phải đặt một prothèse quá sớm”, GS Bernard Combe, trưởng khoa ngoại chỉnh hình và chấn thương thuộc CHU de Montpellier, đã xác nhận như vậy.
Làm mất cân, ngừng hoặc làm chậm những hoạt động gây nguy cơ đối với đầu gối, tăng cường những cơ bảo vệ khớp liên kết với các thuốc giảm đau và những thuốc kháng viêm là một đáp ứng hiệu quả đầu tiên đối với nhiều trường hợp. Những mũi tiêm corticoide nhằm chống viêm và/hoặc acide hyaluronique để làm trơn khớp cũng cho những kết quả tốt. Trong tất cả các trường hợp, điều thiết yếu trước hết là thực hiện một điều trị nội khoa trước khi xét đến ngoại khoa. Phẫu thuật phải là một biện pháp cuối cùng.
(LE FIGARO 22/2/2016)

2/ HƯ KHỚP GỐI : LÀM CHẬM LẠI MỘT TIẾN TRIỂN KHÔNG THỂ TRÁNH ĐƯỢC
“Số lượng những khớp giả đầu gối (prothèse de genou) được đặt đã gia tăng từ 30% đến 50% trong 10 năm qua”, GS Jean-Noel Argenson, trưởng khoa ngoại chỉnh hình của CHU de Marseille đã chỉ rõ như vậy. Sự lão hóa của một dân số vẫn muốn hoạt động càng lâu càng tốt cũng như sự cải thiện thường xuyên của các prothèse giải thích sự phát triển này.
Những tiến bộ được thực hiện trong điều trị những bệnh nhân trước và sau can thiệp cũng tạo điều kiện cho sự tái tục hoạt động vật lý và ngay cả thể thao cho những bệnh nhân càng ngày càng trẻ, nhưng cũng cho những bệnh nhân ngày càng già. “Chúng tôi thấy càng ngày càng thường những bệnh nhân trên 75 tuổi có thể lực tốt, nhưng buộc phải bị bất động do khớp gối của họ, GS Jean-Noel Argenson đã nhấn mạnh như vậy. Nếu họ có năng lực vật lý và ý muốn để phục hồi tốt can thiệp này, không có lý do để từ chối họ.”
Đầu gối là một khớp phức tạp và sự đặt một khớp giả là một can thiệp ngoại khoa quan trọng, với những nguy cơ mà mọi phẫu thuật kéo theo. Phẫu thuật đặt khớp giả chỉ được xét đến khi sụn của khớp bị hao mòn và khi các xương cọ xát lên nhau, với một trở ngại quan trọng đối với bệnh nhân. Thật vậy thời gian hậu phẫu có thể dài : prothèse làm thay đổi proprioception, phải thích ứng với những cảm giác khác nhau và với những hạn chế mới của gối nhân tạo (genou artificiel). Sự phục hồi chức năng cần một thời gian dài.
PROTHESE
Trong 1/4 các trường hợp, hư khớp được phát hiện chỉ trên một phần của khớp : Khi đó một khớp gối giả không hoàn toàn (prothèse partielle) được đề nghị để bảo tồn, nhất là những dây chằng mang lại một sự vững vàng hơn cho đầu gối. Prothèse partielle cho phép bảo vệ những ngăn khác của khớp gối để tránh hay làm chậm lại sự đặt một khớp gối giả hoàn toàn (prothèse complète). Thầy thuốc ngoại khoa cũng có thể buộc phải biến đổi, bằng ostéotomie, hướng của các xương để tránh phải nhờ đến prothèse khi một sai lệch trục xương (défaut d’axe) gây một sự hao mòn sớm trên một phần của khớp.
Mặc dầu là những can thiệp nặng, các prothèse và ostéotomie là những can thiệp ngoại khoa duy nhất có giá trị, những soi khớp với mục đích điều trị như débridage hay rửa khớp, không có lợi ích. ” Vậy chỉ có bệnh nhân mới có thể quyết định việc đặt một khớp gối giả, so với phế tật chức năng mà hư khớp gây nên nhưng đồng thời cũng xét đến những nguy cơ và hậu quả của can thiệp “, GS Bernard Combe, trưởng khoa ngoại chỉnh hình và chấn thương của CHU de Montpellier, đã nhắc lại như vậy.
