Thời sự y học số 389 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH : ĐÔI KHI CÓ THỂ SỐNG TỐT HƠN.

250.000 người Pháp nhận một hỗ trợ hô hấp (assistance respiratoire) bằng oxygène hay một thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive).
Hai cơ chế :
1. Suy hô hấp do tắc nghẽn (insuffisance respiratoire obstructive) Mô phế quản phổi bị biến thái

  • – Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO)
  • – Giãn phế quản
  • – Mucovicidose (bệnh các cơ của ngực)
  • – Hen phế quản (viêm các phế quản)
  • – Xơ phổi (fibrose pulmoanire) (phá hủy các mô).

2. Suy hô hấp hạn chế (insuffisance respiratoire restrictive). Soufflet respiratoire bị biến đổi. Những bệnh chịu trách nhiệm :

  • – Sclérose latérale amyotrophique (liệt các cơ)
  • – Bệnh cơ (thoái hóa mô cơ)
  • – Béo phì bệnh hoạn
  • – Biến dạng lồng ngực

Một sự phòng ngừa tốt hơn chứng nghiện thuốc lá cho phép làm lùi lại vài trong số những nguyên nhân gây bệnh của nó.
PNEUMOLOGIE. Suy hô hấp mãn tính là dấu hiệu của sự thất bại của các cơ chế nhờ nó máu tích oxygène và thải thán khí. Chính tiến triển cuối cùng của nhiều bệnh lý, ở một giai đoạn tiến triển, cản trở những trao đổi khí này. ” Đó là một đường vào nhưng không có lối ra, một căn bệnh rất nghiêm trọng, không chữa lành được”, GS Christophe Pison, thầy thuốc chuyên khoa phổi (CHU Grenoble) đã nhấn mạnh như vậy. Sự sống còn của những bệnh nhân suy hô hấp mãn tính, với hỗ trợ hô hấp, thường được đo bằng năm. Giờ đây những năm đôi khi được đếm bằng những thập niên nhờ những tiến bộ điều trị.
Mệt, khó thở, trước hết lúc gắng sức rồi ngay cả lúc nghỉ ngơi, mất hay lên cân, phù các cẳng chân, rối loạn tri giác…” Nhưng không có một sự song hành nào giữa mức độ trầm trọng, giai đoạn tiến triển của suy hô hấp và những triệu chứng, thường xuất hiện rất muộn”, GS Pison đã nhấn mạnh như vậy.
Chẩn đoán dựa trên sinh học (biologie), bằng cách đo độ bảo hòa của hémoglobine của máu. ” Bình thường hémoglobine được bảo hòa hơn 95% bởi oxygène thở vào. Có suy hô hấp mãn tính khi độ bảo hòa này vẫn dưới 92%. Suy hô hấp mãn tính được xác nhận bởi sự hạ áp suất oxygène tan trong máu động mạch, khi dưới 60mmHg (bình thường hơn 80 mmHg), buộc hỗ trợ hô hấp”, thầy thuốc chuyên khoa phổi đã giải thích như vậy. Sự cung cấp oxy này là cần thiết để cải thiện tình trạng của bệnh nhân. Dĩ nhiên cũng như ngừng thuốc lá.
Nguyên nhân chính của suy hô hấp này, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính trong trường hợp tốt nhất, chỉ được chẩn đoán trong 30% các trường hợp. Tuy vậy đó là nguyên nhân đứng thứ năm gây tử vong ở Pháp. Sự thu giảm không đảo ngược này của đường kính của các phế quản chủ yếu do thuốc lá và có thể kèm theo khí phế thủng (emphysème), một sự mất tính đàn hồi của các phế nang, không còn thải khí tốt nữa.” Vài bệnh nhân đạt đến giai đoạn suy hô hấp mãn tính mà bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính không được chẩn đoán và điều trị”, thầy thuốc chuyên khoa phổi đã phàn nàn như vậy. Cũng điều chứng thực đối với GS Jean-François Chabot, thầy thuốc chuyên khoa phổi (CHU Nancy) : ” Đôi khi, họ chỉ khám phá bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính ở bệnh viện, ở khoa hồi sức là nơi họ được chuyển cấp cứu đến vì một suy hô hấp cấp tính.”
