Cấp cứu chấn thương số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHOÁNG VÀ HỒI SỨC
(SHOCK AND RESUSCITATION)

Frederic S Bongard, MD
Associate Professor
Department of Surgery
University of California
UCLA School of Medicine Los Angeles

1/ CHOÁNG LÀ GÌ ?
Choáng là một tình trạng trong đó hệ tim mạch không còn khả năng đáp ứng với các nhu cầu oxy và chuyển hóa của cơ thể. Hãy ghi nhận rằng định nghĩa này không bao gồm các giới hạn huyết áp. Mặc dầu nhiều người tin rằng choáng hiện diện khi huyết áp hạ xuống dưới 80 mmHg, tuy nhiên vài bệnh nhân vẫn còn có thể duy trì các chức năng chuyển hóa tương đối bình thuờng dưới mức huyết áp này.

2/ CHOÁNG ĐƯỢC CHIA THÀNH NHỮNG NHÓM SINH LÝ NÀO ?
Tình trạng choáng thường được mô tả bởi căn nguyên và sinh lý của chúng và có thể được chia thành 3 loại : giảm thể tích (hypovolemic), phân bố (distributive), và tim (cardiogenic).

3/ CĂN NGUYÊN THÔNG THƯỜNG CỦA CHOÁNG Ở CÁC BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ?
Choáng giảm thể tích (hypovolemic shock) do xuất huyết là nguyên nhân thông thường nhất của choáng trong số những bệnh nhân chấn thương.

4/ NƯỚC TOÀN BỘ CƠ THỂ ĐƯỢC PHÂN BỐ NHƯ THẾ NÀO ?
Nước toàn bộ cơ thể (total body water) chiếm khoảng 70% trọng lượng của một người trưởng thành và được chia thành 3 ngăn :
1. Trong huyết quản (7% của trọng lượng toàn thể)
2. Gian bào (21% của trọng lượng toàn thể)
3. Trong tế bào (42% của trọng lượng toàn thể)
Phần trong huyết quản (intravascular compartment) cấu tạo nên tuần hoàn máu và là phần nước của cơ thể mà chúng ta thường nghĩ đến khi một bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích (hypovolemic). Ngăn gian bào và trong tế bào (interstitial and intracellular compartment) hợp lại với nhau thành khoang ngoài huyết quản (extravascular space).

5/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG SỰ CHUYỂN VẬN CỦA DỊCH GIỮA CÁC NGĂN KHÁC NHAU CỦA CƠ THỂ ?
Sự cân bằng của chuyển dịch giữa các khoang trong và ngoài mạch máu được quy định bởi định luật Starling, liên hệ giữa net flux với những hiệu số áp suất thủy tĩnh và thẩm thấu.

Q = K [(PC – Pi) – r (pc – pi )]

Bình thường, áp suất thủy tĩnh trong mạch máu (bằng khoảng huyết áp trung bình) là lớn hơn áp suất thủy tĩnh kẽ, và dịch có khuynh hướng di chuyển từ khoang trong mạch máu vào khoang kẽ. Tuy nhiên, áp suất thẩm thấu kẽ thường thấp hơn áp suất thẩm thấu trong huyết quản, do do làm dễ sự di chuyển của dịch trở lại vi huyết quản. Khi tình trạng giảm thể tích xảy ra, áp suất trong huyết quản sụt xuống, làm giảm gradient thủy tĩnh. Điều này làm dễ sự di chuyển của nước từ khoang kẽ vào trong khoang huyết quản. Hiện tượng làm đầy huyết quản trở lại này bị giới hạn bởi một sự gia tăng thẩm thấu ngoài huyết quản khi dịch rời khoang kẽ. Mức độ chuyển vị (translocation) này được giới hạn ở mức một tổng cộng 1-2 L.

6/ MỘT SỰ THAY ĐỔI HEMATOCRIT CÓ PHẢI LÀ MỘT ĐO LƯỜNG HỮU ÍCH CỦA LƯỢNG MÁU BỊ MẤT CẤP TÍNH ?
Không. Hematocrit là một đo lường phần thể tích máu toàn thể bao gồm những hồng cầu. Hãy ghi nhớ rằng hematocrit được biểu hiện bằng tỷ lệ bách phân. Nếu không cho dịch ngoại tại (exogenous fluid) (dịch hồi sức không có hồng cầu), thì một sự giảm hematocrit tùy thuộc vào sự làm đầy trở lại của khoang trong huyết quản từ khoang kẽ, chứ không phải tùy thuộc vào các hồng cầu bị mất.
Khi một bệnh nhân bị chấn thương mất máu, nồng độ các hồng cầu trong khoang huyết quản vẫn như vậy cho đến khi bắt đầu sự làm đầy từ khoang kẽ (khoảng 20-30 phút) hay cho đến khi chất dịch không có máu (blood free solution) được cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu anh lấy 2 lít máu từ tay của một bệnh nhân trong 10 phút, hematocrit sẽ vẫn như trước khi lấy máu. Tuy nhiên, sau một giờ, sau khi sự làm đầy đã bắt đầu, hematocrit sẽ thấp hơn nhiều.

7/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA MẤT MÁU NHẸ (40%) ?
Sự tưới máu đến tim và não bị giảm, dẫn đến thiếu máu cục bộ nguy kịch. Mặc dầu còn có tri giác, bệnh nhân bất an, kích động, và thường mù mờ tri thức. Huyết áp rất thấp, và mạch có thể “ thready ”. Thường thở nhịp nhanh (tachypnea). Nếu tình trạng giảm thể tích không được điều chỉnh, ngừng tim thường xảy ra.