(LE FIGARO 22/2/2016)

3/ VIÊM KHỚP VÀ VIÊM ĐA KHỚP : TÌM KIẾM VIÊM
” Đau là đó viêm hay đó cơ học ? ” Đó là một trong những câu hỏi đầu tiên mà một thầy thuốc từ đặt cho mình khi đứng trước một trường hợp đau khớp gối để định hướng chẩn đoán. Thật vậy khoảng 0,3% dân Pháp bị viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) và cùng tỷ lệ bị spondylarthrite, hai loại phong thấp khớp (rhumatisme inflammatoire) mà điều trị khác với hư khớp (arthrose). Nếu đầu gối bị sưng, nếu đau xuất hiện chủ yếu vào ban đêm, điều này khiến thầy thuốc sẽ tìm kiếm xem bệnh nhân có những dấu hiệu thương tổn viêm khác hay không, của da, mắt hay của hệ tiêu hóa hay phải hỏi xem có ai trong gia đình bệnh nhân bị bệnh này không.
Vị thầy thuốc cũng có thể trích lấy nước hoạt dịch mà kết quả sẽ mang lại nhiều câu trả lời : loại những tế bào hiện diện và số lượng của chúng cho phép định hướng chẩn đoán giữa một nguyên nhân cơ học, một nguyên nhân nhiễm trùng và một nguyên nhân viêm. Sau đó sẽ là lúc, nếu đó là trường hợp, xác nhận một nguyên nhân viêm nhờ xét nghiệm máu và những thăm dò bổ sung chụp hình ảnh khác.
SINH LIỆU PHÁP (BIOTHERAPIE)
Viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) gây sưng và biến dạng các khớp, làm mất chức năng của chúng trong 20% các trường hợp. Viem đa khớp dạng thấp thường gặp hơn ở các phụ nữ và thường nhật xuất hiện vào khoảng thời kỳ mãn kinh. Trong đa số các trường hợp, căn bệnh được cải thiện nhờ sự thực hiện một điều trị kháng viêm trong thời gian dài.
Những loại thuốc này cũng được sử dụng để làm giảm những triệu chứng của spondylarthrite, thường gặp hơn ở những người trẻ. Trong trường hợp thất bại của những điều trị này hay khi căn bệnh tiến triển quá nhanh, từ nay có thể sử dụng những biotéhrapie. Sinh liệu pháp đã cho phép nhiều bệnh nhân sự dụng lại khớp và xương của mình.
(LE FIGARO 22/2/2016)

4/ HƯ KHỚP (ARTHROSE) : NHỮNG CHIẾN LƯỢC CẢI TIẾN CHỐNG ĐAU
GS Francis Berenbaumn truởng service de rhumatologie thuộc bệnh viện Saint-Antoine (Paris) giải thích tại sao những kết quả thu được bởi những điều trị đang được nghiên cứu mang nhiêu hy vọng.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của bệnh khớp này ?
GS Francis Berenbaum : Đó là một bệnh lý phá hủy dần dần sụn của khớp do những hiện tượng viêm. Những định vị thường gặp nhất là các đầu gối, các bàn tay và háng. Bệnh hư khớp cũng có thể xảy ra ở vai, mắt cá (cheville) và cột sống (colonne vertébrale). 10% dân chúng bị bệnh này. Những triệu chứng được tóm lại bằng hai chữ chủ yếu : đau và phế tật (handicap). Khi ta bị cả hai, chất lượng sống của ta sẽ bị biến đổi. Ta thử xác định nguồn gốc của căn bệnh theo những yếu tố nguy cơ : tuổi tác, chấn thương, béo phì liên kết với bệnh đái đường, yếu tố di truyền.
Hỏi : Trong điều trị ta đến đâu rồi ?
