Thời sự y học số 391 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NHỮNG RỐI LOẠN TRÍ NHỚ CẤP TÍNH VÀ ĐỘT NGỘT

Cơn mất trí nhớ thoáng qua (Ictus amnésique) :
một rối loạn nhất thời không để lại di chứng và không tái phát
+ Ảnh hưởng trí nhớ ngắn hạn (mémoire à court terme)

  • – Mất trí nhớ đột ngột
  • – Vài phút đến nhiều giờ
  • – Xảy ra ở những người từ 50-70 tuổi
  • – Không có nguyên nhân chính xác (những vấn đề huyết quản tạm thời, thiếu oxygénation, tác dụng phụ do thuốc.
  • – Ít tái phát
  • – Không để lại một di chứng nào

+ Những vùng não bộ liên quan trong trí nhớ ngắn hạn

  • – Điều hoà những trí nhớ âm vị và thị giác-không gian (mémoire phonologique et visuo-spatiale) Vỏ não trước trán (cortex préfrontal) : điều hòa những vùng Broca và Wernicke.
  • – Trí nhớ âm vị (Mémoire phonologique)
    • Aire de Broca : sinh những mots parlés
    • Aire de Wernicke : Hiểu các chữ, ngôn ngữ.
  • – Trí nhớ thị giác-không gian (Mémoire visuo-spatiale)
    • Vỏ não chẩm (cortex occipital) : xử lý những thông tin thị giác và không gian.

Một nhồi máu não phải được điều trị ở cấp cứu.
NEUROLOGIE. Những rối loạn trí nhớ xuất hiện âm ỉ, dần dần, đều đặn chiếm hàng đầu những thời sự do mối lo sợ gây nên bởi bệnh Alzheimer.Tuy vậy có những rối loạn trí nhớ khác hiếm khi được nói đến mặc dầu chúng có thể là một cấp cứu thật sự : đó là những rối loạn trí nhớ xuất hiện đột ngột, xảy ra trong vòng vài phút.
Vì lẽ nhiều bệnh có thể gây nên một mất cơn mất trí nhớ đột ngột (amnésie brutale) và rằng vài trong số những bệnh này là những cấp cứu nội khoa, nên những người thân không phải do dự. Đối với GS Sonia Alamowitch, trưởng khoa thần kinh và urgence neurovasculaire của bệnh viện Saint-Antoine (Paris), ” quy tắc cần ghi nhớ là một dấu hiệu thần kinh xuất hiện đột ngột, dầu là gì, phải gọi cấp cứu số 15 (Samu) và điều này mặc dầu tai biến đã chỉ kéo dài vài phút và rằng tất cả đã trở lại bình thường sau đó. Điều này đúng cho tất cả những rối loạn thần kinh không ngoại lệ, kể cả những rối loạn trí nhớ cấp tính. Có phản xạ này ngày cũng như đêm là điều rất quan trọng bởi vì trong số những nguyên nhân khả dĩ của rối loạn nhớ (trouble mnésique), nhồi máu não (infarctus cérébral) là cấp cứu nội khoa thật sự không được bỏ qua.
Vả lại, nếu médecin régulateur của centre 15 có một chút ít nghi ngờ về một chẩn đoán như thế, vị thầy thuốc này sẽ tiếp xúc trực tiếp với một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của một khoa cấp cứu mạch máu-thần kinh bệnh viện và gọi xe cứu thương để đưa đến đó người bị nghi tai biến mạch máu não. ” Đưa đến khoa cấp cứu của một bệnh viện là nhanh hơn nhiều : khi đó bệnh nhân được khám một cách nhanh chóng bởi một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và có thể nhận được tức thời một chụp hình ảnh não, thường nhất là IRM. Thăm dò hình ảnh cho phép thấy nhồi máu não và xác định vị trí một động mạch bị bít hay bị hẹp : khi đó thrombolyse được thực hiện không chậm trễ nếu người bệnh được xử trí trong những giờ đầu. Tai biến mạch máu não cũng có thể được liên kết (ít gặp hơn : 15% những trường hợp) với một động mạch xuất huyết : khi đó đó là một xuất huyết não (hémorragie cérébrale). Trong trường hợp này, sự hạ huyết áp cho phép hạn chế sự xuất huyết”, GS Alamowitch nói tiếp. ” Sau cùng, nếu IRM bình thường, nếu các dấu hiệu thần kinh đã biến mất và nếu thầy thuốc có tất cả lý lẽ để nghi ngờ một tai biến mạch máu não thoáng qua (AIT : accident ischémique transitoire), một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire) sẽ được kê đơn để tránh sự tạo thành của một cục máu đông mới : nguy cơ cực đại trong 7 ngày tiếp theo sau đó.”
Hầu hết các tai biến mạch máu não gây nên một bại liệt hoàn toàn ít hay nhiều của một chi hay của cả nửa thân thể, của nửa mặt, một sự mất thị giác của một mắt, chóng mặt và/hoặc những rối loạn ngôn ngữ, …. ” Cũng đôi khi những tai biến mạch máu não được biểu hiện bởi một rối loạn trí nhớ. Đó là trường hợp của những tai biến mạch máu não khu trú ở đồi thị (thalamus) (một cấu trúc nhỏ nằm giữa vỏ não và thân não) và hippocampe, trong thùy thái dương trong (lobe temporal interne), ” BS Emile Rigal, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh (CHU Purpan, Toulouse, Unité Inserm 825) đã giải thích như vậy. “Trong trường hợp những tai biến mạch máu của đồi thị, một rối loạn ngôn ngữ có thể được liên kết. Người bị bệnh khi đó sẽ sử dụng một cụm từ khác thường để chỉ một từ thông thường : ví dụ “lacet à chien” thay cho “bracelet”. Thị trường bị cắt cụt (amputation du champs visuel) có thể được liên kết trong những tai biến mạch máu của hippocampe.”
Những tai biến mạch máu não bao gồm một rối loạn ngôn ngữ phải được xử trí như tất cả những tai biến mạch máu não khác. ” Sau điều trị cấp cứu, là lúc cần đánh giá những yếu tố nguy cơ tim mạch để điều chỉnh chúng (chủ yếu cao huyết áp, nhưng cũng chứng nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, thặng dư cholestérol xấu, tình trạng nhàn rỗi không hoạt động, tăng thể trọng, stress…). Không nên đánh giá thấp tác động của những biện pháp này. Khi chúng được tuân thủ và được liên kết với một điều trị đặc hiệu để tránh sự tạo thành của cục máu đông, có thể có được một sự giảm 80% nguy cơ xuất hiện một tai biến mạch máu não mới “, GS Alamovitch, người muốn truyền đạt thông điệp này nhân Journée mondiale l ‘accident vasculaire cérébral, ngày 29/10/2015, đã nhấn mạnh như vậy.”
Mặc dầu tai biến mạch máu não là chẩn đoán phải ưu tiên nghĩ đến trong trường hợp rối loạn cấp tính của trí nhớ, nhưng sự mất nhớ (amnésie) cũng có thể do những nguyên nhân khác cần một ý kiến chuyên khoa cấp cứu : một cơn động kinh, một chấn thương sọ, dùng thuốc ma túy (stupéfiant) hay rượu hay hiếm hơn một viêm não. Thí dụ trong động kinh, những người thân cận đôi khi lo lắng bởi vì một người thân tạm ngừng đột ngột hoạt động đang diễn ra của mình. Trong cơn động kinh này, người bệnh cũng có thể có những cử động tự động (mouvements automatiques). Rồi, bệnh nhân bắt đầu lại nơi cử động bị dừng, nhưng không thể nhớ điều gì vừa xảy ra cho cho ông ta. Thường, câu chuyện được lập lại ! Nhưng điện não đồ kéo dài và lập lại có thể phát hiện một động kinh thùy thái dương (épilepsie temporale) (không gây co giật). Những cơn động kinh này có thể thứ phát một thương tổn sẹo nhỏ sau một tai biến mạch máu não hay sau một thương tổn khác mà nguyên nhân cần được xác định. Một điều trị chống động kinh thường được thực hiện.
(LE FIGARO 26/10/2015)