Hai cơ chế được vận dụng. Trong tất cả những suy hô hấp “tắc nghẽn” (insuffisance respiratoire obstructive), chính mô phế quản phổi bị biến thái.Nhưng trách nhiệm chính : bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh giãn phế quản, mucoviscidose, hen phế quản nặng, fibrose pulmonaire. Trong những thương tổn hô hấp “hạn chế” (atteinte pulmonaire restrictive), mô phổi nguyên vẹn cho phép trao đổi khí nhưng chính soufflet ventilatoire hoạt động kém, bởi vì những trung tâm chỉ huy thần kinh cơ (commande neuromusculaire) bị thương tổn, như trong sclérose latérale amyotrophique (SLA) hay trong những cơ như trong các bệnh cơ (myopathie) hay chứng béo phì bệnh hoạn (obésité morbide) hay trong lồng ngực trong những biến dạng khung xương nặng.
Dĩ nhiên, điều trị trước hết phải bắt đầu bằng điều trị căn bệnh suy hô hấp. Cũng như loại hỗ trợ hô hấp (assistance respiratoire), GS Muir đã giải thích như vậy : ” Trong suy hô hấp tắc nghẽn, các bệnh nhân lúc đầu chủ yếu cần oxygène, nhưng nồng độ thán khi vẫn bình thường lâu dài. Vậy chúng được điều trị bằng oxy liệu pháp. Trong suy hô hấp hạn chế (insuffisance restrictive), các bệnh nhân khó thải khí CO2 hơn bởi vì họ thông khí kém, nhưng sự thiếu hụt oxy của họ vẫn giới hạn lúc đầu. Vậy họ cần một thông khí không xâm nhập (VNI) sẽ giúp họ thanh lọc thán khí.”
Tiến triển tùy thuộc nhiều vào căn bệnh ban đầu. Nhanh hơn trong SLA, điều trị kéo dài nhiều trong mucoviscidose hay những dystrophie musculaire. ” Nhưng khi phổi lành mạnh, sự thông khí cho phép ổn định bệnh nhân trong thời gian lâu. Trong hội chứng béo phì/giảm thông khí, vài bệnh nhân được thông khí từ 20 năm. Chirurgie bariatique cho phép chữa lành hầu như trong một sớm một chiều”, GS Chabot đã nhấn mạnh như vậy. Đó là trường hợp duy nhất với những ghép phổi chủ yếu trong mucoviscidose, trong đó suy hô hấp mãn tính có thể đảo ngược được. ” Tuy nhiên, trong bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính và phần lớn những nguyên nhân khác, sự phục hồi chức năng hô hấp, kết hợp réentrainement à l’effort và giáo dục điều trị cho những kết quả đáng chú ý”. Nhưng sự lặp lại của những đợt suy hô hấp cấp tính, thường liên kết với những nhiễm trùng, luôn luôn làm gia tăng sự suy tàn của chức năng hô hấp.
Về khía cạnh nghiên cứu, sự kích thích cơ hoành cho đến nay là một thất bại, và mục tiêu của một phổi nhân tạo mang theo (poumon artificiel portatif) đúng hơn nhắm một nguyên nhân hiếm của suy hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi. Theo GS Pison, ” vậy chủ yếu phải thay đổi paradigme, phát triển một y khoa căn cứ trên vệ sinh đời sống, phòng ngừa nghiện thuốc lá, tình trạng nhàn rổi không hoạt động và điều tra phát hiện sớm”. Tóm tắt, phòng bệnh hơn là chữa bệnh.
