ĐỪNG QUÁ TIN VÀO NHỮNG TRIỆU CHỨNG “CỔ ĐIỂN” VÀ NHỮNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA RUỘT THỪA VIÊM
(OVER-RELIANCE ON “CLASSIC” PRESENTATIONS AND
LABORATORY RESULTS IN POPULATIONS AT HIGH RISK FOR
ATYPICAL PRESENTATIONS OF APPENDICITIS)
Joseph P. Martinez
Assistant Professor of Emergency Medicine
Assistant Dean for Student Affairs
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, MD
Ruột thừa viêm là một cấp cứu ngoại khoa thông thường trong general population với một lifetime risk 7%. Tỷ lệ thủng thay đổi từ 17% đến 20%.
Một thời được cho là bệnh của người trẻ, giờ đây người ta công nhận rằng 10% của tất cả những trường hợp ruột thừa viêm xảy ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Trong khi tỷ lệ tử vong toàn bộ là ít hơn 1% thì ở những người già tỷ lệ này biến thiên từ 4% đến 8%. Điều này có thể phản ánh sự kiện là tỷ lệ thủng ở những bệnh nhân già lên cao đến 70%.
BS Alfredo Alvarado xác lập một số điểm (score) thực dụng gọi là MANTRELS để giúp chẩn đoán sớm ruột thừa viêm (xem bảng dưới đây). Score được căn cứ trên những dấu hiệu, triệu chứng điển hình và những trị số xét nghiệm thường được thấy trong ruột thừa viêm, đó là : Migration of pain (sự di chuyển của đau), Anorexia (ăn mất ngon) (hay ketonuria), Nausea and vomiting (Nôn và Mửa), Tenderness (Nhạy cảm đau khi sờ) ở hố chậu phải, Rebound tenderness (Nhạy cảm đau dội ngược), Elevated temperature (tăng nhiệt độ) (>38 độ C), Leucocytosis (tăng bạch cầu) (số lượng bạch cầu > 10.400 tế bào/ml), và Shift to the left (chuyển trái) (> 75% neutrophils). Một điểm được gán cho mỗi triệu chứng, dấu hiệu với nhạy cảm đau khi sờ hố chậu phải nhận 2 điểm trên tổng số điểm 10. Một score 5 hay 6 chỉ possible appendicitis, 7 hay 8 probable appendicitis, và 9 hay 10 very probable appendicitis.
| MANTRELS (Alvarado) Score dành cho nghi viêm ruột thừa | ||
| Triệu chứng . . Dấu hiệu . . Những trị số xét nghiệm . Toàn thể |
Migration (sự di chuyển của đau) Anorexia (ăn mất ngon) Nausea and vomiting (Nôn và Mửa) Tenderness (Nhạy cảm đau khi sờ ở hố chậu phải) Rebound (Nhạy cảm đau dội ngược) Elevated temperature (tăng nhiệt độ >38 độ C) Leucocytosis (tăng bạch cầu > 10.400 tế bào/ml) Shift to the left (chuyển trái > 75% neutrophils) |
1 1 1 2 1 1 2 2 10 |
Hệ điểm số (score system) này được nhận thấy hữu ích như là một công cụ chẩn đoán giúp các thầy thuốc lâm sàng. Tùy theo bối cảnh thực hành, đặc biệt khi không có chụp cắt lớp vi tính cho mục đích chẩn đoán, score có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ những bệnh nhân để cho xuất viện với follow-up sớm, quan sát, hay hội chẩn cấp cứu. Nếu Mantrels score được sử dụng, nó nên được cân nhắc cùng với phán đoán vật lý và không nên sử dụng như một phương tiện để loại bỏ một cách xác định khả năng ruột thừa viêm cấp tính. Dầu các thầy thuốc có sử dụng một cách chính thức hay không, những dấu hiệu bao gồm nó rất đại diện cho ruột thừa viêm.
| Chỉ 20% những bệnh nhân già có những dấu hiệu cổ điển như sốt, ăn mất ngon, đau hố chậu phải, và tăng bạch cầu đa nhân. |
Bất hạnh thay, những bệnh cảnh không điển hình của ruột thừa viêm có vẻ là quy tắc ở những bệnh nhân già. Chỉ 20% những bệnh nhân già có những dấu hiệu cổ điển như sốt, ăn mất ngon, đau hố chậu phải, và tăng bạch cầu đa nhân. Sốt được thấy ở dưới 1/3 bệnh nhân già vào lúc khám bệnh, nhạy cảm đau khi sờ ở hố chậu phải có thể không có ở 30% những bệnh nhân, và 1/4 bệnh nhân sẽ có số lượng bạch cầu bình thường. Điều này có thể giải thích thống kê gây choáng người rằng 1/4 những bệnh nhân già, sau đó được chứng minh là bị ruột thừa viêm, được cho xuất viện vào lần khám đầu tiên.
Thế thì không phải là ngạc nhiên khi MANTRELS score thiếu hiệu năng ở những người già. Một công trình nghiên cứu năm 2001 đã cho thấy rằng trong 143 trường hợp ruột thừa viêm được chứng minh bằng phẫu thuật, 12 trường hợp bị bỏ sót mặc dầu sử dụng MANTRELS scoring system ( <5). 10 trong 12 trường hợp này là những bệnh nhân tuổi từ 60 đến 80.
Cần một index of suspicion cao hơn bình thường để chẩn đoán cách chính xác ruột thừa viêm một cách đúng lúc ở những bệnh nhân già. Sự nghi ngờ lâm sàng thấp hay MANTRELS score thấp không đủ để loại bỏ chẩn đoán ở quần thế này. Sự sử dụng hào phóng chụp cắt lớp vi tính được khuyến khích sớm trong diễn biến của những bệnh nhân già với đau bụng.
Ngược lại, một nhóm những bệnh nhân khác mà MANTRELS scoring system ít thích hợp hơn là những phụ nữ. Trong trường hợp này, một score cao có một giá trị tiên đoán dương tính (positive predictive value) thấp hơn so với ở trẻ em và đàn ông. Vài công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng ngay cả với những score 7 hoặc hơn, tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa âm tính khoảng 1/3. Ở các phụ nữ, đặc biệt trong lứa tuổi sinh đẻ, một MANTRELS score cao vẫn còn có thể đòi hỏi hoặc là xét nghiệm chẩn đoán (thí dụ chụp cắt lớp vi tính) hoặc để loại bỏ bệnh lý vùng chậu khác (thí dụ siêu âm hay soi ổ bụng chẩn đoán) hơn là tiến hành ngay phẫu thuật.
Reference : Emergency Medicine. Avoiding the pitfalls and improving the outcomes.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2016)
Tiếng sông Hương 