10/ ĐÁP ỨNG SINH LÝ ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG GIẢM THỂ TÍCH ?
Một sự gia tăng nhịp tim (tachycardia). Hãy nhớ rằng cung lượng tim (cardiac output) là tích số của tần số tim (heart rate) và thể tích tim bóp (stroke volume).Thể tích tim bóp là tích số của thể tích cuối trương tâm (end diastolic volume) và phần phóng máu (ejection fraction). Giảm thể tích gây nên giảm thể tích trương tâm và do đó gây hạ thể tích tim bóp. Do đó, tần số tim phải nhanh để mang lưu lượng tim trở lại bình thường.

11/ TẠI SAO MỘT BỆNH NHÂN GIẢM THỂ TÍCH SỜ THẤY LẠNH VÀ ẨM ƯỚT ?
Huyết áp là tích số giữa cung lượng tim (cardiac output) và sức cản mạch máu toàn thể (systemic vascular resistance). Giảm thể tích (hypovolemia) gây nên giảm hồi lưu tĩnh mạch (venous return) và gia tăng tần số tim. Tuy nhiên tim nhịp nhanh có thể không có khả năng giữ lưu lượng tim không thay đổi, đưa đến giảm huyết áp. Sự đáp ứng đối với sự giảm huyết áp là sự gia tăng sức cản mạch máu toàn thể. Trương lực vận mạch phần lớn chịu ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm. Lượng giao cảm phát xuất cũng có thể gây nên chảy mồ hôi, khi kết hợp với sự mát da gây nên bởi co mạch, đưa đến cảm giác lạnh và ẩm ướt cổ điển.

12/ DUNG LƯỢNG OXY LÀ GÌ ? VÀ SỰ XUẤT HUYẾT CÓ TÁC DỤNG LÊN NÓ NHƯ THẾ NÀO ?
Lượng oxy được chứa trong một aliquot (thường 100 ml) máu được gọi là dung lượng oxy (oxygen content). Dung lượng oxy của một deciliter máu động mạch được tính với công thức sau đây :
Ca02 = 1,34 x Hb x Sa02 + (0,003 x Pa02)
Trong đó Ca02 là dung lượng oxy động mạch (ml/dl), Hb là nồng độ hemoglobin (g/dl), Sa02 là fractional hemoglobin oxygen saturation, và PaO2 là áp suất riêng phần của oxy hòa tan trong máu. Khi nồng độ Hb hạ, dung lượng oxy của máu giảm mặc dầu độ bảo hòa và Pa02 vẫn không thay đổi. Dung lượng oxy của máu tĩnh mạch (Cv02) được tính theo cùng công thức, ngoại trừ các trị số tĩnh mạch đối với độ bảo hòa và áp lực riêng phần được thay thế. Sự dị biệt tương đối nhỏ giữa nồng độ Hb động mạch và tĩnh mạch là không quan trọng về phương diện lâm sàng. Dung lượng oxy bình thường là khoảng 20ml 02 mỗi dl.

13/ LƯỢNG OXY PHÂN PHỐI (OXYGEN DELIVERY) LÀ GÌ ?
Dung lượng oxy chỉ cho chúng ta biết có bao nhiêu oxy hiện diện trong một lượng máu nào đó ; nó không cho chúng ta biết bao nhiêu oxy đến được mô.
D02 = Ca02 X CO X 10
Trong đó D02 là lượng oxy phân phối toàn thể (systemic oxygen delivery) (ml/phút), Ca02 là dung lượng oxy của máu động mạch (ml/dl), và CO là cung lượng tim (cardiac output) (L/phút). Thừa số đổi (conversion factor) được đòi hỏi bởi vì CaO2 được biểu thị bằng ml oxy đối với mỗi dl máu, và lưu lượng tim được đo bằng lít mỗi phút. Bởi vì có 10 dl trong một lít, nên cần có thừa số đổi. Lượng oxy phân phối (DO2) bình thường khoảng 1L oxy mỗi phút.

14/ TẠI SAO LƯỢNG OXY PHÂN PHỐI GIẢM KHI BỊ XUẤT HUYẾT ?
Lượng oxy phân phối (DO2) giảm bởi vì lưu lượng tim (CO) và dung lượng oxy động mạch (CaO2) hạ.

15/ LƯỢNG OXY TIÊU THỤ TOÀN THỂ (SYSTEMIC OXYGEN CONSUMPTION) LÀ GÌ ?
Lượng oxy tiêu thụ toàn thể (VO2) là số đo lượng oxy mà toàn cơ thể đang sử dụng và được tính bằng cách sắp xếp lại phương trình Fick đối với lưu lượng tim.
VO2 = (a-v) DO2 x CO X 10
Trong đó VO2 là lượng oxy toàn thể tiêu thụ (tính bằng ml/phút), (a-v) DO2 là dung lượng oxy động mạch trừ tĩnh mạch (L/ phút). Lượng oxy tiêu thụ (oxygen consumption) bình thường khoảng 250 ml oxy mỗi phút.

16/ ĐIỀU GÌ XẢY RA VỚI VO2 TRONG CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH ?
Hầu hết đều nghĩ rằng VO2 chủ yếu vẫn hằng định đến một mức nào đó trong choáng do giảm thể tích. Điều này có thể đạt được nhờ làm gia tăng lượng oxy nhường cho mô. Đến một điểm tới hạn nào đó, sự gia tăng này không còn có thể theo kịp đòi hỏi chuyển hóa, và lượng oxy tiêu thụ sụt xuống.