(LE FIGARO 30/11/2015)

2/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP : MỘT LỢI ÍCH CHẮC CHẮN
Chẩn đoán suy hô hấp mãn tính luôn luôn đánh dấu một bước ngoặc tiến triển nhưng không được xuôi tay. ” Khi suy hô hấp mãn tính được chẩn đoán sớm và được điều trị tốt, sự cải thiện có thể quan trọng và bền lâu. Nhất là nếu bệnh nhân theo một phục hồi chức năng hô hấp (réhabilitation respiratoire), có thể trong phần lớn các trường hợp, ngay cả ở những bệnh nhân ở một lứa tuổi nào đó “, GS Pison đã đánh giá như vậy. Đối với ông sự phục hồi chức năng này, được quan niệm như một điều trị toàn diện, là một trong những tiến bộ quan trọng trong những năm qua trong lãnh vực phổi học. ” Đó là những bệnh nhân, đối với họ cạo râu, sự đảm nhận những động tác nhỏ nhất là một thử thách. Ta sẽ huấn luyện họ lúc gắng sức để cải thiện hoạt động vật lý hàng ngày của họ, nhưng cũng để chống lại chứng nghiện thuốc lá hay uống rượu quá độ, chống lại sự suy dinh dưỡng, chứng béo phì, tối ưu hóa những điều trị, huấn luyện họ sử dụng tốt oxygène…”
Trong suy hô hấp mãn tính, bệnh nhân càng khó thở, thì càng hạn chế hoạt động, và càng mất khối lượng cơ. Thế mà, bệnh nhân càng mất cơ, càng phải cần oxy cho cùng gắng sức. ” Cách duy nhất để làm đảo ngược spirale du conditionnement này ; đó là tái hoạt động cơ, GS Chabot đã giải thích như vậy. Sự tái huấn luyện vật lý này cần, 3-5 buổi 30-35 phút mỗi tuần trên ergocycle, cho phép cải thiện rendement énergétique của các cơ, do đó giảm những nhu cầu thông khí. Với lợi ích đáng kể đối với chất lượng sống của bệnh nhân, và có lẽ sự sống sót của ông ta.
60 TRUNG TÂM
Tuy nhiên, 20% những người suy hô hấp không đáp ứng với những tác dụng có lợi của réentrainement. ” Đáp ứng năng lượng của cơ lúc entrainement tùy thuộc những biến thiên épigénétique cá nhân, điều hỏa sự biểu hiện của nhiều gène can dự “, BS Hervé Dubouchaud (UIF, Grenoble) đã giải thích như vậy. Kíp của nhà nghiên cứu này đã cho thấy trên mô hình động vật rằng mức độ viêm, trong môi trường kém oxy là một trong những yếu tố ngăn cản cơ hưởng lợi do réentrainement.
Sau một bilan được thực hiện trước, chương trình phục hồi chức năng hô hấp này có thể được theo dõi ở trung tâm chuyên môn, trong một thời gian 4 đến 8 tuần với ưu điểm quy tụ trong cùng một nơi tất cả intervenant, kinésithérapeute, y tá, diététicien, psychologue, travailleur social…Nhưng chỉ có khoảng 60 những trung tâm thuộc loại này ở Pháp. Vậy sự phục hồi phần lớn thời gian diễn ra ở một kiné.
Khả năng khác, đó là nhà của bệnh nhân, dưới sự theo dõi đều đặn của kiné. Đó là giải pháp mà chúng tôi đã thực hiện ở Lorraine, bởi vì nó thích ứng với những bệnh nhân không thể di chuyển. Nhưng mặc dầu tính hiệu quả của nó, sự tài trợ đã không được theo đuổi”, S Chabot đã giải thích như vậy
(LE FIGARO 30/11/2015)

3/ ÔNG TA LEO ĐÈO BẰNG XE ĐẠP VỚI OXY
Đó là một trường hợp ngoại hạng. Ở tuổi 56, Philippe Poncet bị suy hô hấp. Được chẩn đoán cuối năm 2008 bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính liên kết với một khí phế thủng, với một năng lực hô hấp 50%. Ông sống bằng oxygène. Đó cũng là một cựu học sinh của section sport-études, mặc dầu ông đã ngừng thể thao vì đã chu toàn đời sống nghề nghiệp. Vì bệnh, ông bị buộc phải ngừng cuộc sống nghề nghiệp này, ông bắt đầu ngay tháng giêng 2009 một réentrainement à l’effort. ” Giai đoạn réconditionnement physique đã rất là gian khổ. Đó như thể người ta yêu cầu anh lên nhiều tầng lầu trong khi anh khó thở sau ba bậc thang”, ông đã giải thích như vậy. Với những phản xạ cũ của vận động viên, ông bám riết, theo đuổi reconditionnement và cuối cùng chứng thực lợi ích của những cố gắng của mình. Sự giảm khí phế thủng bằng phẫu thuật sau đó cho phép ông đi xa hơn. Sự ngẫu nhiên làm nên nhiều chuyện, một trong những thầy thuốc chuyên khoa phổi, GS Brambilla, là người con của một cựu vô địch xe đạp. Ông bắt đầu một dự định táo bạo : đạp xe đạp, với hỗ trợ hô hấp, lên đèo Espigoulier, ở Provence : leo lên đến 15 km với độ đốc 11%.
