Cấp cứu lão khoa số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cclk30CẤP CỨU BỆNH ĐƯỜNG MẬT
(BILIARY EMERGENCY)

Matthew A. Bridges, MD
Assistant Professor
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Department of Emergency Medicine
Truman Medical Center
Kansas City, MO
O.John Ma, MD
Associate Professor and Vice Chair
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Department of Emergency Medicine
Truman Medical Center
Kansas City, MO

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU
– Những rối loạn đường mật là nguyên nhân thông thường nhất của đau bụng ở người già
– Các sỏi mật được tìm thấy ở túi mật hay các ống mặt ở 33% những người già khoảng 70 tuổi ở Hoa Kỳ.
– Bệnh túi mật là tình trạng thông thường nhất đòi hỏi phẫu thuật bụng ở người già
– Siêu âm là cách thức chẩn đoán đáng tin cậy nhất để chẩn đoán bệnh đường mật. Chụp cắt lớp vi tính đôi khi góp phần vào chẩn đoán.
– Hầu hết các bệnh nhân với viêm túi mật không sốt lúc được khám, và khoang 30 đến 40% những bệnh nhân này không phát triển tăng bạch cầu.

PHẦN I

Bệnh đường mật thường là nguyên nhân của đau bụng ở những người trưởng thành thuộc mọi lứa tuổi ; tuy nhiên, ở người già nó là nguyên nhân thông thường nhất của đau bụng. Sự đánh giá và điều trị bệnh đường mật, như trong trường hợp với những quá trình đau bụng khác, có thể khó hơn nhiều ở những bệnh nhân già. Những suy thoái thị lực và thính lực, cũng như những vấn đề xảy ra đồng thời như đột qụy trước đây hay bệnh thần kinh, có thể làm cho sự truyền đạt bệnh sử khó khăn hơn. Vài loại thuốc có thể che dấu những triệu chứng, những dấu hiệu khám vật lý, và những kết quả xét nghiệm liên kết với quá trình bệnh.
Ngoài ra, bệnh nhân già có khả năng đến khám một giai đoạn tiến triển của bệnh hơn so với bệnh nhân trẻ. Khuynh hướng đến khám bệnh muộn hơn do nhiều yếu tố. Sợ mất độc lập và thủ thuật ngoại khoa, những thái độ của bệnh nhân và gia đình đối với bệnh viện, và thành kiến đối với thầy thuốc có thể kéo dài thời gian để có điều trị xác định. Điều này được minh họa bởi sự nhận thấy rằng 70% những bệnh nhân già bị giải phẫu đường mật được thực hiện trên một cơ sở cấp cứu. Tỷ lệ tử vong của giải phẫu đường mật gia tăng từ 4 đến 10% trong những trường hợp mổ phiên đến 20% trong phẫu thuật cấp cứu ở người già.

I. DỊCH TỄ HỌC
Những bệnh của túi mật và hệ mật vô cùng thông thường và là những nguyên nhân quan trọng của đau bụng ở người già. Thật vậy, bệnh sỏi mật hay sỏi ông mật chủ được nhận thấy ở 33 đến 50% dân chúng Hoa Kỳ ở lứa tuổi 70. Thường điều này biểu hiện bệnh không triệu chứng, và nhiều trong số các trường hợp được phát hiện tình cờ lúc giải phẫu tử thi. Khi người ta già di, thật hợp lý là họ có một khả năng gia tăng phát triển những triệu chứng và dấu hiệu, cũng như vài trong những biến chứng muộn, liên kết với bệnh sỏi mật. Điều này có thể góp phần vào sự nhận thấy rằng hơn 25% những người già được giải phẫu bụng vì bệnh mất hiền tính được nhận thấy bị viêm túi mật cấp tính. Trong những công trình nghiên cứu khác nhau tỷ lệ viêm túi mật cấp tính ở bệnh nhân già với đau bụng biến thiên từ 12 đến 41%. Sự phân bố giới tính đối với bệnh mật khác ở những bệnh nhân già khi so với general population. Trong một series những bệnh nhân già được chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, 52-58% bệnh nhân là nữ giới, trong khi ở general population tỷ lệ này lên đến 70% của tất các những bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính là phụ nữ.

II. SINH LÝ BỆNH LÝ
Mật được sản xuất trong những tế bào gan và được tích trữ trong túi mật. Sau đó mật được vận chuyển từ túi mật qua ống túi mật (cystic duct) và ống mật chủ vào tá tràng. Có 3 loại sỏi mật. Loại thông thường nhất là sỏi cholesterol, chiếm 70% của tất cả những sỏi mật. Loại thông thường thứ hai là sỏi sắc tố (pigment stone), chiếm 20%. Loại còn lại là những sỏi mật có thành phần hỗn hợp.
Các sỏi mật được tạo thành trong túi mật và lớn lên. Nhiên hậu chúng được tống vào ống túi mật và ống mật chủ, ở đây chúng bị kẹt và gây tắc luồng chảy. Những co bóp của túi mật và cây mật gây đau mật khởi đầu, thường có tính chất đau quặn (colicky). Những co bóp này có thể đẩy sỏi vào trong tá tràng.
Nếu tắc không được khai thông, phản ứng viêm phát triển và dẫn đến viêm túi mật cấp tính. Những yếu tố này dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng của viêm túi mật : cơ học, hóa học, và nhiễm trùng. Trong những giai đoạn ban đầu, những yếu tố cơ học nổi trội như căng túi mật dẫn đến thiếu máu cục bộ thành túi mật. Sự thiếu máu cục bộ này dẫn đến sự phóng thích những chất trung gian viêm, một yếu tố hóa học. Khi tình trạng ứ trệ và viêm tiếp tục, những yếu tố nhiễm trùng trở nên quan trọng hơn với sự tăng sinh của những vi khuẩn khác nhau. Escherichia coli và Klebsiella là những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất có liên hệ trọng viêm túi mật cấp tính, trong đó group A Streptococcus, tụ cầu khuẩn, Clostridium, và Enterococcus là những tác nhân gây bệnh ít liên hệ hơn. Cũng như trong general population, E.coli là tác nhân gây bệnh thường được phân lập nhất từ đường mật của những bệnh nhân già với viêm túi mật cấp tính.

III. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Mô tả cổ điển triệu chứng đau liên kết với bệnh đường mật là đau bụng từng cơn (colicky) ở hạ sườn phải, đặc biệt là sau khi ăn những thức ăn béo. Đau có thể được liên kết với nôn và mửa. Như xảy ra đối với nhiều bệnh lý, bệnh cảnh thật sự đối với bệnh đường mật rất thay đổi, với hầu hết các bệnh nhân có những phối hợp khác nhau của những triệu chứng và dấu hiệu. Đối với bệnh đường mật, sự so sánh những case series khác nhau trong y liệu cho thấy rất ít sự khác nhau của những triệu chứng và những dấu hiệu thăm khám vật lý giữa quần thể những người già và quần thể nói chung.
Đến 70% tất cả những bệnh nhân với bệnh đường mật kêu đau hạ sườn phải, với hơn 10% đau vùng bụng dưới. Trái với mô tả cổ điển đau bụng từng cơn (colicky pain), những bệnh nhân với sỏi mật có khả năng hơn so với những bệnh nhân với bệnh lý không phải đường mật báo cáo đau kéo dài (persistent pain). Trong một công trình nghiên cứu, 83% các bệnh nhân đã báo cáo những đợt kéo dài hơn 30 phút, với 64% báo cáo đau đều đều (steady pain). Chỉ 62% các bệnh nhân bị đau khi ăn, trong khi 59% báo cáo đau sau khi ăn những thức ăn béo, và 32% bị đau không liên quan đến thức ăn. Nôn là một triệu chứng trong 70% những bệnh nhân.
Nhều series đã không chứng minh được những khác nhau đáng kể trong những triệu chứng và những dấu hiệu thăm khám vậy lý giữa những bệnh nhân già và trẻ với bệnh đường mật. Tuy nhiên, những triệu chứng và dấu hiệu có khuynh hướng ít nghiêm trọng hơn hay ngay cả không có ở bệnh nhân già khi so với những bệnh nhân trẻ với cùng mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trong một series, tuổi trung bình của những bệnh nhân bị sỏi mật không triệu chứng là 73,6 tuổi, trong khi tuổi trung bình của những bệnh nhân có triệu chứng là 63,6 tuổi. Cũng có những dữ kiện gợi ý rằng sự hiện diện của nhiều vấn đề nội khoa làm gia tăng khả năng bị bệnh đường mật không triệu chứng. Những tình trạng như bệnh động mạch vành, bệnh đái đường, và những ung thư khác nhau cũng dường như làm giảm khả năng báo cáo những triệu chứng liên kết với bệnh đường mật.
Triệu chứng cổ điển của viêm túi mật cấp tính là đau mật điển hình được mô tả liên kết với sốt, một dấu hiệu Murphy dương tính, tăng số lượng bạch cầu, và những men gan bất thường. Tuy nhiên, khoảng 36 đến 68% những bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính được xác nhận sẽ không có sốt. Cả sốt và tăng bạch cầu vắng mặt trong khoảng 1/3 các bệnh nhân. Tuổi đã không được chứng tỏ một cách xác định có một hậu quả đáng kể về mặt thống kê lên sốt ; tuy nhiên có một khuynh hướng số lượng bạch cầu tăng cao hơn ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Lúc khám vật lý, một dấu hiệu Murphy rất nhạy cảm (97%) nhưng tính đặc hiệu thấp (48%). Nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) và đề kháng thành bụng (guarding) là những dấu hiệu có một giá trị tiên đoán dương tính tốt nhưng độ nhạy cảm tồi.
Bệnh nhân với viêm túi mật khí thủng (emphysematous cholecystitis) có những triệu chứng tương tự như bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính. Khoảng 2/3 các bệnh nhân không sốt. Tỷ lệ những bệnh nhân với tăng bạch cầu có vẻ hơi cao hơn trong nhóm này. Mặc dầu tỷ lệ tử vong cao liên kết với bệnh này, nhưng bệnh nhân có thể không nhất thiết có dấu hiệu ốm nặng hay vẻ mặt nhiễm trùng.
Những dấu hiệu cổ điển của viêm túi mật thường không có ở những bệnh nhân với viêm đường mật hướng thượng (ascending cholangitis). Bộ ba đau hạ sườn phải, sốt và vàng da được tìm thấy trong khoảng 25% các bệnh nhân với viêm đường mật hướng thượng. Nói chung, các bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm độc và có những triệu chứng và dấu hiệu của sepsis.
Những bệnh nhân già đôi khi có những triệu chứng mơ hồ, như lú lẩn, khó ở, té ngã thường xuyên, yếu người, hay suy giảm chức năng tâm thần, và được tìm thấy có bệnh đường mật, ngay cả hoàn toàn không có triệu chứng ở bụng hay những dấu hiệu khám vật lý. Một cách điển hình, những bệnh nhân này được chẩn đoán sau khi khám phá những xét nghiệm thăm dò bất thường, như các men gan và phosphatase alkaline tăng cao. Cơ chế chính xác của quá trình này không được rõ, nhưng người ta mặc nhận rằng một sự phối hợp của chức năng gan bị giảm và tình trạng nhiễm trùng ẩn (occult sepsis) góp phần vào quá trình sinh bệnh lý này.