2/ CƠN MẤT TRÍ NHỚ THOÁNG QUA (ICTUS AMNESIQUE)
Nếu cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique), trong đó người bị bệnh không biết ngày, giờ, đang ở đâu (và kéo dài vài phút đến vài giờ), làm say mê biết bao những thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, đó là bởi vì nó mang lại cơ hội duy nhất để biết rõ hơn về hoạt động chức năng của trí nhớ và về những mạng có liên hệ trong quá trình ghi nhớ (mémorisation). ” Do tính chất cấp tính, ồ ạt (massif), đặc trưng và riêng rẻ, cơn mất trí nhớ thoáng qua là một mô hình ưu tiên để khảo sát những rối loạn về trí nhớ “, BS Rigal, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc CHU Purpan (Toulouse) đã xác nhận như vậy.
Một công trình nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện dưới sự chỉ đạo của GS Jérémie Pariente (neurologue, CHU de Toulouse). Tất cả những người được nghi bị cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique) ở Haute-Garonne đã được đánh giá đặc hiệu nhiều chuyên khoa giữa tháng 11 năm 2013 và tháng 7 năm 2015, với những trắc nghiệm tâm-thần kinh (tests neuropsychologiques), tiếp theo sau bởi những examens IRM de recherche trong cơn mất trí nhớ, rồi ba ngày sau và sau cùng 3 tháng sau : một thí dụ nghiên cứu lâm sàng đẹp nhờ một sự phối hợp thành công giữa những khoa cấp cứu và thần kinh của bệnh viện Pierre-Paul-Riquet (CHU Purpan, Toulouse), cũng như Inserm U 825 và plateau technique IRM của nó.
” Khi cơn mất trí nhớ thoáng qua xảy ra, chụp hình ảnh (IRM) bình thường. Chỉ khi những triệu chứng biến mất chụp hình ảnh mới tìm thấy những bất thường rất kín đáo và tạm thời, có lẽ chứng tỏ một thương tổn, nhưng không giống với thương tổn mà ta thường thấy trong một tai biến mạch máu não. Rồi, tất cả trở lại bình thường “, Patrice Péran, nhà nghiên cứu của Inserm đã chứng thực như vậy.
Vậy sự hiện diện của bất thường kín đáo này có nghĩa là gì ? và tại sao sự xuất hiện của nó lệch so với sự xuất hiện của những triệu chứng lúc làm IRM ?
MỘT BẤT THƯỜNG BÍ ẨN
” Có thể rằng IRM structurale không là một dụng cụ khá nhạy cảm để phát hiện những bất thường sớm hơn khác. Chính vì vậy kíp của chúng tôi đã suy nghĩ về lợi ích bổ sung IRM “cổ điển” (cho phép thấy những cấu trúc của não), với một IRM de recherche, cho phép thấy não hoạt động. Sự sử dụng những kỹ thuật chụp hình ảnh chức năng (imagerie fonctionnelle) này cho phép chúng tôi biết được vào một lúc nào đó những liên hệ chức năng giữa những cấu trúc não có liên hệ trong trí nhớ và hippocampe. Công trình nghiên cứu này đã cho phép chứng tỏ rằng có một loạn năng quan trọng lan rộng ngoài phạm vi hippocampe, hơi giống như là cơ quan này tạm thời bị déconnecté với những vùng của mạng trí nhớ “, Patrice Péran và BS Rigan đã ghi nhận như vậy.
Tuy nhiên những nguyên nhân sâu kín cửa ictus amnésique vẫn là một bí ẩn. Nó có thể được phát khởi bởi những cố gắng vật lý, một stress émotionnel hay vài động tác y khoa gây đau nhưng vài trường hợp đã được quan sát sau khi bị nhận chìm trong nước lạnh/nước nóng, do một giao hợp hay một cơn đau cấp tính. ” Sự hiểu biết về trí nhớ là một thách thức tầm cỡ, vượt xa khung cảnh của ictus amnésique “, BS Rigal và Patrice Péran đã kết luận như vậy
(LE FIGARO 26/10/2015)