” Chính vào năm 2012, tôi đã thấy đèo, tôi đã tiếc là đã nói vâng. Tôi đến một trung tâm phục hồi chức năng, tôi đã làm việc với những chuyên gia y tế, những cựu vận động viên chạy bộ…Điều đó cần nhiều tháng huấn luyện và tôi đã leo đèo tháng 10 năm 2013, được giúp đỡ bởi một cựu Tour de France.” Ít lâu sau, ông thành lập hiệp hội 02 & Cie, với mục tiêu tạo những biến cố thể thao cho và cùng với những người bị suy hô hấp, chung quanh một credo : vượt quá chính mình.
Vào tháng 10 năm 2014, Philippe lập kỷ lục đầu tiên trên thế giới với oxygène : 23,8 km ở trường đua xe đạp Hyères, rồi một kỷ lục tốc độ ở Grenoble vào tháng 6/2015, và sau đó vượt Galibier… ” Sau tấm kính này, đó chủ yếu là cho thấy căn bệnh mà ta ít nói này, và nhận được từ nhà nước sự thiết đặt một chiến lược phòng ngừa và phục hồi chức năng thật sự bệnh BPCO.
(LE FIGARO 30/11/2015)

4/ 830.000 NGƯỜI PHÁP ĐƯỢC THÔNG KHÍ VÌ NHỮNG NGỪNG THỞ NGẮN LÚC NGỦ
Số những bệnh nhân được đặt máy phải đặt 1 triệu vào năm 2016 và phí tổn vượt quá 1 tỷ dollar.
PNEUMOLOGIE. Bệnh ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil) càng ngày càng được phát hiện và điều trị tốt hơn. Vào năm 2014, có 828.047 bệnh nhân đã mang mặt nạ hô hấp (masque respiratoire), nối họ với một máy thông khí áp lực dương (machine de ventilation em pression positive), hoặc 10% nhiều hơn năm trước, theo một báo cáo của Assurance-maladie. Năm 2012 có 550.000 người và hai lần ít hơn năm 2006.
” Bệnh ngừng thở ngắn lúc ngủ, nói một cách khác những pause respiratoire kéo dài (hơn 10 giây) trong khi ta ngủ, liên quan đến 5% dân số, nhưng không phải tất cả đều được chẩn đoán”, BS Frédéric Le Guillou, thầy thuốc chuyên khoa phổi ở La Rochelle và chủ tịch của Association BPCO đã xác nhận như vậy. Với những hậu quả quan trọng đối với sức khỏe và chất lượng sống. Kể cả của những người thân. Những sụt giảm oxygénation kèm theo những thời kỳ thở vào lại rất ồn, và chính thường những tiếng ngáy mạnh này đánh thức những người chồng hay vợ và khiến họ đi khám bệnh.
Nhưng tác động của hội chứng ngừng thở ngắn lúc ngủ chủ yếu đối với người bệnh. Trước hết sự mệt nhọc và sự ngủ gà ban ngày (somnolence diurne). Chúng là hậu quả trực tiếp của “mauvais sommeil” do những đợt tỉnh dậy ngắn (microéveil) đi kèm sự ngạt thở. Sau đó những rối loạn tập trung và vigilance có thể gây nên những tai nạn, dầu là lúc làm việc hay trên đường xá.
” Phần lớn các bệnh nhân nằm trong số những người ngáy lúc ngủ (ronfleur), nhưng không phải tất cả những người ngáy đều có ngừng thở ngắn lúc ngủ”, BS Yves Grillet, phó chủ tịch của liên đoàn phổi học Pháp đã xác nhận như vậy.