17/ HỆ SỐ SỬ DỤNG OXY (OXYGEN EXTRACTION RATIO) LÀ GÌ ?
Hệ số sử dụng oxy (oxygen extraction ratio) là số đo mức độ oxy nhường cho mô (oxygen extraction). Bởi vì lượng oxy nhường cho mô bình thường là khoảng 250 ml /phút, và lượng oxy mang trong máu bình thường là 1000ml/ phút, nên hệ số sử dụng oxy (oxygen extraction ratio) là khoảng 25%. Các nhà sinh lý tranh luận lượng oxy nhường cho mô có thể gia tăng bao nhiêu trước khi lượng oxy tiêu thụ trở nên phụ thuộc vào lượng oxy phân phối. Một cách rõ ràng, điều này phụ thuộc vào tình trạng sinh lý trước khi bị bệnh của bệnh nhân và mức độ và tính chất cấp tính của thương tổn.

18/ CHOÁNG DO GIẢM THỂ TÍCH CÓ TÁC DỤNG NÀO LÊN HIỆU SỐ DUNG LƯỢNG OXY ĐỘNG-TĨNH MẠCH ?
Hiệu số dung lượng oxy động mạch-tĩnh mạch (a-v)DO2 phản ánh bao nhiêu oxy được nhường cho mô từ 100ml máu. Khi giảm thể tích và thiếu máu gây nên một sự giảm lượng oxy phân phối (oxygen delivery), cách duy nhất để lượng oxy tiêu thụ vẫn hằng định là trích nhiều oxy hơn từ máu được phân phối. Quá trình này sinh ra máu tĩnh mạch (venous blood) thường do bị mất bảo hòa hơn thường lệ. Khi dung lượng oxy tĩnh mạch giảm, hiệu số dung lượng oxy động mạch-tĩnh mạch gia tăng. Bình thường (a-v)DO2 là 5ml/dl +/- 1ml/dl. Khi lượng oxy phân phối giảm và lượng oxy nhường cho mô (extraction) gia tăng, (a-v) DO2 gia tăng và thường đạt những trị số vượt quá 7ml/dl.

19/ THUẬT NGỮ CRYSTALLOID CÓ NGHĨA LÀ GÌ ?
Các dịch tiêm truyền tĩnh mạch được sử dụng để hồi sức có thể được chia theo nhiều cách. Một trong những cách hữu ích nhất là phân chia chúng căn cứ trên hoạt tính thẩm thấu của chúng. Những dịch với ít protéine (hay phân tử lớn) được gọi là crystalloids, trong khi những dịch chứa protéine được gọi là colloids (như albumin hay huyết thanh tươi đông lạnh (fresh-frozen plasma).

20/ CRYSTALLOID TÁC DỤNG NHƯ THẾ NÀO KHI ĐƯỢC CHO ĐỂ HỒI SỨC ?
Crystalloids, như dung dịch muối đẳng trương (normal saline) và dung dịch lactated Ringer, làm tăng cấp tính khoang trong huyết quản và do đó tái hồi phục thể tích máu lưu thông. Bởi vì chúng không chứa protéine hay những phân tử lớn, nước tự do được chứa trong một dung dịch crystalloid theo áp lực khuếch tán (như được định nghĩa bởi luật Starling) và nhanh chóng cân bằng với các khoang gian bào và trong tế bào. Do đó, lợi ích làm tăng nhanh thể tích có được với những dung dịch này là tương đối ngắn hạn (1-2 giờ), và cần nhiều thể tích hơn cho đến khi đạt được sự cân bằng.

21/ CÓ NHỮNG ƯU ĐIỂM NÀO KHI SỬ DỤNG DUNG DỊCH COLLOID THAY VÌ CRYSTALLOID ĐỂ HỒI SỨC ?
Ưu điểm lý thuyết của dung dịch colloid là nước mà chúng chứa không khuếch tán vào trong khoang gian bào. Thật vậy, colloid khiến dịch di chuyển từ khoang gian bào vào khoang mạch máu. Do đó, một lượng tương đối nhỏ của dụng dịch colloid có thể tạo nên một hiệu quả tương đối lớn lên thể tích trong huyết quản. Bất lợi là thể tích được chuyển dịch vào khoang trong huyết quản nhiên hậu phải được thay thế. Các dung dịch colloid có một ưu điểm khác. Trên chiến trường, khi một người cứu thương chỉ có thể mang một lượng nhỏ dịch hồi sức, những dung dịch osmolarity cao như dung dịch muối 3% ( “hypertonic saline”) có thể cứu mạng. Bởi vì chỉ cần một lượng nhỏ, người cứu thương có thể mang đủ dịch vừa đủ điều trị một số lượng thương binh lớn hơn so với khi anh ta phải mang những dung dịch khác như lactated Ringer’s. Tuy nhiên trong một trung tâm chấn thương đô thị, các dung dịch colloid không có ưu thế hơn crystalloids và khoảng 100 lần đắc hơn.

22/ NẾU MỘT BỆNH NHÂN ĐANG CHẢY MÁU, TẠI SAO KHÔNG HỒI SỨC BAN ĐẦU VỚI MÁU ?
Ngoài những hạn chế rõ ràng của tổn phí, việc có sẵn để sử dụng, và các nguy cơ viêm gan, HIV, và phản ứng truyền máu, máu vẫn không phải là một lựa chọn tốt để hồi sức ban đầu. Hãy nhắc lại rằng xuất huyết cấp tính gây nên giảm huyết áp thủy tĩnh (hydrostatic pressure) trong huyết quản. Sự bù xảy ra với sự làm đầy trở lại các mao mạch khi thể tích khoang gian bào di chuyển vào khoang trong huyết quản. Khoang trong tế bào, do thể tích lớn hơn, làm đầy trở lại khoang gian bào. Mặc dầu cơ chế bù này hoạt động tốt, nợ dịch (fluid debts) phải được trả lại. Chính vì lý do này mà crystalloids được chọn làm dịch hồi sức ban đầu, chúng cung cấp thể tích để trả những món nợ này. Nếu máu được sử dụng ban đầu, thì dịch nhược trương sau đó sẽ còn cần đến để làm đầy lại các khoang gian bào và trong tế bào.

23/ DỊCH HỒI SỨC NÀO ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ?
Hầu hết đều ưa thích dung dịch lactated Ringer để hồi sức ban đầu. Dung dịch muối sinh lý (normal saline) là một thay thế có thể chấp nhận được, nhưng sự sử dụng nó gây nên nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis). Chúng ta hãy nhắc lại rằng thành phần của muối đẳng trương là 154 mEq Na và 154 mEq Cl. Cả hai được chứa quá với nồng độ bình thường trong máu. Cl tạo nên một vấn đề đặc biệt bởi vì thận khởi đầu bài tiết bicarbonate để trao đổi với Cl. Việc thải bicarbonate này làm cho dung dịch muối đẳng trương có tác dụng như một axit sinh lý. Thật vậy, những bệnh nhân được hồi sức với dung dịch muối sinh lý có thể dễ nhận biết ngày hôm sau bởi vì họ có nồng độ Na tăng cao và một nhiễm toan chuyển hóa hyperchloremic. Trong vòng vài ngày, thận giữ lại bicarbonate và bài tiết Cl thặng dư. Dung dịch lactated Ringer chứa 130 mEq Na và chỉ 110 mEq Cl, với phần còn lại của các anion gồm có lactate. Nồng độ Cl thấp hơn không gây nên nhiễm toan, bởi vì lactate được biến đổi thành bicarbonate khi đầu tiên đi qua gan. Nếu bệnh nhân không bị choáng nặng, cho Lactated Ringer cũng giống như cho một nửa ampoule bicarbonate. Ringer’s lactate cũng chứa một lượng nhỏ calcium, theo lý thuyết có thể tạo phức hợp với chất bảo quản trong máu được truyền, khiến nó bị đông lại. Điều này là nhận xét lý thuyết hơn là thực tế.

24/ NHỮNG BIỆN PHÁP NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ SỰ THÍCH ĐÁNG CỦA HỒI SỨC ?
Không có một chỉ dấu duy nhất nào có thể đánh giá một cách hoàn toàn sự thích đáng của hồi sức. Huyết áp và tần số tim đều dưới tối ưu (suboptimal), bởi vì huyết áp của bệnh nhân trước chấn thương thường không được biết, và tình trạng tim nhịp nhanh kéo dài có thể là do sự kích động hay đau đớn đó những thương tổn liên kết.Xuất lượng nước tiểu là một đo lường hữu ích, nhưng cần một thời gian khá dài (thường một giờ) để xác định xuất lượng nước tiểu đã trở lại mức bình thường hay không. Ngoài ra những chất hoạt tính về mặt thẩm thấu (osmotically active substances) trong nước tiểu, như đường hay chất cản quang, sẽ gây nên bài niệu không có liên quan với sự thích đáng của hồi sức. Trạng thái tâm thần (mentation) thường không được chú ý tới nhưng là một đo lường hữu ích của hồi sức. Khi chấn thương đầu và các độc chất (như rượu hay các chất ma túy) không hiện diện, một sự trở lại ý thức bình thường và khả năng trả lời những câu hỏi một cách thích đáng chỉ rõ sự thông máu não (và có lẽ tạng) thích đáng.