3/ ” TÔI TỰ HỎI : TẠI SAO CÓ NHỮNG LỖ TRONG TƯỜNG ? “
Cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique) đặc biệt ưa thích những người 50-70 tuổi. Vì người bị bệnh đã quên những biến cố mới xảy ra, có thể tập trung vào sự hiện diện của điều bệnh nhân không tự giải thích được và hỏi không ngừng tại sao là như thế. Đó là điều đã xảy ra cho Georges Kléber (Toulouse), ở tuổi 69 : ” Chúng tôi đang làm travaux d’isolation trong nhà. Sau khi đã làm những việc lặt vặt trong vườn, tôi đi tắm vòi hương và vì tôi có thói quen, tôi đã chấm dứt bằng một tia nước lạnh. Lúc đó hẳn phải 10 giờ sáng. Sau đó, đó là một lỗ hổng đen (trou noir) xảy ra đúng 1/2 giờ trong cuộc đời tôi, như thể, trong khoảng thời gian đó, tôi đã không hiện hữu. Giữa lúc tôi tắm vòi sen và lúc tôi ngồi trở lại trong salon, đó là hư vô. Tôi có cảm tưởng kỳ lạ rằng người ta đã lấy bobine của một cuốn film (cuốn phim của đời tôi) và người ta đã cắt một khúc phim rồi ném nó đi trước khi dán lại hai khúc và tiếp tục chiếu nó. Trong suốt giai đoạn này, khi tôi không nhớ gì hết, vợ tôi đã báo cáo với tôi rằng tôi đã hỏi nàng ai đã đục những lỗ đó trong những bức tường của chúng tôi và tại sao có những sợi dây điện treo lòng thòng ! Trước hết nàng đã tưởng rằng tôi bông đùa, nhưng không ! Khi tôi đã lấy lại trí nhớ, con trai tôi khi đó ở nhà, mặc dầu điều đó hiếm khi xảy ra, vì lẽ nó làm việc nhiều và không còn ở trong nhà của chúng tôi nữa. Nó đã nói với tôi rằng ” người ta chờ Samu”, tôi không biết tại sao. Sau đó tôi đã biết rằng vợ tôi, khi thấy tôi ở trong trạng thái này, đã tức thời nghĩ đến một tai biến mạch máu não và đã có phản xạ tốt gọi 15. Được Samu mang đến khoa cấp cứu, một bà BS chuyên khoa thần kinh tức thời đến khám tôi để cho tôi thực hiện những trắc nghiệm cũng như một IRM. Cuối ngày, bà đã nói với tôi rằng mọi sự đều bình thường. Bà chuyên khoa thần kinh cũng đã giải thích với tôi rằng một công trình nghiên cứu đang được tiến hành để cố biết nhiều hơn về cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique) và rằng để tham gia công trình nghiên cứu này, tôi phải trở lại để chụp IRM ba ngày sau và 3 tháng sau. Tôi đã chấp nhận ngay. Nếu điều tôi đã kinh qua có thể giúp hiểu tại sao ictus xảy ra và phòng ngừa tốt hơn sự xuất hiện ở những người khác, thì càng tốt. Tôi hy vọng rằng nếu một ngày nào đó, nguyên nhân của ictus được tìm thấy, bà bs chuyên khoa thần kinh sẽ gọi tôi để cho tôi một lời giải thích.
ICTUS AMNESIQUE : ĐỢT MẤT NHỚ TẠM THỜI
” Cơn mất trí nhớ tạm thời (ictus manésique) là một rối loạn hàng loạt, cấp tính, đột ngột và tạm thời của trí nhớ, không có một dấu hiệu liên kết nào. Người bị bệnh không ghi được những thông tin mới (amnésie antérograde) và đã hoàn toàn quên vài biến cố đã xảy ra (amnésie rétrograde). Ngược lại, bệnh nhân biết rõ ràng bệnh nhân là ai (không mất lý lịch), nhận biết tất cả những người thân và chỉ rõ một cách đúng đắn những vật mà ta chỉ cho bệnh nhân (không rối loạn ngôn ngữ). Bệnh nhân hỏi bằng miệng : ” tôi ở đâu ? “, ” tôi đã đến đó như thế nào ? “… và quên tức thời những câu trả lời mà người ta đã cho. Không có một dấu hiệu thần kinh nào khác. Khi người ta yêu cầu bệnh nhân ghi nhớ một danh sách các chữ, năm phút sau, bệnh nhân không nhớ ngay cả đã nghe chúng ! Mặc dầu bệnh cảnh đáng hãi hùng này đối với những người thân cận, nhưng những triệu chứng là riêng rẻ và biến mất một cách tự nhiên dưới 24 giờ. Nếu một IRM cérébrale structurale được thực hiện cấp cứu trong cơn mất nhớ, nó không tìm thấy một bất thường nào mặc dầu tình trạng mất nhớ đáng lo ngại này. Những rối loạn nhỏ (trouble mnésique) biến mất trong 24 giờ không để lại di chứng, ngoài quên đợt mất trí nhớ. Vài bệnh nhân sẽ bị một đợt thứ hai (dưới 10%)
(LE FIGARO 26/10/2015)

4/ STRESS LÚC LÀM VIỆC GIA TĂNG NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.
Các phụ nữ, bị sức ép và có ít kềm chế trong công việc, đặc biệt có nguy cơ bị tai biến này.
NEUROLOGIE. Ở châu Âu, một người làm việc trên năm bị nhưng vấn đề sức khỏe liên quan đến công việc : cao huyết áp, nervosité, mệt, trầm cảm là những dấu hiệu thường được mô tả nhất. Nhưng bị sức ép trong công tác cũng có thể làm gia tăng nguy cơ đột qụy (attaque cérébrale), một công trình nghiên cứu được công bố trong édition en ligne của tạp chí Neurology, đã tiết lộ như vậy. Các nhà nghiên cứu Trung quốc đã tổng hợp những kết quả của 6 công trình nghiên cứu lâm sàng. Những công trình này đã theo dõi tổng cộng 138.782 người tham gia, trong những thời kỳ từ 3 đến 17 năm. Những việc làm được xếp loại theo mức độ stress, được xác định bởi sự phối hợp của áp lực tâm lý và của sự tự chủ của cá nhân trong công việc. Thời gian và tầm quan trọng vật lý của công việc không được xét đến.
SURRISQUE DE 22%
4 loại việc làm đã được xác định : những việc làm thụ động (emplois passifs) như những công việc của những người gác cổng hay những người lao động chân tay, những việc làm ít gây căng thẳng (emplois peu stressants) như những việc làm của các kiến trúc sư, những việc làm có stress cao (emplois à stress élévé) như những công việc của những người hầu bàn và các y tá, và những việc làm hoạt động (emplois actifs) như những công việc của các thầy thuốc và các giáo viên. Trong số những người được theo dõi, từ 11 đến 27% nằm trong loại những việc làm gây căng thẳng (emplois stressants). Nguy cơ bị một tai biến mạch máu não gia tăng 22%, và ngay cả 33% đối với những phụ nữ.
” Công trình nghiên cứu này cho thấy rằng có nhiều tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (accidents vasculaires ischémiques) (liên kết với tắc nghẽn một động mạch não) ở những người hành nghề vừa bị một gò bó tâm lý mạnh vừa ít kềm chế lên công việc, đặc biệt ở các phụ nữ. Những công trình nghiên cứu này không làm chúng ta sáng tỏ về những cơ chế trách nhiệm “, GS Serge Timsit, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc CHU de Brest đã chứng thực như vậy.
Tuy vậy, các tác giả của công trình nghiên cứu đưa ra nhiều giả thuyết. Sự kiện có một việc làm gây căng thẳng làm gia tăng xác suất hút thuốc, có một chế độ ăn uống không cân bằng, ít hoạt động vật lý hay phát triển cao huyết áp, bấy nhiêu những yếu tố tạo điều kiện cho những đột qụy. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng ngay cả những người có một lối sống lành mạnh cũng có nguy cơ tai biến mạch máu não gia tăng, nhưng trong một tỷ lệ ít hơn…
Giải thích khác, stress lúc làm việc được biết liên kết với những yếu tố nguy cơ tim mạch như tình trạng tăng thể trọng, dyslipidémie hay bệnh đái đường, chúng cũng tạo điều kiện tai biến mạch máu não. Sau cùng, giả thuyết cuối : về lâu về dài, stress có thể trực tiếp dẫn đến những rối loạn của hệ thần kinh giao cảm, gây nên một đáp ứng viêm tăng cao với một sự bất ổn của các mảng xơ mỡ, một lão hóa tế bào gia tăng.
” Vào lúc này, khó đi xa hơn điều chứng thực đơn giản được thảo ra bởi công trình nghiên cứu này. Tuy nhiên điều quan trọng là phải tăng cường những message de prévention. Chúng ta phải đặc biệt chú ý rằng những người có một việc làm gây căng thẳng không được lơ là vệ sinh đời sống của họ “, GS Mathieu Zuber, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh thuộc bệnh viện Saint-Joseph (Paris) đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 29/10/2015)

5/ MỘT LƯỚI NHỎ ĐỂ ĐÁNH BẪY NHỮNG CỤC MÁU ĐÔNG SAU MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Cắt bỏ cục nghẽn mạch (thrombectomie) cho phép những nạn nhân bị tai biến mạch máu não phục hồi nhanh chóng hơn. Một kỹ thuật không cần dùng thuốc kháng đông.
Đó là một cuộc cách mạng cơ học (révolution mécanique), được gọi là thrombectomie, hôm nay điều trị tai biến mạch máu não. ” Đúng là một cuộc cánh mạng thật sự bởi vì chúng ta thành công biến đổi lịch sự tự nhiên của những tai biến mạch máu não và giảm 60% những di chứng “, BS Bertrand Lapergue, thầy thuốc thần kinh thuộc unité neurovasculaire (UNV) thuộc bệnh viện Foch (Suresnes), chuyên gia kỹ thuật từ nhiều năm qua đã đảm bảo như vậy. Đứng trước tai ương gây mỗi 4 phút một nạn nhân ở Pháp, trước hết các chuyên gia nghĩ đến “hóa học”. Nghĩa là cho càng sớm càng tốt vài loại thuốc, tối đa 4 giờ rưỡi sau khi bắt đầu những dấu hiệu lâm sàng, nhằm làm tan rã các cúc máu đông làm tắc nghẽn những động mạch não. Nhưng đối với những tai biến mạch máu não được gọi là nặng (5-20% trong số 150.000 trường hợp được thống kê mỗi năm ở Pháp), điều trị này, khi có thể được thực hiện, vẫn không đủ, một bệnh nhân trên ba con giữ những di chứng.
Thrombectomie cho phép một sự phục hồi tốt hơn. Trên thực tiễn, đó là bắt giữ (capturer) một cách trực tiếp cục máu đông trong não nhờ một lưới sắt (filet grillagé), một stent tương tự với những stent mà ta đưa vào trong vài động mạch (động mạch vành, cảnh, động mạch chủ..) để tránh không để cho chúng bị bít lại. Nhưng trong não, thiết bị này không dùng để implanté. Được mở ra quanh cục máu đông, stent bắt giữ cục máu đông trong lưới kim loại của nó trước khi thầy thuốc X quang dần dần lấy nó ra nhờ một microcathéter, được đưa vào trước đó trong động mạch đùi. Đôi khi có thể hút đồng thời cục máu đông, điều này làm cho thủ thuật còn hiệu quả hơn.
Vào tháng 12 năm 2014, tạp chí New England Journal of Medicine đã công bố, lần đầu tiên, những kết quả rất thỏa mãn của một công trình nghiên cứu, Mr Clean, được tiến hành ở 500 bệnh nhân. 8 tháng sau, khoảng 12 công trình khác (Escape, Extend, Swift Prime, Thrace…) xác nhận tính hiệu quả của của phối hợp cơ-hóa học này, được áp dụng mà không có chống chỉ định do tuổi tác và không cần dùng thuốc kháng đông, ngược lại với thrombolyse gây nên những nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Nhưng trong 5 đến 10 % những trường hợp, không thể tiến hành thrombectomie bởi vì cục máu đông nằm trong một vùng của não bộ không thể tiếp cận được.
MỘT PHÚT MẤT ĐI, 2 TRIỆU NEURONE ÍT HƠN.
Dầu cho phương pháp là gì, chúng ta hãy nhắc lại rằng tai biến mạch máu não vẫn là một cấp cứu tuyệt đối. Một phút mất đi là hai triệu neurone ít hơn. Thế mà, hôm nay, những triệu chứng (yếu đột ngột một chi, giảm thị giác một hay hai bên, khó diễn đạt hay khó thấu hiểu, đau đầu nghiêm trọng không bình thường và đột ngột, rối loạn cân bằng) vẫn không được biết đến. ” 7 bệnh nhân trên 10 thường đến phòng cấp cứu quá muộn”, BS Lapergue đã phàn nàn như vậy. Thế mà khoa cấp cứu không luôn luôn nằm kế cận một unité neuro-vasculaire, một cấu trúc điều trị đặc hiệu để đảm nhận những người bị nghi tai biến mạch máu não, hoạt động 7 ngày trên 7 và 24 giờ trên 24. Kết quả, hôm nay chỉ 1 tai biến mạch máu não trên 100 là được điều trị bởi thrombolyse. ” Những lợi ích của thrombectomie sẽ làm tiến triển filière de prise en charge, BS Bertrand Lapergue đã bình luận như vậy. Những cơ quan y tế vùng đang tiến hành tái tổ chức để cho phép mới bệnh nhân nhận được điều trị này trên toàn lãnh thổ quốc gia.” Vấn đề còn lại là phải xác định những tiêu chuẩn của những bệnh nhân đáp ứng tốt nhất với điều trị.D
(SCIENCES ET AVENIR 10/2015)

6/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : NHỮNG HỨA HẸN NÀO CỦA THROMBECTOMIE ?

Docteur Olivier Naggara
Maitre de conférences
Praticien hospitalier
Université Paris-Descartes
CH Sainte-Anne

Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique), ở Pháp, là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong ở phụ nữ và nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở đàn ông, nguyên nhân đầu tiên gây phế tật và nguyên nhân thứ hai gây sa sút trí tuệ. Những hậu quả của nó cho con người là tai hại và phí tổn đối với những cơ quan y tế được tính bằng tỷ. Tai biến mạch máu não được thể hiện bởi sự xuất hiện đột ngột của một sự mất khả năng cử động một chi, nói hay bởi một sự bại liệt của mặt. Thiếu sót thần kinh này có thể tạm thời (vài phút) và tạo nên một dấu hiệu báo động, hoặc vĩnh viễn. Trong trường hợp này hay trong một trường hợp khác, và dù cho tai biến mạch máu não xuất hiện ở nhà hay trên công lộ, centre 15 phải được gọi tức thời bởi bệnh nhân hay bởi những người thân nhân chứng của những triệu chứng này. Thật vậy, một cuộc chạy đua bắt đầu, trong đó mỗi phút sẽ rất quan trọng, bởi vì, trong trường hợp tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), 2 triệu neurone sẽ biến mất mỗi phút qua đi trước khi ta bắt đầu điều trị. Lúc đến bệnh viện, cả một équipe “AVC” (thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, thầy thuốc X quang, y tá đơn vị mạch máu-thần kinh), vốn đã được báo động, sẽ được huy động và xử trí bệnh nhân. Bệnh nhân này sẽ được khám, xét nghiệm máu sẽ được thực hiện và, tức thời, một chụp hình ảnh não bộ (scanner hay IRM) sẽ cho phép xác nhận rằng một nhồi máu não đang được tạo thành. Nguyên nhân của nhồi máu não này là, trong đại đa số các trường hợp, một cục máu đông, từ tim hay các động mạch cổ, di chuyển đến tận những động mạch nuôi dưỡng não. Ở đó, cục máu đông sẽ tiến chậm cho đến khi bị nghẽn vì kích thước của nó, gây nên một sự ngừng đột ngột luồng máu, chỉ chảy về phía hạ nguồn ; vì vậy, một phần của não không được cấp máu nữa và đột ngột ngừng hoạt động.Vậy làm biến mất cục máu đông này càng sớm càng tốt là ưu tiên tuyệt đối của mọi điều trị ở giai đoạn cấp tính của một tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ.
ĐƯỢC HƯỚNG DẪN EN TEMPS RÉEL BỞI NHỮNG TIA X.
Cho mãi đến đầu năm 2015, điều trị quy chiếu là một điều trị bằng thuốc tan huyết khối tiêm tĩnh mạch (thrombolyse intraveineuse : TIV). Sự tiêm truyền thuốc, rtPA, có mục đích làm tan cục máu đông. Thuốc này càng được cho nhanh, trong unité neurovasculaire của khoa thần kinh nhận bệnh nhân, thì những cơ may chữa lành càng quan trọng. Thật vậy, để cho thuốc này mang lại cho bệnh nhân một lợi ích, nó phải được cho trong vòng 4 giờ 30 sau khi xuất hiện bại liệt. Quá thời hạn này thì quá muộn và do đó cuộc chạy đua thời gian chấm dứt. Bất hạnh thay, hôm nay ở Pháp, cuộc chạy đua này chỉ thắng lợi trong 10% những trường hợp tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVCI). Ngoài ra, ngay cả khi khả năng nhanh chóng của xử trí đã cho phép một thrombolyse intraveineuse (TIV), thuốc chỉ làm tan cục máu đông một trường hợp trên hai hay làm tan nó quá muộn để có thể ngăn cản nhồi máu não.
Sự công bố, trong khoảng thời gian vài tuần, những kết quả của 5 công trình nghiên cứu quốc tế (MR CLEAN-Hòa lan, Escape-Canada, Extend-Úc, Swift Prime-Hoa Kỳ, và Revascat-Espagne) khiến tiên đoán một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý đáng sợ này. Trong những công trình nghiên cứu này, các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVCI) được đề nghị hoặc là một điều trị bằng thuốc tan huyết khối tiêm tĩnh mạch (TIV : thrombolyse intraveineuse), hoặc một điều trị cải tiến, phối hợp thrombectomie mécanique (TM) với điều trị bằng thuốc tan huyết khối tiêm tĩnh mạch (TIV). Kỹ thuật được gọi là cắt bỏ cục nghẽn mạch (TM) này nhằm lấy càng nhanh càng tốt cục máu đông không hòa tan, bằng cách hút hay bắt giữ nó trong một stent (một loại lò xo nhỏ).Thủ thuật được thực hành trong phòng quang tuyến, bằng những thiết bị được đưa qua động mạch của cẳng chân. Sau đó thầy thuốc quang tuyến thần kinh (neuroradiologue) làm tiến bước những outil de thrombectomie từ điểm vào ở động mạch cẳng chân cho đến tận những động mạch não, được hướng dẫn en temps réel bởi các tia X. Nhờ sự hướng dẫn quang tuyến này, cần “naviguer” trong những động mạch có đường kính từ 2 đến 4 mm, cho đến tận cục máu đông, nhưng không làm thương tổn chúng với nguy cơ xuất huyết não. Với những kỹ thuật này, ở những trung tâm chuyên môn. cục máu đông được bắt giữ và được lấy ra khỏi cơ thể của bệnh nhân trong 90% những trường hợp. Sau những công trình nghiên cứu này, các tác giả chứng thực, lúc khám bệnh 3 tháng sau tai biến mạch máu não, một tiến triển lâm sàng tốt hơn (ít những trường hợp tử vong hơn, ít hay không có phế tật ) đối với những bệnh nhân được điều trị bởi TM so với những bệnh nhân không được điều trị bởi kỹ thuật này. TM, phải được bắt đầu trong 6 giờ sau khi xuất hiện những triệu chứng, mang lại hy vọng lớn hạn chế những di chứng của tai biến mạch máu não. Cho phép dân chúng hưởng được tiến bộ y khoa này là điều thiết yếu. Người ta ước tính mỗi năm ở Pháp. từ 80.000 đến 100.000 bệnh nhân có thể hưởng điều trị này. Được thực hiện bất cứ lúc nào trong ngày và đêm, điều trị đổi mới và không phải là không có nguy cơ này phải được đề nghị bởi những kíp nhiều chuyên khoa “AVC” (thầy thuốc thần kinh, thầy thuốc quang tuyến thần kinh, neuro-réanimateur), được tổ chức chung quanh những UNV (unité neurovasculaire). Dầu cải tiến hoàn hảo thế nào, nó chỉ hữu ích nếu nó được đề nghị ở cấp cao của một filière UNV được tổ chức. Thắng cuộc chạy đua thời gian này trước hết phải qua tăng cường thông tin đại chúng. Dĩ nhiên, đó là một thách thức y tế to lớn khi ta biết rằng ở Pháp, một tai biến mạch máu não xảy ra mỗi 10 phút.
(LE FIGARO 14/9/2015)