Một khi chẩn đoán được xác nhận bởi những xét nghiệm đặc thù và chẩn đoán bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính được loại bỏ, nếu bệnh nhân chấp nhận (85%) họ có thể được đặt thông khí áp lực dương (ventilation en pression positive). Trong những trường hợp khác, với điều kiện ngừng thở ngắn không quá nặng và tình trạng hàm răng cho phép, một orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) có thể được đề nghị. Thiết bị này khai thông hầu bằng cách đưa hàm dưới ra trước. Trong những đề nghị của mình, Assurance Maladie hy vọng tiến tới ” một sự chuyển dần dần 20% những điều trị bằng thông khí áp lực dương qua điều trị bằng OAM (orthèse d’avancée mandibulaire)”
Trước hết phải xem có phải chính thông khí áp lực dương (ventilation en pression positive). đã chứng tỏ tính hiệu quả của nó hay không.” Sự thay đổi ngoạn mục, BS Grillet đã làm chứng như vậy. Trong vài ngày, đôi khi ngay đêm đầu tiên, bệnh nhân ngủ ngon, họ thức dậy thoải mái.” Ngoài ra, những công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng thông khí áp lực dương làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch, rõ rệt gia tăng trong ngừng thở ngắn lúc ngủ. Các thầy thuốc chuyên khoa tim đã nhận thấy rằng vài bệnh nhân cao huyết áp mà điều trị chống cao áp không hiệu quả trên thực tế bị hội chứng này.
DES CAPTEURS AUI FONT POLEMIQUE
Mặc dầu thông khí áp lực dương có hiệu quả, chủ đề télésurveillance automatique những dữ kiện được ghi bởi máy thông khí, để cải thiện chất lượng điều trị, là rất gây tranh luận. Các bộ y tế và ngân sách đã đổ dầu vào lửa, khi công bố hôm 22 tháng 10 năm 2013 một nghị định để ra điều kiện remboursement PPC với bằng cớ rằng máy được sử dụng tốt bởi bệnh nhân, nhờ những capteur truyền một cách tự động các dữ kiện.
(LE FIGARO 2/9/2015)

5/ LÀM SAO TA BIẾT BỊ NGỪNG THỞ NGẮN LÚC NGỦ ?

Professeur Michel Aubier
Pneumologue
Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine.

Hội chứng ngừng thở ngắn lúc ngủ (SAS : syndrome d’apnée du sommeil) được định nghĩa bởi một tổng hợp các dấu hiệu tương quan với những ngừng hô hấp xảy ra một cách lập lại trong khi ngủ. Hội chứng này là do sự đóng lại, hay ít nhất một sự hẹp lại rất quan trọng của hầu trong lúc ngủ. Thật vậy, lúc ngủ, các cơ ở đường hô hấp giãn ra, điều này làm giảm kích thước của hầu. Trong SAS, số những ngừng thở ngắn (ngừng thở hoàn toàn hơn 10 giây) hay hypopnée (giảm khí thở vào) trên 5 mỗi giờ ngủ. Chúng được phát hiện nhờ enregistrement du sommeil (polygraphie hay polysommnographie)
Apnée (ngừng thở ngắn) có thể có tính chất tắc nghẽn (apnée obstructive), tương ứng với một ngừng hoàn toàn hô hấp do nghẽn tắc khí trong hầu, điều này gây nên một sự nghẹt thở (étouffement). Những cơ hô hấp co lại và gây nên một thức tỉnh trong vài giây, không nhất thiết có ý thức. Ngừng thở ngắn được gọi là trung ương (apnée centrale) khi trung tâm não không điều khiển các cơ hô hấp co lại, điều này đòi hỏi một cố gắng để thở vào. Cũng có những ngừng thở ngắn hỗn hợp (apnée mixte), vừa trung ương vừa tắc nghẽn.
Chẩn đoán hội chứng ngừng thở ngắn lúc ngủ (SAS) phải được gợi lên trước nhiều triệu chứng ban ngày và ban đêm, nếu xét riêng rẻ, không đặc hiệu nhưng sự liên kết có tính chất gợi ý. Chẩn đoán được thực hiện lúc khám bệnh hay bởi chính bệnh nhân. Những dấu hiệu khác nhau tùy theo người và lúc trong ngày, nhưng thở rống, ngủ gà ban ngày quá mức và những đợt ngừng thở ngắn được chứng thực bởi chồng hay vợ, hay những đợt nghẹt thở về đêm được cảm thấy bởi bệnh nhân là có ý nghĩa nhất.