25/ THẶNG DƯ BAZƠ (BAS EXCESS) LÀ GÌ, VÀ HỮU ÍCH TRONG HỒI SỨC NHƯ THẾ NÀO ?
Thặng dư bazơ (base excess) được tính bởi hầu hết các phòng xét nghiệm khí máu sử dụng normogram bao gồm hematocrit, pH, và PaCO2. Trị số base excess bình thường là O +/- 2. Base excess cung cấp thông tin về thành phần chuyển hóa của nhiễm toan. Khi base excess âm, bazơ bị thiếu và một thành phần chuyển hóa hiện diện. Trái lại, khi base excess dương, nhiễm kiềm chuyển hóa hiện diện. Thí dụ, một bệnh nhân có Ph 7,28, PaCO2 40, và một base excess –6 (thiếu hụt bazơ). Base excess âm chỉ rõ rằng ít nhất một phần của nhiễm toan của bệnh nhân này có nguồn gốc chuyển hóa. Ta có thể tính cần bao nhiêu bazơ để điều chỉnh hoàn toàn thiếu hụt bằng cách sử dụng công thức sau đây :
mEq bazơ đòi hỏi = B.E x 0,4 x trọng lượng cơ thể (kg).
Do đó nếu bệnh nhân cân nặng 70 kg, 168 mEq bicarbonate được đòi hỏi để điều chỉnh thiếu hụt một cách hoàn toàn (6x 0,4 x 70).
Một bệnh nhân khác có một pH 7,28, PaCo 49, và một base excess –1. Mặc dầu có một nhiễm toan chuyển hóa nhẹ, phần lớn tình trạng nhiễm toan của bệnh nhân này là do thành phần hô hấp.
Tính base excess từ những trị số của khí huyết động mạch là rất hữu ích trong việc theo dõi sự thích đáng của hồi sức. Thí dụ, nếu base excess của một bệnh nhân thay đổi từ –12 xuống –8 với hồi sức, sự tiến bộ đang được thực hiện, nhưng một thành phần chuyển hóa còn hiện diện và còn cần phải hồi sức thêm.
26/ Một bệnh nhân đến phòng cấp cứu trong tình trạng choáng. Sau khi một hồi sức ban đầu được thực hiện, một Foley catheter được thiết đặt và mang lại 250 cc nước tiểu nhạt màu. Bệnh nhân này có được hồi sức thích đáng hay không ?
Anh không thể nói được. Lượng nước tiểu thu được sau khi đặt một Foley catheter chỉ thể hiện xuất lượng nước tiểu trước khi catheter được đặt ; điều này không nói với anh điều gì về những trái thận của bệnh nhân hiện đang làm gì. Có thể là bàng quang đầy trước khi bắt đầu choáng, và rằng từ đó không có nước tiểu đã được tạo ra. Luôn luôn không chú ý đến lượng nước tiểu thu được ban đầu và bắt đầu đo nước tiểu sau đó.

27/ CÁC CATHETER CỠ NÀO NÊN ĐƯỢC ĐẶT ĐỂ HỒI SỨC ?
Lượng dịch chảy qua một ống được tiên đoán bởi định luật Poisuelle. Sức cản tỷ lệ nghịch với lũy thừa 4 của đường bán kính và tỷ lệ thuận với chiều dài. Điều này có nghĩa rằng một cathéter với một bán kính lớn hơn và chiều dài ngắn hơn được mong muốn nhất. Mặc dầu điều này có vẻ dễ dàng, nhưng thường khó đặt được những catheter cỡ lớn ở những bệnh nhân hạ huyết áp hay giảm thể tích bởi vì các tĩnh mạch của họ bị xẹp, khó tìm thấy, và cannulate vất vả.

28/ CÁC CATETHER HỒI SỨC NÊN ĐẶT Ở ĐÂU ?
Câu trả lời phản xạ là “ các chi trên ”. Lý do của sự lựa chọn vị trí này là những vết thương bụng có thể ảnh hưởng các tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch chậu, làm cho dịch được truyền vào ở chi dưới bị xuất ra trong bụng. Mặc dầu điều này có xảy ra, nhưng là một biến cố không thông thường.

29/ TÔI KHÔNG ĐẶT ĐƯỢC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở CÁNH TAY. TÔI CÓ THỂ DÙNG NHỮNG TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN KHÔNG ?
Các tĩnh mạch dưới đòn là những giải pháp thay thế không được mong muốn để đặt đường tĩnh mạch. Hãy nhắc lại rằng khi các tĩnh mạch dưới đòn được đặt để hyperalimentation hay để monitoring tĩnh mạch trung tâm, bệnh nhân được đặt ở tư thế Trendelenbourg và một chiếc gối được đặt ở giữa các xương bả vai. Những thủ thuật này nhằm mở thoracic inlet và giúp làm đầy tĩnh mạch dưới đòn, làm dễ cannulate. Vì tĩnh mạch nằm áp sát phế mạc, điều này làm cannulation xoang phế mạc dễ xảy ra (tràn khí màng phổi) nếu tĩnh mạch bị xẹp. Những bệnh nhân bị chấn thương là những ứng viên lý tưởng đối với một tràn khí màng phổi bởi vì các tĩnh mạch của họ bị xẹp do giảm thể tích, và những bệnh nhân này không thể đặt theo tư thế một cách thích đáng vì phải thận trọng với cột sống cổ. Cannulation tĩnh mạch đùi qua da hay bộc lộ tĩnh mạch hiển lớn ở mắt cá chân hay ở cephalic vein ở khuỷu tay là những giải pháp an toàn hơn để thiết đặt đường tĩnh mạch.

30/ NHỮNG CATHETER ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CÓ PHẢI LÀ NHỮNG ĐO LƯỜNG HỮU ÍCH VỀ TÌNH TRẠNG THỂ TÍCH TRONG HỒI SỨC KHÔNG ?
Vâng hoặc không. Một catheter CVP có thể hướng dẫn hồi sức thể tích (volume resuscitation), nhưng hiếm khi cần thiết và thường gây nguy cơ khi đặt trong giai đoạn đầu của hồi sức, là khi những tĩnh mạch lớn bị xẹp và nguy cơ cao bị tràn khí màng phổi do đặt. Khi một bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch như được mong chờ, CVP monitor có thể hữu ích để loại bỏ những nguyên nhân khả dĩ khác gây hạ huyết áp.