GS Francis Berenbaum : Đối với hư khớp gối và háng, nói chung ta khuyên làm mất cân và những buổi kiné liệu pháp…Những điều trị thuốc được cho bằng đường miệng (paracétamol, những thuốc chống viêm, hay opioides liều thấp) hay bằng những mũi tiêm trong khớp bị thương tổn (acide hyaluronique, cortisone). Nhưng những điều trị này có một hiệu quả hạn chế hay được dung nạp tồi.
Hỏi : Khi nào ta mổ ?
GS Francis Berenbaum : Ta đặt một khớp giả (prothèse) khi đau và sự mất cử động không còn chịu được nữa. Nhưng thời gian sống của prothèse không phải vô hạn, phải thay nó 15 hay 20 năm sau. Và ở 20% những người mang khớp gối, đau vẫn kéo dài
Hỏi : Ông hãy nói cho chúng tôi 3 điều trị đang còn trong vòng nghiên cứu dấy lên nhiều hy vọng.
GS Francis Berenbaum : Điều trị đầu tiên là một biothérapie tác động trực tiếp lên những đường dẫn truyền đau đớn (những tận cùng thần kinh ở khớp gối và háng). Thuốc có chất cơ bản kháng thể anti-NGF (tanezumab, fasinumab, fulranumab) được tiêm dưới da mỗi một hay hai tháng
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào đã có thể chứng minh tính hiệu quả của những anti-NGF ?
GS Francis Berenbaum : Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ tính hiệu quả của chúng. Công trình mới nhất, với tanezumab, đã được thực hiện trên 610 bệnh nhân, tất cả đều bị hư khớp nặng ở háng và đầu gối. Một nửa trong số những bệnh nhân này đã giảm hơn 50% triệu chứng đau và có một sự cải thiện chức năng. Chúng tôi theo đuổi những công trình nghiên cứu này, từ nay trong một giai đoạn tiến triển.
Hỏi : Điều trị thứ hai đang được nghiên cứu là gì ?
GS Francis Berenbaum : Một liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire) nhằm tiêm vào khớp gọi những tế bào gốc lấy từ những mô mỡ ở bụng, phóng thích những phân tử sẽ làm phát khởi một phản ứng kháng viêm tại chỗ.
Hỏi : Ta có thể hy vọng một tính hiệu quả thật sự như thế nào ?
GS Francis Berenbaum : Một công trình nghiên cứu Đại hàn đã được tiến hành ở 18 bệnh nhân, tất cả đều bị hư khớp gối. 6 tháng sau khi tiêm những tế bào gốc, các kết quả đã cho thấy giảm đau và cải thiện chức năng rõ rệt. Những kết quả của công trình nghiên cứu này vừa được xác nhận bởi kíp của GS Christian Jorgensen của CHU de Montpellier. Ông đã điều trị khoảng 20 bệnh nhân đang chờ đặt khớp gối giả. Vài bệnh nhân đã có thể trì hoãn can thiệp phẫu thuật. Trong 3 tháng nữa, một công trình nghiên cứu quốc tế sẽ được phát động với liệu pháp tế bào này, quy tụ 10 trung tâm nghiên cứu ở châu Âu trong đó 3 ở Pháp.
Hỏi : Điều trị thứ ba nào cũng có những kết quả hứa hẹn ?
GS Francis Berenbaum : Một liệu pháp được thực hiện với một yếu tố tăng trưởng (FGF18) nhằm tái sinh sụn. Thuốc (sprifermine) được tiêm vào trong khớp gối mỗi 3 tháng. Những thăm dò bằng IRM đã cho phép chứng thực một hiệu quả thật sự của điều trị. Một công trình nghiên cứu được thực hiện, đã theo dõi 192 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm trong đó 3 nhóm được điều trị với yếu tố tăng trưởng, đã chứng minh, trong thời gian một năm, một sự làm chậm lại rõ rệt của sự phá hủy sụn khớp.
Hỏi : Khi nào ta có thể nhận được những điều trị mới này ?
GS Francis Berenbaum : Ta sẽ có ít nhất một trong những điều trị này trong 5 năm đến. 7 phòng thí nghiệm Pháp (réseau ROAD-Fondation Arthritis) hiện đang công tác để phát triển những điều trị mới.