NGỦ GÀ BAN NGÀY.
Ngáy rất thường gặp trong population générale, nhưng nó được liên kết với SAS trong hơn 90% những trường hợp, đó là với vài đặc điểm : một thở rống mạnh gia tăng dần dần với những chu kỳ hô hấp, được ngắt quãng bởi những pause và được tiếp theo bởi một thở lại rất ồn. Sự phân mảnh của giấc ngủ do những thức tỉnh liên tiếp sau mỗi ngừng thở ngắn giải thích rằng lúc thức dậy ta cảm thấy mệt như hôm trước. Do đó một sự ngủ gà quá mức ban ngày, gây nên một sự thiu thiu ngủ trước TV, trong lúc đọc, hay khi là hành khách xe hơi lúc đi những chặng đường dài. Sự kiện đứng dậy đều đều ban đêm để đi tiểu cũng là một dấu hiệu của SAS. Nhiều ngừng thở ngắn có những khó khăn về sự chú ý và tập trung cũng như những rối loạn khí chất bởi vì giấc ngủ của họ, vì bị gián đoạn bởi những thức giấc ngắn, không còn có tính chất bồi sức nữa. Ngoài ra một hội chứng trầm cảm có thể được liên kết với SAS. Sự ngủ gà là một nguy cơ quan trọng của những tai biến đời sống hàng ngày và đường xá.
Tỷ lệ mắc SAS gia tăng với tuổi để đạt một bình nguyên sau 65 tuổi với một prévalence tối đa 10%. Trước 50 tuổi, SAS 4 lần thường xảy ra ở đàn ông hơn so với dàn bà. Điều này được giải thích bởi hình dạng cơ thể học của các đường khí khác nhau tùy theo giới tính và một sự phân bố mỡ quan trọng hơn ở cổ người đàn ông. Sau mãn kinh, tần số xuất hiện tương tự nhau ở hai giới tính và điều trị hormone thay thế khi đó chống lại SAS và hạn chế mức độ trầm trọng của nó.
Những biến chứng tim mạch, cao huyết áp, những tai biến mạch máu não là những hậu quả của SAS. Chứng béo phì là một yếu tố tạo thuận : một sự giảm cân 10% làm giảm SAS 25%. Thuốc lá gia tăng viêm trong hầu và tạo điều kiện cho những ngừng thở ngắn. Sau cùng rượu cũng như phần lớn các thuốc ngủ hay thuốc an thần, làm giảm hoạt động các cơ của hầu, như thế tạo điều kiện cho những ngừng thở ngắn trong khi ngủ. Chính ở mức này phải bắt đầu hành động.
Trong thì hai, PPC (Pression positive continue) là điều trị chuẩn của SAS. Nó ngăn ngừa sự xẹp xuống của các mô mềm của hầu, chịu trách nhiệm những ngừng thở ngắn tắc nghẽn (apnées obtructives) trong khi ngủ. Qua một mặt nạ mũi hay mũi miệng bằng silicon, ta cho một luồng khí được sinh ra bởi một máy thông khí. Khi bệnh nhân không chịu được PPC hay từ chối nó, một orthèse d’avancée mandibulaire có thể được đề nghị. Được đặt trong miệng, thiết bị này đảm bảo một sự kéo xương hàm dưới ra trước bằng cách đè lên xương hàm trên. Những đau khớp thái dương-hàm có thể cần ngừng điều trị, bị chống chỉ định trong trường hợp tình trạng răng miệng xấu, pathologie parodontale, một số lượng răng không đủ. Phẫu thuật là biện pháp cuối cùng. Đó là một điều trị không đảo ngược. Các can thiệp lên màng hầu (voile du palais) không được khuyến nghị đối với những bệnh nhân với một SAS nặng hay béo phì. Điều trị bằng ngoại khoa có hiệu quả và cho phép chữa lành SAS, nhưng điều trị này phải được dành cho những người trẻ không béo phì, sau thất bại PPC và orthèse d’avancée mandibulaire. Can thiệp này biến đổi hình dạng của mặt. Những điều trị khai tắc tại chỗ như phẫu thuật lưỡi hay khai tắc mũi chỉ được đề nghị một cách ngoại lệ.