7/ DEPAKINE : VỤ TAI TIẾNG TIẾP TỤC.
Theo những thông tin của chúng tôi, các dược sĩ không tôn trọng những quy tắc mới cấp phát thuốc chống động kinh.
EPILEPSIE. Như thể chẳng có chuyện gì xảy ra. Từ tháng giêng vừa qua, các dược sĩ không còn có, một cách bình thường, quyền cấp phát Dépakine nữa với một toa thuốc của một thầy thuốc đa khoa. Thuốc chống động kinh này đã được biết là chịu trách nhiệm những dị tật ở thai nhi khi được sử dụng trong thời kỳ thai nghén. Từ nay, Dépakine phải được kê đơn bởi một thầy thuốc chuyên khoa, như một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh. Điều mới khác từ đầu năm nay : dược sĩ phải yêu cầu bệnh nhân xuất trình ” formulaire d’accord de soins “. Được soạn thảo bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu, mẫu đơn này có mục đích rằng ” những bệnh nhân ở lứa tuổi hay sẽ ở lứa tuổi có thai phải được đả thông đầy đủ và hiểu những nguy cơ bị những dị tật bẩm sinh và những rối loạn phát triển thần kinh (trouble neurodéveloppement) ở những trẻ được sinh ra từ những phụ nữ đã sử dụng valproate trong thời kỳ mang thai “.
Tuy vậy, theo nhiều thông tin của chúng tôi, vẫn có nhiều dược sĩ không tôn trọng bổn phận này. Solène, 35 tuổi, kể lại rằng tuần qua cô đã đến hai hiệu thuốc ở Val-d’Oise mang theo đơn thuốc của thầy thuốc gia đình. Ông dược sĩ đã không yêu cầu cô xuất trình đơn thuận điều trị (formulaire d’accord de soins) và đã điềm nhiên cấp cho cô thuốc chống động kinh. Khi đó Solène đã nhắc lại ông ta hai quy tắc mới. Trả lời : “Vâng, nhưng cô là khách quen. ” Solène nổi giận : ” Có thể tôi là một khách quen và muốn có một em bé khác !”. Cô thiếu nữ quá nhạy cảm với vấn đề này : hai đứa con của cô đã bị tiếp xúc với Dépakine trong khi cô mang thai. Cả hai đều bị những rối loạn hành vi và một trong hai đứa bị một dị dạng của thận cần phải mổ.
Ở tỉnh khác, cùng câu chuyện xảy ra. Ingrid, 39 tuổi, dùng Dépakine từ 20 năm nay, luôn luôn được kê đơn bởi một thầy thuốc đa khoa. Cô đã không làm điện não đồ từ năm 2000 mặc dầu đó là thăm dò chủ chốt để theo dõi động kinh. Cô là mẹ của 4 đứa con sinh ra đời nhờ thụ thai nhân tạo (procréation médicale assistée) trong một bệnh viện nổi tiếng điều trị vô sinh, Antoine Béclère (Hauts-de-Seine). Những trẻ sinh đôi của cô được 6 tuổi. Tuy nhiên cô chỉ biết được mối liên hệ giữa sự sử dụng Dépakine và bệnh tự kỷ (autisme) vào tháng 11 năm qua, qua…báo chí. Ở Béclère, người ta đã không bao giờ nói với cô về những nguy cơ liên kết với sự sử dụng Dépakine trong thời kỳ thai nghén.
Tuần qua, cô mua không có vấn đề Dépakine ở một tiệm thuốc của Essonne với đơn thuốc của thầy thuốc gia đình.Thế mà người ta không yêu cầu cô xuất trình đơn thuận điều trị (formulaire d’accord de soins) được ký.
Ở các dược sĩ, quy định mới này làm nổi giận. ” Các thầy thuốc dẫu sao cũng phải động chứ ! ” một dược sĩ bực tức đã tâm sự như vậy. Một dược sĩ khác : ” Quyền tự do kê đơn của họ là bất khả xâm phạm, cấm kỵ. Vì thế họ coi thường mọi điều lệ mới. Nhưng chúng tôi, chúng tôi bị kẹt giữa bệnh nhân và các thầy thuốc. Thế mà, nếu, không có toa của thầy thuốc chuyên khoa, chúng tôi sẽ không cấp Dépakine. Còn bệnh nhân sẽ làm gì với cơn động kinh ? “. Vào tháng năm vừa qua, Cơ quan dược phẩm Pháp đã gởi đơn thuận điều trị (formulaire d’accord de soins) cho các thầy thuốc. Ngoài ra, những vị này đã được thông báo về những quy tắc kê đơn mới từ…tháng 12 năm 2014. Thế thì tại sao họ không xét đến điều đó. Isabelle Adenot, chủ tịch của Conseil de l’ordre des pharmaciens vào tháng 12 vừa rồi đã gởi một “báo động y tế” đến tất cả những hiệu thuốc. Bà đánh giá rằng “Dépakine là một dossier explosif, hầu như cùng cỡ với thalidomide”, thuốc chống mửa này được cho ở các phụ nữ có thai trong những năm 1950 và chịu trách nhiệm những dị dạng bẩm sinh quan trọng.
(LE FIGARO 2/12/2016)