31/ Một bệnh nhân bị đâm ở khoang liên sườn thứ 4 bên trái. Khi đến, huyết áp là 80 mmHg với tần số tim là 150 đập mỗi phút. Hai catheter cỡ lớn được đặt ở chi trên và 3L dịch được cho trong vòng 15 phút. Mặc dầu được hồi sức tích cực như thế, huyết áp chỉ tăng lên 90 mmHg và tần số tim vẫn cao. Khí quản nằm ở chính diện, và tiếng thở hiện diện ở cả hai bên. Nguyên nhân khả dĩ nhất là gì?
Đây là bệnh cảnh lâm sàng cổ điển của chèn ép tim (pericardial tamponade). Đặc tính khác thường hiện diện là giãn các tĩnh mạch cổ. Khi con dao đi vào ngực của bệnh nhân, thì nó đi xuyên qua màng ngoài tim (pericardium) và làm thương tổn, hoặc là động mạch vành, hoặc là một trong những buồng tim. Khi con dao được rút ra, màng ngoài tim đóng lại quanh lỗ vết thương, giam hãm máu trong khoang màng ngoài tim (pericardial sac). Bởi vì màng ngoài tim không có tính đàn hồi, máu tích tụ làm gia tăng áp lực và nhanh chóng vượt quá áp lực tĩnh mạch trung tâm. Bởi vì tim không thể làm đầy một cách thích đáng, nên tần số tim gia tăng để giúp lưu lượng tim trở lại bình thường. Mặc dầu cơ chế bù này, lưu lượng tim, và do đó áp lực máu, sụt giảm nhanh chóng.

32/ CHÈN ÉP MÀNG NGOÀI TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chèn ép màng ngoài tim nên được nghi ngờ căn cứ trên cơ chế (nó hầu như luôn luôn theo sau một vết thương đâm bằng dao ở ngực hay phần cao của bụng) và lúc thăm khám vật lý. Bệnh nhân bị hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và chảy mồ hôi. Các tĩnh mạch cổ thường căng phồng nhưng có thể bị xẹp nếu tình trạng giảm thể tích máu hiện diện do xuất huyết đông thời từ một thương tổn khác. Đôi khi, bệnh nhân đến với chèn ép màng ngoài tim bù (compensated pericardial tamponnade) do thương tổn tâm nhĩ phải hay tâm thất phải. Bởi vì áp lực trong các phòng tim này thường thấp, nên những áp lực cao trong xoang ngoại tâm mạc không thể đạt được, và hồi lưu tĩnh mạch, mặc dầu bị cản trở, vẫn tiếp tục ở một mức độ nào đó. Nếu hồi sức dịch không phục hồi được huyết áp trở lại mức được dự kiến, và thăm khám vật lý phù hợp với chẩn đoán (ví dụ các tĩnh mạch cổ bị căng phồng), chèn ép màng ngoài tim có thể được chẩn đoán bằng siêu âm qua ngực (transthoracic ultrasound) (nếu có để sử dụng nhanh) hay monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nguy cơ đặt đường tĩnh mạch dưới đòn trong tình huống này tương đối thấp bởi vì các tĩnh mạch được căng phồng. Một CVP hơn 15 mmHg với với huyết áp giảm gần như chẩn đoán, miễn là không có suy tim sung huyết.

33/ Sau khi bị một vết thương do dao đâm ở ngực trái, một bệnh nhân bị hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và căng mạch cổ. Bệnh nhân rất khó thở, và khí quản bị lệch về phía phải. Chẩn đoán là gì ?
Bệnh nhân này bị tràn khí màng phổi tăng áp lực, một tình trạng đe dọa mạng sống trong đó khí ở mức áp suất trên không khí tích tụ trong một nửa ngực. Áp suất gia tăng cản hồi lưu tĩnh mạch và làm giảm lưu lượng tim. Sinh lý bệnh lý cũng giống như sinh lý bệnh lý xảy ra với chèn ép tim (pericardial tamponade) ngoại trừ áp lực gia tăng trong xoang phế mạc hơn là màng ngoài tim. Áp lực trong phế mạc gia tăng đẩy trung thất về phía đối diện (giải thích dấu hiệu lệch khí quản) và gây trở ngại hô hấp cũng như tuần hoàn.Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân này có tính chất cổ điển.Thính chẩn phía ngực bị thương cho thấy vắng tiếng thở, trong khi đả chẩn tìm thấy tăng vang khí (hyperresonance). Những bệnh nhân này biểu hiện những trường hợp cấp cứu cực kỳ. Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi tăng áp lực, không nên phí thời gian chụp X quang ngực để chẩn đoán. Đúng hơn, nên đặt một catheter tĩnh mạch cỡ lớn vào ngực (hoặc là ở khoảng gian sườn thứ hai cạnh ức hoặc khoang gian sườn thứ tư đối diện với núm vú) để giảm đè ép một cách nhanh chóng áp lực. Sau đó có thể đặt một ống dẫn lưu ngực.

34/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHOÁNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTIC SHOCK) VÀ PHẢN ỨNG GIỐNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID REACTION) ?
Một choáng phản vệ (anaphylactic shock) và những phản ứng giống phản vệ (anaphylactoid reactions) cả hai là do sự phóng thích đột ngột các những chất trung gian viêm (inflammatory mediator) vốn đã được tạo sẵn từ những dưỡng bào và những basophils. Những triệu chứng có thể xảy ra nhanh trong vòng 1 phút sau khi tiếp xúc. Choáng phản vệ là một phản ứng trong đó IgE gắn vào màng tế bào khiến các dưỡng bào và basophils phóng thích histamine và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (phlatelet activating factor) vào tuần hoàn máu. Những phản ứng giống phản vệ (anaphylactoid reaction) xảy ra khi tác nhân xâm phạm gây phóng thích trực tiếp các chất mà không cần qua trung gian của IgE. Những triệu chứng lâm sàng gần như không thể phân biệt được.

35/ CHOÁNG DO THẦN KINH LÀ GÌ ?
Choáng thần kinh được gây nên bởi sự đánh mất trương lực vận động ngoại biên do thương tổn tủy sống, gây mê vùng, hay tiêm các thuốc phong bế thần kinh. Máu đọng trong tuần hoàn ngoại biên, do đó làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim. Nếu luồng giao cảm tim bị thương tổn, tim nhịp chậm xảy ra, hơn là tim nhịp nhanh. Những dấu hiệu và triệu chứng của choáng tủy thường hiện diện.

36/ MỘT BỆNH NHÂN BỊ MỘT VẾT THƯƠNG VÙNG CỔ VÀ BỊ BẠI LIỆT MỀM VÀ HẠ HUYẾT ÁP. HỒI SỨC BAN ĐẦU NÊN ĐƯỢC HƯỚNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠI CHOÁNG NÀO ?
Luôn luôn giả định rằng một bệnh nhân bị choáng giảm thể tích cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Mặc dầu đây là một bệnh sử và bệnh cảnh lâm sàng cổ điển đối với choáng do nguyên nhân thần kinh, những thương tổn liên kết (như mất máu do xuất huyết ngoại hay một vết thương bụng không được khám phá) thường gây nên giảm thể tích. Do đó, hãy ghi nhớ rằng tất cả những bệnh nhân hạ huyết áp ở trong tình trạng choáng giảm thể tích cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

37/ Sau khi bị một vết thương do cưa ở cẳng chân với mất máu ồ ạt, một bệnh nhân 70 kg có một huyết áp tâm thu 80mmHg. Ban đầu có thể sử dụng dopamine liều lượng bao nhiêu ?
Không. Đừng rơi vào sập bẫy sử dụng thuốc tăng áp mạch để hồi sức. Bệnh nhân có một thiếu hụt thể tích và cần crystalloid và máu. Việc sử dụng các chất tăng áp mạch để hồi sức hầu như luôn luôn bị chống chỉ định và có thể dẫn đến những biến chứng như suy thận. Luôn luôn giả định rằng một bệnh nhân chấn thương hạ huyết áp ở trong tình trạng choáng giảm thể tích cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

38/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA XUẤT HUYẾT CLASS I ?
American College of Surgeons Committee on Trauma, trong ATLS Course syllabus định nghĩa 4 mức độ xuất huyết. Mặc dầu đây là những xếp loại hữu ích đề đánh giá mức độ nghiêm trọng của choáng, nhưng hãy ghi nhớ rằng điều trị nên được hướng dẫn bởi sự đáp ứng với trị liệu hơn là dựa trên bất cứ sơ đồ hay algorithm xếp loại nào.
Xuất huyết class I tạo nên một sự mất đến 15% thể tích máu lưu thông (khoảng 750 ml). Mạch dưới 100 đập/phút, và huyết áp đo lúc nằm nghỉ là binh thường. Áp lực mạch (pulse pressure) cũng thường bình thường. Tần số hô hấp và xuất lượng nước tiểu cũng bình thường. Bệnh nhân có thể có vẻ lo lắng. Nên thay thế lượng máu mất được ước tính với crystalloid theo tỷ suất thông thường 3/1.

39/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA XUẤT HUYẾT CLASS II ?
Mất thể tích máu từ 15% đến 30% (750-1500ml) tạo nên xuất huyết class II. Mạch trên 100, mặc dầu huyết áp vẫn còn bình thường. Áp lực mạch (pulse pressure) giảm. Lưu lượng nước tiểu cũng giảm xuống 20-30 ml/giờ. Bệnh nhân lo âu và có thể có nhịp thở nhanh. Nên được sử dụng crystalloids để thay thế lượng máu mất được ước tính.

40/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA XUẤT HUYẾT CLASS III ?
Mất máu giữa 30% và 40% (1500-2000 ml) tạo nên xuất huyết classs III. Huyết áp giảm cũng như áp lực mạch (pulse pressure) và xuất lượng nước tiểu (5-15 ml/giờ). Bệnh nhân có tim nhịp nhanh rõ rệt (> 120 đập/phút), nhịp thở nhanh (30-40 hơi thở/phút), và lú lẩn. Ngoài crystalloid, máu được đòi hỏi để thay thế thể tích bị thiếu hụt.

41/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA XUẤT HUYẾT CLASS IV ?
Mất máu nghiêm trọng hơn 40% thể tích máu (vượt quá 2000 ml) tạo nên xuất huyết class IV. Mạch lớn hơn 140 đập/phút. Huyết áp giảm, và áp lực mạch (pulse pressure) rộng. Tần số hô hấp rất cao (> 35 nhịp thở/phút) và xuất lượng nước tiểu không đáng kể. Bệnh nhân lú lẩn và ngủ lịm (lethargic). Máu và crystalloid được đòi hỏi để thay thế thể tích bị thiếu hụt.