(LE FIGARO 30/5/2011)

6/ SUY TIM : HIỆU NĂNG CỦA MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI
GS Michel Desnos, thầy thuốc chuyên khoa tim ở Hôpital européen Georges-Pompidou, giải thích một điều trị mới cho phép một tính hiệu quả tốt hơn điều trị quy ước.
Hỏi : Định nghĩa của một suy tim là gì ?
GS Michel Desnos. Bệnh này được đặc trưng bởi sự mất khả năng của tim đảm nhiệm chức năng bơm, đó là cung cấp máu được oxygéné cho những cơ quan khác nhau của chúng ta (ở Pháp, 1-2% dân chúng bị bệnh này). Tất cả những bệnh lý tim mạch không được điều trị có thể tiến triển thành suy tim. Thường gặp nhất là bệnh của những động mạch của tim (những động mạch vành chịu trách nhiệm nhồi máu cơ tim). Có hai dạng suy tim : trong dạng thông thường nhất, được gọi là suy tâm thu (insuffisance systolique), sức co bóp của tim bị giảm ; trong dạng kia, suy tâm trương (insuffisance diastolique), sự đổ đầy tim được thực hiện kém.
Hỏi : Có những facteur de prédisposition không ?
GS Michel Desnos. Vài dạng suy tim nguồn gốc gia đình có thể xảy ra ngay khi khi còn nhỏ (bệnh cơ tim : cardiomyopathie), nhưng trong đại đa số các trường hợp có những yếu tố tạo thuận như bệnh đái đường, cao huyết áp, tăng thể trọng, tăng cholestérol huyết, thuốc lá, tình trạng nhàn rổi không hoạt động. ..
Hỏi : Những triệu chứng nào phải báo động chúng ta ?
GS Michel Desnos. Lúc bệnh phát khởi, bệnh nhân kêu khó thở, nhất là lúc gắng sức, kêu mệt. Rồi xuất hiện phù các mắc cá chân. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên siêu âm, cho thấy một tim rất to co bóp kém. Trong trường hợp nghi ngờ, phân tích máu cho phép thấy một sự gia tăng bất thường của một chất chỉ dấu sinh học (BNP).
Hỏi : Không điều trị, những hậu quả có thể là gì ?
GS Michel Desnos. Nếu bệnh nặng thêm, một phù phổi được thành hình, gây khó thở với những đợt suy tim cần những nhập viện thường xuyên và tái diễn (hơn 100.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp với 10% tử vong mỗi năm).
Hỏi : Hiện nay ta điều trị bệnh lý nghiêm trọng này như thế nào ?
GS Michel Desnos. Trong những thể gia đình trong đó cha hay mẹ bị bệnh, một bilan với siêu âm và điện tâm đồ phải được thực hiện. Điều trị dựa trên thuốc : vài loại thuốc tạo điều kiện cho sự thải nước và muối (các thuốc lợi tiểu). Những thuốc khác, điều trị nền (traitement de fond), hạn chế sự tiến tiển của bệnh (những thuốc chẹn beta giao cảm và những inhibiteurs de l’angiotensine, một thuốc rất độc đối với tim và những động mạch nhỏ).
Hỏi : Sự điều trị hiện nay có đủ để kiểm soát căn bệnh ?
GS Michel Desnos. Thuốc đã cải thiện tiên lượng, nhưng suy tim vẫn là một bệnh nặng có thể biện minh trong những thể đề kháng phải đặt một máy tạo nhịp (pacemaker), thậm chí trong những trường hợp cực kỳ, một hệ thống hỗ trợ tim hay ghép tim.
Hỏi : Ông hãy giải thích cho chúng tôi tới điều trị cải thiện những kết quả này ?
GS Michel Desnos. Đó là một điều trị bằng đường miệng với một molécule hybride LCZ696 phối hợp một thuốc cũ, phong bế tác dụng có hại của angiotensine, với một thuốc mới làm chậm sự thoái biến của những chất có lợi cho hoạt động của tim và các mạch máu. Đó là một liên kết độc đáo của hai loại thuốc.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào đã chứng minh một tính hiệu quả tốt hơn của điều trị này so với điều trị hiện nay ?