8/ CẤY DÂY THANH ÂM ĐỂ GHÉP CHÚNG
Làm mọc các dây thanh âm trong phòng thí nghiệm trước khi ghép chúng lên những bệnh nhân sau khi đã bị mất tiếng nói sau những thương tổn nặng : đó là thách thức mà những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ của đại học Wisconsin cố nhận lấy. Thật vậy vài loại ung thư và bệnh do virus có thể làm hỏng niêm mạc cấu thành các dây thanh âm. Các nhà sinh học đã phát triển phương pháp của họ từ hai loại tế bào có thể được lấy trên những dây thanh âm của những người hiến : các fibroblaste và những tế bào biểu mô. Bằng cách cấy chúng trên những supports en 3 dimensions, họ đã ngạc nhiên vui thú chứng thực rằng những tế bào này tự tái tổ chức để tạo thành những dây thanh âm mới có cùng cấu trúc và cùng những tính chất đàn hồi và rung như những dây thanh âm tự nhiên. Còn cần phải thí nghiệm ghép lên các động vật, rồi trên người. ” Một cuộc mổ như thế hôm nay là hoàn toàn có thể về mặt kỹ thuật “, Nathan Welham, đồng tác giả của những công trình này đã nhắc lại như vậy. Nhiên hậu, ” ý tưởng là tạo những ngân hàng fibroblaste và tế bào biểu mô, được bảo tồn nhờ đông lạnh, và tiến hành cấy các dây thanh âm theo yêu cầu “, ông đã nói rõ như vậy.
(SCIENCE ET VIE 2/2016)

9/ NGOẠI KHOA MỞ MỘT HƯỚNG MỚI CHỐNG BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG.
Trong trường hợp béo phì nặng (obésité sévère), các thầy thuốc ngoại khoa đôi khi đề nghị, như là biện pháp cuối cùng, thu nhỏ kích thước của dạ dày của những bệnh nhân. Thế mà, chirurgie bariatique này cũng đã làm thoái lui bệnh đái đường, ngay cả trước khi bệnh nhân bắt đầu mất cân. Một tác dụng phụ có lợi do, theo một kíp người Pháp, sự kiện rằng chuyển hóa của ruột được biến đổi sâu đậm bởi phẫu thuật. Như thế, ” với một một bắt cầu dạ dày (by-pass gastrique) (phần cao của dạ dày được nối trực tiếp với ruột), phần lớn của dạ dày bị tách ra khỏi circuits des aliments, Maude Le Gall, nhà nghiên cứu ở Inserm, đã giải thích như vậy. Khi đó tất cả những tế bào của thành ruột tăng sinh đồng thời tiêu thụ đường, điều này hạn chế sự hấp thụ của nó trong máu. Trong trường hợp gastrectomie en manchon (dạ dày được bảo tồn nhưng rất bị thu nhỏ), chỉ có những cellules entéroendocrines tăng sinh. Chính chúng sản xuất GLP1, một tín hiệu gây trong dạ dày một sự gia tăng sản xuất insuline “. Hai cơ chế này, làm giảm bệnh đái đường, mở ra những hướng điều trị : đó là gây những thay đổi chuyển hóa này mà không cần phải mổ.
(SCIENCE ET VIE 1/2016)

10/ ĐIỀU TRỊ ENDOMETRIOSE : PHUƠNG PHÁP MỚI
Một kíp nghiên cứu của Baylor College of Medicine (Texas) giải thích rằng nhiều phụ nữ, lúc có kinh, chịu một “menstruation rétrograde” : những tế bào của nội mạc (niêm mạc tử cung) đến ở hẳn ngoài tử cung, qua các vòi trứng, trên các buồng trứng hay những cơ quan khác, tạo thành những kyste và những adhérence. Bình thường hệ miễn dịch loại bỏ niêm mạc ngoài tử cung này. Ở những phụ nữ bị endométriose, các nhà nghiên cứu đã khám phá một protéine (steroid receptor coactivator-1) ngăn cản sự loại bỏ này. Một điều trị thuốc ở chuột đã phong bế tác dụng có hại của protéine này và sự phát triển của một endométriose. Điều trị mới này, đang được nghiên cứu, sẽ không gây mãn kinh, trái với những điều trị thuốc dựa trên sự sử dụng các anti-oestrogène.
(PARIS MATCH 17/12-23/12/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/2/2016)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s