(PARIS MATCH 21/1-27/1/2016)

5/ KHỚP HÁNG VÀ ĐẦU GỐI GIẢ : MỘT ĐIỀU TRỊ CẢI TIẾN
BS Didier Prost, thầy thuốc ngoại chỉnh hình của bệnh viện tư Résidence du Parc (Marseille) giải thích những phương thức của phương pháp “RRAC” (Récupération rapide après chirurgie) (Phục hồi nhanh sau mổ)
Hỏi : Những hậu phẫu sau khi đặt những khớp giả này là gì ?
BS Didier Prost : Đau được kiểm soát ít hay nhiều nhờ những dẫn xuất morphine mà ta đã biết những tác dụng phụ. Những mũi tiêm thuốc tê (produit anesthésiant), trong khi mổ, ở rễ của một dây thần kinh cẳng chân có thể làm giảm đau lúc thức dậy, nhưng có nguy cơ gây bại liệt tạm thời, có thể cản tính hiệu quả của một phục hồi chức năng sớm. Nhập viện khoảng một tuần, và phải tính 3 ngày trước khi bước với một déambulateur. Sự liệt giường này tạo điều kiện cho sự xuất hiện viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiểu và thời gian nhập viện kéo dài có hại đối với tinh thần. Đó là chưa kể những nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện (infection nososcomiale). Tuy nhiên những kết quả là thỏa mãn trong 90% những trường hợp.
Hỏi : Nguyên tắc của điều trị mới của ông để một phục hồi chức năng nhanh hơn ?
BS Didier Prost : Bệnh nhân trở thành acteur của sự điều trị của mình. Trước khi mổ, bệnh nhân đã nhiều lần đến khám thầy thuốc ngoại khoa của mình cũng như một infirmière “référente”. Họ đã giải thích cho bệnh nhân chặng đường trước, trong và sau khi mổ, một khi trở về nhà, ở đây bệnh nhân sẽ nhận những điều trị (kinésithérapie, pansements…) Nhờ đã được đả thông càng nhiều càng tốt, bệnh nhân có thể chuẩn bị chặng đường của mình trong những điều kiện tốt nhất.
Hỏi : Sau đó, protocole là gì ?
BS Didier Prost : Thay vì đến vào hôm trước, bệnh nhân đến bệnh viện, nhịn đói, buổi sáng hôm mổ nhưng có thể uống jus de pomme hay nước đường hai giờ trước khi mổ. Phẫu thuật vi xâm nhập đặt khớp giả cũng giống nhau, nhưng kỹ thuật gây mê thì khác.
Hỏi : Những khác nhau giữa hai kỹ thuật gây mê này là gì ?
BS Didier Prost : Protocole cổ điển gồm một gây mê tổng quát với điều mà ta gọi là một “bloc”, nghĩa là tiêm một thuốc gây tê vào rễ của một dây thần kinh háng. Với kỹ thuật RRAC, trong khi mổ, thầy thuốc ngoại khoa tiêm vào nơi mổ (các mô và cơ bao quanh khớp) một thuốc gây tê để ngăn cản đau trong hơn 24 giờ cũng như những thuốc kháng viêm và những thuốc nhằm làm giảm xuất huyết.
Hỏi : Khi trở lại phòng, bệnh nhân được điều trị như thế nào ?
BS Didier Prost : Bệnh nhân trở về phòng không có ống dẫn lưu (drain) : những công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng ta có thể tránh chúng trong trường hợp đặt prothèse này. Ngoài ra các ống dẫn lưu có thể là nguồn gây nhiễm trùng. Tiêm truyền, trừ phi chống chỉ định, được lấy đi 4 giờ sau mổ. Sự không có đau đớn trong ít nhất 24 giờ cho phép không phải cho các thuốc dẫn xuất morphine vậy tránh nôn và mửa. Như thế người được mổ có thể ăn uống sớm hơn.
Hỏi : Khi nào bệnh nhân có thể bước trở lại và trở về nhà ?
