NHỮNG ĐIỀU ANH HỌC ĐƯỢC VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CÓ THỂ LÀ SAI
(WHAT YOU PROBABLY LEARNED ABOUT THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLANGITIS IS WRONG)
George C. Willis, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Maryland School of Medicine
Mercy Medical Center
Baltimore, Maryland
Chẩn đoán viêm đường mật (cholangitis) có thể khó, và nhiều thầy thuốc cấp cứu tiếp tục chẩn đoán không đúng viêm đường mật ở những bệnh nhân, dẫn đến gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong. Chẩn đoán sai dẫn đến điều trị sai những bệnh nhân bị bệnh rất nặng và thời gian nằm viện lâu hơn. Ngay cả khi chẩn đoán được khám phá một cách đúng đắn, bệnh nhân với viêm đường mật tiếp tục bị điều trị sai ở khoa cấp cứu. Một bệnh nhân viêm đường mật trên mười chết bất kể những can thiệp là gì và những sai lầm thông thường này chỉ làm xấu thêm the odds ! Do đó một thái độ khác để chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân viêm đường mật phải được xử dụng.
Trong nhiều năm, các thầy thuốc đã căn cứ chẩn đoán viêm đường mật vào sự hiện diện của tam chứng Charcot và loại bỏ nó nếu tất cả 3 thành phần của tam chứng không hiện diện. Phải chăng anh loại bỏ nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân với đau không điển hình nhưng không khó thở ? Những quá trình bệnh nổi tiếng biểu hiện không điển hình. Do đó, dựa vào tam chứng Charcot không thôi sẽ có vấn đề khi tỷ lệ xuất hiện của tất cả ba triệu chứng ở những bệnh nhân với viêm đường mật biến thiên tử 15% đến 70%. Chẩn đoán phức tạp hơn ở những bệnh nhân già và sepsis, trong những trường hợp này những triệu chứng của bệnh nhân thường không đặc hiệu và khám vật lý bị che mờ bởi sự sử dụng nhiều loại thuốc. Viêm đường mật có thể được biểu hiện bởi sepsis trong đó vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) hay sẹo phổi dẫn đến một chẩn đoán đoán chừng urosepsis hay viêm phổi làm không rõ căn nguyên thật sự trong bụng.
Vậy, ta chẩn đoán như thế nào ? Một lưới chẩn đoán rộng cần được tung ra và sự sử dụng thông tin bổ sung là cần thiết. Năm 2007, một nhóm những chuyên gia gan mật đã đạt được một tổng hợp guidelines dựa trên chứng cớ để chẩn đoán viêm đường mật. Những guideline này kết hợp những thành phần của bệnh sử (bao gồm tam chứng Charcot) với chụp hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm) và những chứng cớ xét nghiệm (số lượng bạch cầu tăng cao và những xét nghiệm chức năng gan). Nếu một bệnh nhân có một bệnh sử tam chứng Charcot không hoàn toàn, viêm đường mật vẫn nằm trong chẩn đoán phân biệt cho đến khi kết quả xét nghiệm cho thấy những men gan bình thường và chụp hình ảnh cho thấy một ống mật chủ bình thường. Ở người già hay bệnh nhân nhiễm trùng, nên có một ngưỡng thấp trong thực hiện chụp hình ảnh.
| NHỮNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH (TOKYO GUIDELINES) |
A. Bối cảnh lâm sàng và lâm sàng
B. Những dữ kiện xét nghiệm
C. Những dấu hiệu chụp hình ảnh
Nghi ngờ chẩn đoán : 2 hay nhiều yếu tố của mục A |
Một khi chẩn đoán viêm đường mật được xác nhận, kế tiếp phải làm gì ?
Xử trí sớm gồm có hồi sức thể tích, cho kháng sinh sớm sau khi thực hiện cấy máu, và điều chỉnh những rối loạn đông máu và những bất thường điện giải. Sự lựa chọn những kháng sinh ban đầu là cốt yếu. Sử dụng những kháng sinh kháng khuẩn phổ hẹp thường đạt những kết quả dưới tiêu chuẩn. Thường các kháng sinh sẽ không nhắm vào tác nhân gây bệnh, hoặc nó sẽ không được tiết một cách thích đáng vào trong mật, ở đó nhiễm trùng bắt đầu. Do đó, chế độ điều trị kháng sinh piperacillin-tazobactam (TAZOCIN) là một first-line therapy, bởi vì nó đã được chứng tỏ nhắm vào những vi khuẩn thường gặp trong viêm đường mật, như những vi khuẩn Gram âm và những vi khuẩn ky khí, và cũng đã được chứng minh đạt những nồng độ cao trong mật. Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin, sự phối hợp ciprofloxacin và metronidazole là một giải pháp thay thế.
Vài bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh và hồi sức thể tích, nhưng còn những bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa thì sao ? Những bệnh nhân này đòi hỏi biliary decompression. Thầy thuốc ngoại khoa thân mến của anh sẽ chảy nước dải thèm muốn vì có cơ hội để xẻ một đường mổ ở đường chính diện của bệnh nhân ; bất hạnh thay, điều này có khả năng kết thúc bằng cái chết non của bệnh nhân.
Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị tốt nhất trong viêm đường mật. ERCP có tính chất điều trị hơn và liên kết với ít những biến chứng hơn so với ngoại khoa. Nếu không có sẵn một thầy thuốc nội soi (endoscopist) và có một thầy thuốc X quang can thiệp (interventional radiologist), percutaneous transhepatic drainage có thể được thực hiện để biliary decompression cấp cứu. Nếu cả hai không có sẵn, đưa bệnh nhân đến một cơ sở có những thầy thuốc chuyên môn này là thích đáng. Ngoại khoa là biện pháp cuối cùng, sau khi những phương pháp khác đã thất bại, bởi vì nó có một tỷ lệ gia tăng những biến chứng và một tỷ lệ tử vong vào ngày thứ 30 gia tăng so với những phương thức khác, đặc biệt là những bệnh nhân ốm nặng hơn.
Chẩn đoán và điều trị viêm đường mật có thể rất là thách thức và gây thất vọng. Dựa vào những dấu hiệu của tam chứng Charcot thường sẽ dẫn đến chẩn đoán không đúng và trì chậm chẩn đoán. Tung một lưới chẩn đoán rộng được bổ sung với những xét nghiệm và chụp hình ảnh, đặc biệt ở những bệnh nhân già và ốm nặng thường có thể dẫn đến những kết quả tốt trong một khung thời gian nhanh hơn, tránh nằm viện lâu và những tiên lượng xấu hơn. Sau khi thực hiện chẩn đoán, hồi sức nhanh, cho các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, và chuyển đến đúng khoa, điều này cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Phương thức này đối với viêm đường mật nhiên hậu dẫn đến một điều trị bệnh nhân tốt hơn.
Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department
Doc thêm : Cấp cứu dạ dày ruột số 29, 46
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/1/2015)
Tiếng sông Hương 
Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương