Cấp cứu dạ dày ruột số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH
(ANGIOCHOLITE AIGUE)

C. Trésallet
F. Menegaux
Service de chirurgie générale et digestive
CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Những điểm chủ yếu
1. Viêm đường mật (angiocholite) là một nhiễm trùng mật thứ phát một tắc nghẽn đường mật.
2. Nguyên nhân thường gặp nhất là sự nghẽn trong ống mật chủ của một viên sỏi phát xuất từ túi mật.
3. Lâm sàng thường điển hình, liên kết đau vùng hạ sườn phải, sốt và vàng da.
4. Mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh sepsis buộc phải dẫn lưu cấp cứu mật bị nhiễm trùng với lấy đi sỏi ống mật chủ, bằng phẫu thuật hay nội soi.
5. Đó là septicémie cần điều trị kháng sinh bằng đường toàn thân sau khi lấy mẫu nghiệm vi trùng học (cấy máu)

I. NHẬP ĐỀ
Viêm đường mật (angiocholite) là một nhiễm trùng (vi khuẩn hay ký sinh trùng) của mật trong đường mật, không kể đến nguyên nhân.

II. SINH LÝ BỆNH LÝ
Mọi trở ngại đối với sự chảy của mật gây nên ứ mật trong đường mật và do đó khả năng nhiễm trùng. Nguyên nhân thường nhất là do sự di chuyển của một hay nhiều sỏi túi mật, bị kẹt trong phần thấp của ông mật chủ khi kích thước của chúng không cho phép vượt qua cơ vòng Oddi. Hiểm hơn, vật chướng ngại chịu trách nhiệm viêm đường mật thứ phát một đè ép nội tại (u đường mật, kyste của ống mật chủ) hay ngoại tại (u gan, tụy tạng, tá tràng hay papille, và hạch ở cuống gan).
Những mầm bệnh thường liên hệ nhất, nguồn gốc tiêu hóa, là : Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, cầu khuẩn ruột và Proteus. Trong 15% các trường hợp ta tìm thấy thêm hay một cách riêng rẻ những vi khuẩn ky khí : Bacteroides fragilis và Clostridium perfringens.

III. NHỮNG DẤU HIỆU, CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ NGOẠI LÂM SÀNG.
Mức độ nghiêm trọng của căn bệnh này cần gợi ra một cách nhanh chóng trên cơ sở khám lâm sàng, những dữ kiện sinh học và siêu âm. Nếu không được điều trị thích đáng, tiến triển hướng một cách nhanh chóng về một trạng thái choáng nhiễm khuẩn (choc septique) có thể đe dọa tiên lượng sinh tồn.
1. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Bệnh cảnh cổ điển liên kết một cách kể tiếp nhau đau bụng, sốt, và vàng da (tam chứng Charcot), được tìm thấy trong 70% những trường hợp. Những dấu hiệu bắt đầu bằng một đau bụng, thường ở hạ sườn phải, đôi khi thượng vị hay giữa bụng, gia tăng trong nhiều giờ. Phản ứng thành bụng (défense) hiếm xảy ra (10-15%). Liên kết với sốt, thường tăng cao (39-40 độ C), được đánh dấu bởi run lạnh và vã mồ hôi. Chẩn đoán được gợi lên dễ dàng trước vàng da niêm mạc rõ rệt, với nước tiểu đậm màu và phân mất màu. Có thể đó chỉ là một subictère mà phải biết nhận xét trên củng mạc. Nôn mửa thường bổ sung lâm sàng.
2. NHỮNG XÉT NGHIỆM SINH HÓA
NFS tìm thấy số lượng bạch cầu tăng cao (bạch cầu > 10.000/mm3), nổi bật là những bạch cầu đa nhân trung tính (>80%). Một giảm bạch cầu là một dấu hiệu nghiêm trọng trong trường hợp choáng. CRP gia tăng (>15 mg/mL), và tốc độ trầm lắng rất gia tăng.
Bilan gan cho thấy dấu hiệu ứ mật (cholestase) với bilirubine máu toàn thể thường rất cao (>14 mg/mL) nổi trội bilirubine conjuguée (>7mmg/mL). Những phosphatase alcaline và gamma GT tăng cao. một cytolyse gan rõ rệt thuận lợi cho một di chuyển sỏi mật (migration lithiasique). Một nồng độ prothrombine hạ (TP> 60%) báo hiệu một khả năng suy tế bào gan cấp tính khởi đầu hay có thể phát hiện một bệnh gan tiềm tàng.
Các men tụy (amylasémie và lipasémie) có thể gia tăng nhưng nói chung dưới 3 lần bình thường
Điện giải đồ máu cho phép phát hiện một suy thận chức năng và những rối loạn nước điện giải liên kết
Cấy máu được thực hiện sớm một cách hệ thống
3. NHỮNG THĂM DÒ X QUANG
Chụp bụng không sửa soạn ít hữu ích trong chẩn đoán, nhiều lắm chúng có thể cho thấy những bóng mờ canxi (opacités calciques) trong vùng túi mật, hướng về nguồn gốc sỏi của viêm đường mật. Đôi khi ta ghi nhận một dạng iléus của ruột non.
ccddr48Siêu âm gan-mật phát hiện một giãn ống mật chủ trong hơn 80% các trường hợp (>10 mm). Sự giãn này có thể lan rộng vào những đường mật trong gan phải và trái, một cách đối xứng hay không. Đường mật chính phải được thăm dò suốt cả chiều cao, điều này cho phép phát hiện tắc (sỏi phần thấp của ống mật chủ, u tụy tạng hay của ống mật chủ, các hạch). Thăm dò được bổ sung bởi một khảo sát nhu mô gan nhằm tìm kiếm một nguyên nhân khả dĩ của viêm đường mật (u gan, những sỏi đường mật trong gan, bệnh đường mật bẩm sinh) hoặc của một trong những biến chứng của nó (áp xe trong gan).
Chụp cắt lớp vi tính bụng-chậu được đòi hỏi khi siêu âm nghi ngờ một nguyên nhân khác với một sự di chuyển của sỏi mật : u gan, tụy tạng, đường mật. Ngoài những trường hợp hiếm này, chụp cắt lớp vi tính có ít vai trò trong cấp cứu trong chẩn đoán một viêm đường mật và có nguy cơ gây nên một sự chậm trễ có hại trong xử trí điều trị.