BS Didier Prost : Bệnh nhân có thể bước trở lại ngay khi ngừng tiêm truyền và dự kiến trở về nhà ngày hôm sau. Không có tuyau, có thể mặc quần áo, bước không cần déambulateur, không cần béquilles, ngồi ăn vào bàn là quan trọng đối với tinh thần, không trở nên tinh thần của một “người bệnh” sau một thời gian nằm viện quá dài.
Hỏi : Bệnh nhân sẽ được theo dõi như thế nào khi đã trở về nhà nhanh như vậy ?
BS Didier Prost : Trước khi trở về nhà, một cố vấn của assurance maladie hay một cơ quan tư đã giải thích với bệnh nhân sự tổ chức của chương trình điều trị cho bệnh nhân. Một y tá sẽ thay băng và theo dõi sự lành sẹo. Một protocole de kinésithérapie đã được lên kế hoạch. Cần 15 buổi sau khi đặt prothèse háng, 25 buổi sau khi đặt prothèse khớp gối.
Hỏi : Những lợi ích của kỹ thuật này là gì ?
BS Didier Prost : Những bệnh nhân với kỹ thuật RRAC đã có 50% biến chứng ít hơn : số những trường hợp viêm tĩnh mạch và nhiễm trùng đường tiểu đã được giảm đi một cách đáng kể. Tỷ lệ những kết quả tốt cũng giống với tỷ lệ của phương pháp cổ điển.
Hỏi : Thời gian nhìn lại với kỹ thuật này là gì ?
BS Didier Prost : Kỹ thuật này đã được hiệu chính ở Đan Mạch bởi GS Henrik Kehlet vào năm 1995. Những kết quả tốt của nó đã được công bố trong những tạp chí khoa học nghiêm túc như : “The Lancet”, ” The Journal of Arthroplasty”, v..v.. Từ đó nó đã được thực hiện ở Hoa Kỳ, ở châu Âu. Ở Pháp, phương pháp này bắt đầu được sử dụng trong vài cơ sở điều trị.
(PARIS MATCH 28/1-3/2/2016)

6/ NGOẠI KHOA CHỈNH HÌNH : NHỮNG CÔNG CỤ NUMERIQUE MỚI ĐỂ LÀM GIẢM NHỮNG NGUY CƠ.
BS Thomas Grégory, thầy thuốc ngoại chỉnh hình, chuyên gia về vai và chi trên thuộc bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, giải thích những ưu điểm của hai cải tiến làm gia tăng sự chính xác của những động tác ngoại khoa.
Hỏi : Những phẫu thuật chỉnh hình có thường gặp không ?
BS Thomas Grégory : Vâng. Theo những thông kể, một đại đa số dân chúng, một ngày nào đó, có một vấn đề chỉnh hình : gãy xương, đứt dây gân (arrachement de tendon), bệnh lý thoái hóa (pathologie dégénérative)…Ta đặt mỗi năm ở Pháp 200.000 khớp háng giả và 100.000 khớp gối giả
Hỏi : Hiện các thầy thuốc ngoại khoa sử dụng những kỹ thuật nào ?
BS Thomas Grégory : Từ 30 năm nay, những kỹ thuật này đã ít tiến triển. Thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình chủ yếu tin vào thị giác của mình. Ông ta chỉ có thể kiểm soát động tác của mình nhờ một chụp hình ảnh : chụp X quang được thực hiện trước và trong khi mổ, scanner, IRM được thực hiện trước khi mổ.
Hỏi : Tuy nhiên trong những năm qua, nhưng tiến bộ nào đã được ghi nhận…
BS Thomas Grégory : Vâng, nhưng không mang lại sự chính xác hơn đối với những động tác của phẫu thuật viên. Sự xuất hiện của một hệ thống chụp hình ảnh với chụp X quang ít bức xạ hơn đã cho phép thực hiện chúng trong những can thiệp ngoại khoa. Và, với sự hiệu chính của soi khớp (arthroscopie), ta đã có thể bắt đầu thực hiện những can thiệp bằng kỹ thuật vi xâm nhập nhưng chỉ trong một số giới hạn những trường hợp.
Hỏi : Những nguy cơ sai lầm nằm ở chỗ nào ?
BS Thomas Grégory : Với kỹ thuật này sự nhìn thấy dựa trên mắt người, sự thành công của cuộc mổ chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của người mổ. Khi ta sẽ được mổ, ta chọn phẫu thuật viên của mình ; khi ta đi máy bay, ta không thể chọn phi công : ta biết rằng, trong cockpit, phi công có một hệ thống kỹ thuật chữa tạm những nguy cơ do một sai lầm của con người. Thường nhất, những tai nạn xảy ra khi pilotage automatique bị cắt đứt. Do đó cần thiết đặt một hệ thống tương đương trong phòng mổ.
Hỏi : Hai công cụ mới vừa được nghĩ ra để bảo đảm an toàn hơn những động tác của phẫu thuật chỉnh hình. Ông hãy mô tả cho chúng tôi công cụ thứ nhất ?
BS Thomas Grégory : Lý tưởng đối với chúng tôi, những thầy thuốc ngoại chỉnh hình, là có thể thấy khung xương xuyên qua da “en temps réel”. Từ nay điều này có thể thực hiện với một système de lunettes “à réalité augmentée”, cho phép một sự chính xác của động tác ngoại khoa lớn hơn, một sự giảm sai lầm của con người.
Hỏi : Làm sao nảy sinh ý nghĩ phát triển kỹ thuật mới này ?
BS Thomas Grégory : Système de lunettes à réalité augmentée này đã được sử dụng bởi những phi công lái máy bay trực thăng chiến đấu khi họ bay đêm. Họ thấy một sự chồng lên nhau những hình ảnh ngày càng chính xác của phong cảnh bao quanh họ và được hướng dẫn trong những thao tác của họ. Equipe của chúng tôi thuộc bệnh viện châu Âu George-Pompidou đã làm việc với xí nghiệp Thales đã phát triển système này để thích ứng nó với những nhu cầu của ngoại chỉnh hình.
Hỏi : Thiết bị này, phô bày những hình ảnh trên kính đeo, phải chăng cũng sẽ hướng dẫn thầy thuốc ngoại khoa ?
BS Thomas Grégory : Vâng. Thầy thuốc ngoại khoa sẽ có những dữ kiện hướng dẫn để hoàn thành những động tác của mình, thí dụ khi đặt một prothèse háng. Với những chiếc kính này, người mổ sẽ thấy điều mà đôi mắt không thể cảm nhận. Những chi tiết xuất hiện, như một mạch máu nhỏ mà ông ta có thể cắt. Nhờ tiến bộ này, ta sẽ có thể phát triển những kỹ thuật ngoại chỉnh hình vi xâm nhập nhằm bảo tồn các cơ và dây gân, sẽ gây đau ít, cho phép một phục hồi nhanh, tránh những nhiễm trùng bệnh viện.
Hỏi : Cải tiến thứ hai là gì ?
BS Thomas Grégory : Đó là système d’imagerie et de navigation en 3D Surgivisio. Trong khi mổ ; một máy tia X, được đặt dọc theo cơ thể của bệnh nhân, cho phép “en temps réel” có được một loạt những hình ảnh của khung xương và tái tạo nó theo 3 chiều không gian. Ưu điểm lớn : bức xạ được hạn chế. Nhờ sự nhìn bởi phẫu thuật viên những hình ảnh 3D của khung xương trên những lunettes de réalité augmentée này, cải tiến này sẽ cho phép giảm một cách đáng kể những nguy cơ sai lầm. Và với sự rất chính xác này của những động tác, thay vì những đường mổ lớn với cắt đoạn các cơ, ta có thể thực hiện những can thiệp vi xâm nhập với những đường xẻ nhỏ.
(PARIS MATCH 24/12-30/12/2015)

7/ NHỮNG CENTRE DE TRAUMATOLOGIE PHẢI CHĂNG PHẢI ĐƯỢC TĂNG CƯỜNG ?