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cũng như đối với general population, chẩn đoán bệnh đường mật ở người già có thể rất là khó. Những chẩn đoán phân biệt nhiều hơn ở người già, cũng như prevalence của những bệnh kèm theo, có thể che khuất, làm gia tăng, hay góp phần vào những khía cạnh khác nhau của quá trình bệnh. Bởi vì những yếu tố này và sự kiện rằng bệnh sử và thăm khám vật lý có thể không được trung thực hơn trong việc xác định quá trình bệnh, nên quy mô chụp hình ảnh và thăm dò xét nghiệm phải được mở rộng.
Chẩn đoán phân biệt nên xét đến những nguyên nhân thông thường và không thông thường của đau bụng trên hay lưng, gồm có viêm tụy tạng, tắc ruột, viêm gan, viêm dạ dày, loét dạ dày hay tá tràng, cơn đau quặn thận, viêm thận bể thận, tạng thủng, phình động mạch chủ bụng, thương tổn do chấn thương, và những ung thư khác nhau. Nếu đau định vị ở bụng dưới, như trong trường hợp ở hơn 10% những bệnh nhân với bệnh đường mật, chẩn đoán phân biệt được mở rộng để bao gồm ruột thừa viêm, viêm túi cùng, nhiễm trùng đường tiểu, thoát vị, và những tình trạng niệu sinh dục hay phụ khoa. Khả năng thiếu máu cục bộ cơ tim hay mạc treo cũng phải được xét đến trong đánh giá những bệnh nhân già với đau bụng.
Khi đánh giá bệnh nhân già đối với bệnh đường mật, những xét nghiệm tỏ ra hữu ích gồm có CBC, điện giải đồ, phân tích nước tiểu, những trắc nghiệm chức năng gan, amylase, lipase, và xét nghiệm đông máu. Thực hiện một điện tâm đồ và các men tim cũng được xét đến trong quần thể này. Nói chung, các xét nghiệm đã không được chứng tỏ là có giá trị tiên đoán về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh đường mật ở những bệnh nhân già ; tuy nhiên, hầu hết các tình huống sẽ đòi hỏi những thăm dò chẩn đoán rộng để loại bỏ bệnh lý ngoài hệ đường mật.
Trong sỏi mật không biến chứng, những xét nghiệm điển hình bình thường nhưng nên được thực hiện để loại bỏ những quá trình bệnh lý khác, cũng như để đánh giá những biến chứng của sỏi mật. Trong viêm túi mật cấp tính, có một khả năng tăng bạch cầu cao hơn. Những xét nghiệm chức năng gan cũng có khả năng bất thường hơn ở quần thể già nhưng chỉ bất thường trong khoảng một nửa của tất cả những bệnh nhân già.
Khi tắc sỏi mật kéo dài, những trị số xét nghiệm có khả năng bất thường hơn. Nếu viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis) phát triển, những nồng độ amylase và lipase tăng cao. Những bệnh nhân với viêm tụy tạng do sỏi mật cũng có thể cho thấy tăng bạch cầu, thiếu máu, hay giảm canxi huyết trong những trường hợp nghiêm trọng. Nếu tắc xảy ra ở ống mật chủ, các men có khả năng bất thường.
Những bệnh nhân với viêm đường mật hướng thượng (ascending cholangitis) có khả năng phát triển tăng bạch cầu hơn những bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính. Các men gan có khả năng bất thường hơn, và cấy máu thường dương tính. Tương tự, với viêm túi mật khí thủng (emphysematous cholecystitis), hầu hết các bệnh nhân già sẽ phát triển tăng bạch cầu. Các men gan có thể bình thường bởi vì bệnh thường không có sỏi. Cấy máu dương tính khoảng 50% các trường hợp.
Yếu tố quyết định để chẩn đoán bệnh đường mật là siêu âm. Điều này áp dụng đối với tất cả các nhóm tuổi. Siêu âm có khả năng phát hiện những sỏi mật có kích thước 2mm hoặc hơn. Siêu âm là thăm dò không xâm nhập và không đòi hỏi tiêm chất cản quang hay isotope. Siêu âm hữu ích để nhận diện các sỏi mật, sự căng của túi mật, sự dày của thành túi mật, sự căng của ống mật chủ hay các ống gan (hepatic ducts), bùn túi mật (gallbladder sludge), và dịch tự do. Tính nhạy cảm của siêu âm đối với viêm túi mật cấp gần 90%.
Sử dụng chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh đường mật càng ngày càng thông thường, đặc biệt ở bệnh nhân già vì nguồn bệnh lý của bệnh nhân thường khó xác định trên phương diện lâm sàng. Đối với những bệnh của đường mật, chụp cắt lớp vi tính đã không được chứng minh hơn siêu âm. Thật vậy, vài series đã cho thấy khám siêu âm là một công cụ ưu việt để nhận diện cả sỏi mật lẫn những thay đổi liên kết với viêm túi mật cấp tính. Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính hơn siêu âm trong đánh giá tìm những nguyên nhân khác của triệu chứng học của bệnh nhân, gồm bệnh lý động mạch chủ bụng và ruột thừa, khí trong đường mật, khí trong phúc mạc (pneumoperitoneum), và những ung thư bụng .
Chụp bụng không sửa soạn không thêm vào chẩn đoán bệnh lý đường mật. Chúng có thể nhận diện những sỏi mật, nhưng siêu âm vẫn là phương thức tốt nhất. Chụp bụng không sửa soạn hữu ích để nhận diện khí trong túi mật, thành túi mật, hay những mô chung quanh túi mật ở bệnh nhân với viêm túi mật khí thủng. Chúng cũng hữu ích ở những bệnh nhân trong đó tắc hay thủng ruột là một phần của chẩn đoán phân biệt.
Chụp nhấp nháy gan mật (hepatobiliary scintigraphy) là một trắc nghiệm xác nhận rất tốt đối viêm túi mật. Trắc nghiệm này chính xác hơn những phương thức chụp hình ảnh khác trong việc nhận diện tắc ống túi mật. Đối với viêm túi mật cấp tính, độ nhạy cảm là 90 đến 100% với một độ đặc hiệu 85 đến 95%.

Reference : Geriatric Emergency Medicine.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/2/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s