IV. NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Viêm đường mật là một cấp cứu không cho phép một chậm trễ nào trong xử trí điều trị. Điều trị, bao gồm hai thành phần, nội khoa và ngoại khoa, nhằm ưu tiên dẫn lưu mật bị nhiễm trùng và điều trị sepsis toàn thể.
1. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
Những dấu hiệu choáng được điều chỉnh bằng truyện tĩnh mạch dịch đổ dầy (soluté de remplissage) và những rối loạn nước điện giải bằng réhydratation thích đáng.
2. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH
Một bi-antibiothérapie có kháng khuẩn phổ rộng được bắt đầu ngay khi thực hiện cấy máu : aminoxicilline-inhibiteur des béta-lactamines, céphalosporine thế hệ thứ hai hay thứ ba hay fluoroquinolone, liên kết với một aminoside.
3. DẪN LƯU MẬT.
Ngày nay hai thái độ điều trị đang được đánh giá
a. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CẤP CỨU.
Khi chướng ngại là một tắc nghẽn của ống mật chủ bởi một sỏi mật, ngoại khoa có ưu điểm là điều trị tất cả những vấn đề trong một thì : chụp đường mật thăm dò và/hoặc nội soi đường mật và lấy sỏi, cắt bỏ túi mật rồi dẫn lưu đường mật chính (drain transcystique hay drain de Kehr). Can thiệp, thường được thực hiện bằng mở bụng dưới sườn phải (laparotomie sous-costale droite), có thể thực hiện với nội soi ổ bụng, với điều kiện có kinh nghiệm và dụng cụ cần thiết
b. ĐIỀU TRỊ NỘI-NGOẠI KHOA
Một điều trị nội soi có thể được đề nghị trong 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Điều trị này nhằm thực hiện một écho-endoscopie biliaire (siêu âm qua đường nội soi mật), hầu như không có nguy cơ, rồi, nếu chẩn đoán sỏi đường mật chính được xác nhận, chụp đường mật ngược dòng (cholangiographie rétrograde) với sphinctérotomie cho phép lấy sỏi nhờ một sonde à panier. Trong trường hợp tắc nghẽn do ung thư (mật nguyên phát hay tụy tạng), sự thiết đặt một prothèse endobiliaire có phép đảm bảo sự dẫn lưu thường trực mật vào tá tràng. Cắt bỏ túi mật sẽ được thực hiện ở thì hai, hoặc trong 48 giờ sau khi loại bỏ các viên sỏi, hoặc nếu tình trạng bệnh nhân cần, hai hay ba tháng sau.
Với một tỷ lệ bệnh rất thấp và cho phép xác nhận chấn đoán nguyên nhân của viêm đường mật với một độ nhạy cảm và đặc hiệu gần 100%, séquence thérapeutique này hiện được thực hiện bởi nhiều trung tâm y khoa. Tuy nhiên cần những endoscopiste interventionnel được đào tạo và sẵn sàng lúc cấp cứu.
Những công trình nghiên cứu hiện đang được tiến hành để xác lập những khuyến nghị về điều trị cấp cứu viêm đường mật do sỏi (angiocholite lithiasique). Giữa ngoại khoa đơn thuần và sự phối hợp nội soi-ngoại khoa, những công trình nghiên cứu này sẽ xác nhận phương pháp nào trong hai phương pháp này sẽ mang lại lợi ích nhất (tính hiệu quả và tính nhanh chóng của điều trị, thời gian nhập viện, phí tổn) để có nguy cơ thấp nhất (tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong)

Reference : Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày ruột số 29, 46, 47

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/1/2016)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s