Professeur Marc Leone
Chef de service d’anesthésie et de réanimation
Hôpital Nord. Fédération de traumatologie
Aix-Marseille Université

Ở Pháp, những tai nạn là một nỗi ưu tư quan trọng của y tế cộng đồng, nguồn gốc của nhiều ngàn trường hợp nhập viện hàng năm. Những nguyên nhân có nhiều : vận chuyển, công việc, vui chơi giải trí, té ngã, hành hung…Thường nhất nạn nhân là những người trẻ. Ngoài một tỷ lệ tử vong gần 20%, những cuộc sống bị dừng lại, những gia đình tan vỡ và những năm hoạt động bị mất. Phế tật vật lý là phần nổi của tảng băng. Những rối loạn tâm lý, ít thấy hơn, có lẽ lại càng trừng phạt hơn. Thật vậy, chỉ 15% những bệnh nhân là có khả năng tiếp tục công việc ban đầu của mình. Nếu sự phòng ngừa là một điều kiện tiên quyết, hệ y tế phải mang lại những săn sóc tốt nhất để làm giảm bớt những hậu quả tàn phá của tai nạn.
Vào năm 1941, các thầy thuốc của bệnh viện Birmingham (Vương quốc Anh), đã chọn điều trị những thương nhân hơn là những bệnh nhân. Sự chuyển dần ngữ nghĩa này đã sinh ra những trung tâm điều trị chấn thương (centre de traumatologie), được gọi là Trauma Center. Sau đó ý niệm đã được phát triển ở Baltimore (Hoa Kỳ). Ở một vị trí duy nhất được quy tụ tất cả những professionnel có liên quan trong điều trị một bệnh nhân chấn thương. Kinh nghiệm có được bởi các kíp của các centre de traumatologie đã dẫn đến một sự giảm tỷ lệ tử vong của những người bị thương. Một công trình nghiên cứu châu Âu gợi ý rằng những thầy thuốc hành nghề trong những centre de traumatologie nắm vững những khuyến nghị tốt hơn những đồng nghiệp. Trong nhiều trung tâm bệnh viện đại học (CHU) Pháp, những centre de traumatologie đã được tổ chức trong hai thập niên qua.
GIẢM THIỂU NGUY CƠ SAI LẦM
Những dây chuyền điều trị (chaine de soins) đã được thiết đặt để mang secours đến bệnh nhân càng nhanh càng tốt và mang họ đến plateau technique trong những điều kiện tốt nhất. Mô hình tiền viện của chúng ta, dựa trên nguyên tắc gởi các thầy thuốc đến nơi tai nạn, dường như có ưu điểm trong điều trị những bệnh nhân bị chấn thương này. Khả năng sẵn sàng của các phi cơ trực thăng đảm bảo một sự vận chuyển bệnh nhân đến một trung tâm dành cho điều trị chấn thương.
Trong những centre de traumatologie, những tiến bộ mới đây đã được liên kết với những tiến bộ kỹ thuật, đặc biệt là của chụp hình ảnh y khoa. Siêu âm đã tràn lan trong các cơ sở y tế, trở thành một bộ phận của khám lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính cho phép “tái tạo” trong chỉ vài phút tất cả hay một phần của thân thể con người.
Chiến lược được khuyến nghị dựa trên hai giai đoạn thiết yếu : một bilan de “débrouillage” được thực hiện ở giường của bệnh nhân bởi một siêu âm rồi một chụp cắt lớp vi tính toàn thân thể. Nếu những tiến bộ kỹ thuật này đã cách mạng hóa sự điều trị, khám lâm sàng vẫn giữ một vị trí chủ yếu : đánh giá thần kinh, ấn chẩn, đả chẩn… Trong trường hợp xuất huyết tích cực, cần phải làm ngừng lại không thời hạn xuất huyết. Chấn thương sọ vẫn là một thực thể đặc hiệu cần những chiến lược nội khoa. Các thầy thuốc hồi sức vẫn thường xuyên bên cạnh bệnh nhân để đảm bảo những chức năng sinh tồn quan trọng.
Những agence régionale de santé đã yêu cầu giới hữu trách y tế thành lập những tổ chức để gia tăng tính hiệu quả của hệ y tế trong điều trị những bệnh nhân bị chấn thương nặng. Đòi hỏi cấp bách là cho những acteur de terrain những công cụ để giúp quyết định nhanh và giảm thiểu nguy cơ sai lầm. Những thủ tục liên lạc đã được tối ưu hóa, những sự xử trí thống nhất và những registre de suivi được thiết đặt. Những tổ chức mới này khôi phục chấn thương nặng như một élément fédérateur của hoạt động của những CHU, ở đó được quy tụ tất cả những compétence.