42/ XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA CHOÁNG XUẤT HUYẾT LÀ GÌ ?
Những chữ ghi nhớ là ABCDE.
Airway : Một đường dẫn khí thông suốt phải được xác lập để đảm bảo oxygenation và sự trao đổi khí thích đáng. Mặc dầu nhiều bệnh nhân chấn thương đòi hỏi nội thông khí quản, những phương tiện khác, như nâng cằm (chin lift) hay đẩy hàm (jaw thrust), có thể được sử dụng để giữ cho đường dẫn khí tạm thời được thông suốt.
Breathing : Một ambu (assisted manual breathing unit) bag hay máy thở có thể được đòi hỏi ở một bệnh nhân không thở một cách tự nhiên sau chấn thương hay đòi hỏi làm liệt bằng thuốc để nội thông khí quản.
Circulation : Sự thiết đặt các catheter tĩnh mạch cỡ lớn đảm bảo đường vào tuần hoàn sẵn sàng. Sự hồi sức nên bắt đầu với dung dịch crystalloid và máu O Rh âm không cần làm phản ứng chéo được sử dụng thêm đối với những thiếu hụt thể tích lớn hơn.
Disability : Một thăm khám thần kinh nhanh chóng nên được thực hiện để xác định mức độ thương tổn.
Exposure : Sau khi những thương tổn đe dọa tính mạng đã được xử trí, bệnh nhân nên được cỡi quần áo hoàn toàn, và một đánh giá sơ cấp (secondary survey) nên được thực hiện để nhận diện tất cả các thương tổn. Sau khi bệnh nhân đuợc cỡi hết quần áo, các ống thông mũi-dạ dày và tiểu nên được đặt để giúp làm giảm áp lực ở bụng. Catheter Foley giúp đánh giá sự thích đáng của hồi sức.

43/ M.A.S.T SUIT LÀ GÌ ?
Quần quân sự chống choáng (MAST : military antishock trousers), cũng được gọi là một PASG (pneumatic antishock garment), là một thiết bị được đặt quanh cẳng chân và bụng của bệnh nhân để làm gia tăng áp suất máu. Cơ chế tác dụng chính xác của MAST đã được bàn cãi trong nhiều năm và có thể liên quan đến hoặc là một sự gia tăng sức cản mạch máu toàn thể hoặc do sự tạo ra một “autotransfusion” . Những thiết bị này hiếm khi được sử dụng trong thực hành chấn thương vùng nông thôn bởi vì thời gian vận chuyển bệnh nhân ngắn từ hiện trường đến bệnh viện loại bỏ việc thiết đặt quần chống choáng này. Nếu bạn gặp một quần chống choáng, hãy ghi nhớ rằng nó phải được giảm căng phồng lần lượt, trước tiên bắt đầu với ngăn bụng. Hãy làm giảm căng phồng một phần mỗi phần trước khi lấy đi. Nếu quần chống choáng được bơm phồng hoàn toàn, sự giảm phồng đột ngột có thể gây nên một sự sụt giảm huyết áp không hồi phục được của bệnh nhân. Sự giảm tạm thời này được điều trị tốt với bù thể tích (volume replacement)

44/ FLUID CHALLENGE THÍCH ĐÁNG ĐỂ HỒI SỨC BAN ĐẦU ?
Liều thông thường 1-2L đối với một người trưởng thành và 20ml/kg đối với bệnh nhi. Đáp ứng được đánh giá qua tăng huyết áp và lưu lượng nước tiểu và giảm tần số tim. Sự cải thiện tri giác (ở bệnh nhân tỉnh táo không bị ngộ độc) là một chỉ dấu hữu ích khác.

45/ LƯU LƯỢNG NƯỚC TIỂU NÀO ĐƯỢC MONG MUỐN ?
Mặc dầu thể tích sẽ thay đổi với kích thước của bệnh nhân, 50ml/giờ ở một người trưởng thành và 1ml/kg/giờ ở bệnh nhi là những mục tiêu mong muốn. Đối với những trẻ nhỏ dưới 1 năm, 2ml/kg/giờ là mục tiêu được mong muốn

46/ CÓ NHỮNG YÊU CẦU ĐẶC BIỆT NÀO ĐỐI VỚI TRUYỀN DỊCH VÀ MÁU ?
Tất cả các dịch truyền nên được sưởi ấm để tránh hạ thân nhiệt. Những máy lọc máu có lỗ lớn (160 micron) nên được sử dụng để loại bỏ cục máu đông vi thể. Những máy lọc lỗ nhỏ không được chứng tỏ là có giá trị.

47/ CALCIUM CÓ NÊN ĐƯỢC CHO NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐÒI HỎI TRUYỀN MÁU ?
Không. Hầu hết các bệnh nhân đòi hỏi truyền máu không cần cho bổ sung calcium. Sự cho bổ sung quá nhiều có thể có hại.

48/ ATLS LÀ GÌ ?
Những chữ ATLS thay thế cho Advanced Trauma Life Support course, được thành lập và bảo trợ bởi American College of Surgeons. Bất cứ ai quan tâm đến điều trị cấp cứu hay ngoại chấn thương nên theo lớp đào tạo trong hai ngày này. Để có thể nhận thông tin hoặc viết cho American College of Surgeons hoặc viếng thăm Web site ở http://www.facs.org.

49/ AAST LÀ GÌ ?
Những chữ AAST thay thế cho American Association for the Surgery of Trauma. Đó là một tổ chức quốc tế nhằm săn sóc các bệnh nhân bị chấn thương hay để nghiên cứu trong lãnh vực này. Tổ chức duy trì một Web site ở htpp://www.aast.org.

50/ X QUANG CÓ MANG LẠI NHỮNG CÁCH ĐIỀU TRỊ CHOÁNG KHÔNG ?
Vâng. Embolization những nguồn mất máu ở vùng chậu, gan, và những nơi khác bằng quang tuyến can thiệp đã rất thành công. Nó kiểm soát sự xuất huyết, trong khi hồi sức dịch khắc phục tình trạng choáng.

References : Trauma Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/2/2012)
Review 28/02/2016

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s