Bệnh nhân chấn thương sọ nặng được nhận vào một không gian chuyên biệt, ở đó một équipe nhiều nghề và nhiều chuyên khoa chỉ được dành duy nhất cho sự điều trị. Ở Pháp, anesthésiste-réanimateur thường đảm nhận vai trò “chef d’équipe”, nhưng sự kéo theo của tất cả các acteur là hoàn toàn. Sự thống nhất với nhau và sự phân chia quyết định giữa các professionnels là những động cơ hoạt động của những trung tâm này. Trái với một định kiến, trong những giờ đầu, một can thiệp ngoại khoa chỉ cần thiết ở một nửa những bệnh nhân bị chấn thương. Trên thực hành, sự điều trị được thực hiện ở hồi sức.
Kỹ thuật học không được làm hại trong bất cứ trường hợp nào chất lượng của các quan hệ con người, cần thiết để theo kèm các bệnh nhân và gia đình họ trong cơn thử thách này. Nhưng những phương tiện đặc thù là cần thiết để giúp họ tốt hơn. Nghiên cứu lâm sàng và thí nghiệm, những kỹ thuật simulation médicale và sự đánh giá những thực hành nghề nghiệp chi phối những tiến bộ tương lai của chúng ta. Chúng phải được hỗ trợ ở mức của một enjeu de santé publique mà phí tổn con người vẫn quan trọng đối với đất nước chúng ta. Những centre de traumatologie, không thể thiếu, chỉ là một giai đoạn đầu trong cuộc đấu tranh cho sự sống này.
(LE FIGARO 30/11/2015)

8/ NHỮNG XUẤT HUYẾT NẶNG : NHỮNG CHẤT XỐP (EPONGE) ĐỂ LÀM DỪNG CHÚNG.
Một công ty biotechnologie Hoa Kỳ (RevMedx) đã hiệu chính một ống tiêm, XStat30, chứa đầy 92 mini-éponges absorbantes có đường kính 1cm, có khả năng tạo một lớp phủ cầm máu và kháng vi khuẩn trên một vết thương xuất huyết nặng, mà không có một garrot nào có thể được đặt một cách có hiệu quả. Tiêm cả toàn ống tiêm cho phép làm ngừng trong 15 giây một sự chảy 50 centilitre máu. Những XStat30 không thể kiểm soát những xuất huyết ồ ạt ở bụng và ngực. Các éponge có hiệu quả trong 4 giờ. Sự sử dụng chúng được dành cho các quân nhân nhưng, xét vì nguy cơ attentat terroriste, Cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ vừa cho phép thương mãi hóa nó.
(PARIS MATCH 24/12-30/12/2015)

9/ UNG THƯ TỤY TẠNG VÀ MAGNESIUM
Theo một công trình nghiên cứu của đại học Indiana (Hoa Kỳ), sau khi đã phân tích những dữ kiện của 66.000 người, magnésium góp phần phòng ngừa sự xuất hiện của ung thư tụy tạng. Các tác giả khuyến nghị cho bổ sung trong thức ăn ở những bệnh nhân có nguy cơ như những trường hợp tiền sử gia đình.
(PARIS MATCH 28/1-3/2/2016)

10/ UNG THƯ TỤY TẠNG : SAU CÙNG MỘT VŨ KHÍ CÓ HIỆU QUẢ ?
Các nhà nghiên cứu của Centre de recherche en cancérologie de Toulouse đã khám phá rằng loại bỏ ra khỏi cơ thể một enzyme, cytidine désaminase, cũng đủ, không cần hóa trị, làm ngừng sự tăng sinh của những tế bào ung thư. Hướng nghiên cứu này, nếu được xác nhận, sẽ dẫn đến các thuốc trong 5 năm nữa.
(PARIS MATCH 18/2-24/2/2016)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/3/2016)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 392 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 509 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s