GS Michel Desnos. Công trình nghiên cứu quốc tế Paradigm-HF, được thực hiện en double aveugle trong hai năm, đã cho thấy ở 8400 bệnh nhân không được kiểm soát bởi điều trị của họ, một lợi ích thật sự so với liệu pháp quy chiếu : một sự giảm 20% tỷ lệ tử vong tim mạch và 21% những trường hợp nhập viện ở những bệnh nhân bị suy tim thu tâm.
Hỏi : Có những công trình nghiên cứu khác đang được tiến hành không ?
GS Michel Desnos. Vâng trong thể suy tim trương tâm, và trong cao huyết áp trên hàng ngàn bệnh nhân.
Hỏi : Điều trị mới này có gây nên những tác dụng phụ ?
GS Michel Desnos. Cùng những tác dụng phụ của điều trị chuẩn : nguy cơ hạ huyết áp, biến đổi chức năng thận..
Hỏi : Khi nào loại thuốc này có ở nước chúng ta ?
GS Michel Desnos. Thuốc này đã được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ và chờ được thương mãi hóa ở Pháp. Nhưng có thể cho nó ở vài bệnh nhân được lựa chọn bởi những chuyên gia suy tim.
(PARIS MATCH 26/11-2/12/2016)

7/ NGỪNG TIM : HỒI SỨC GIA TĂNG
GS Xavier Jouven, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou (Paris), giám đốc của Centre d’expertise de la mort subite de l’adulte, trình bày những kết quả thu được với chiến lược phòng ngừa được thiết đặt bởi Trung tâm giám định chết đột ngột của bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou.
Hỏi : Ta thường nói chết đột ngột của trẻ sơ sinh và nói ít hơn chết đột ngột của người lớn. Tần số của chết đột ngột ở người lớn là gì ?
BS Xavier Jouven : Ở Pháp, ta thống kê 40.000 trường hợp mỗi năm (2/3 ở những người đàn ông, 1/3 ở những phụ nữ). Sự chết đột ngột này, hậu quả của một ngừng tim, xảy ra dưới một giờ sau khi xuất hiện những triệu chứng. Thường nhất, đó là một sự gia tốc rất quan trọng và vô tổ chức của nhịp tim, biến chứng của một nhồi máu cơ tim. Não bộ không còn nhận máu nữa. Bệnh nhân bất tỉnh.
Hỏi : Những chết đột ngột này xảy ra trong những trường hợp nào ?
BS Xavier Jouven : Trong 70% các trường hợp, chúng xảy ra ở nhà và tại đó, tiên lượng nói chung ít tốt hơn bởi vì nạn nhân thường là những người già. Ở bên ngoài, những trường hợp chết đột ngột này xảy ra chủ yếu ở những người trẻ hơn, một nhân chứng thường hiện diện và tỷ lệ sinh tồn tốt hơn.
Hỏi : Làm sao ta nhận biết rằng một người ngã qụy xuống không phải do évanouissement mà do một ngừng tim. Và phải làm gì trong trường hợp này ?
BS Xavier Jouven : Ta nhận thấy điều đó khi nạn nhân, bất động, không còn thở bình thường nữa. Khi đó phải gọi 15 đối với Samu hay 18 đối với pompier và thực hiện xoa bóp tim cho đến khi secours và một máy khử rung đến. Máy này hoạt động tự động : chỉ cần ấn lên “on” là máy phát ra một message vocal, giải thích dán như thế nào hai patch lên ngực. Phải hành động càng nhanh càng tốt. Mỗi phút mất đi, đó là 10% cơ may sống còn ít hơn.
Hỏi : Để làm giảm tỷ lệ tử vong do những ngừng tim này, ông đã thành lập Centre d’exprtise de mort subite ở bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou. Trung tâm này hoạt động như thế nào ?
BS Xavier Jouven : Trung tâm này gồm có một équipe nhiều chuyên khoa, quy tụ những sapeurs-pompiers, những thành viên của Samu, những thầy thuốc hồi sức, những thầy thuốc chuyên khoa tim, những chuyên gia di truyền học, nhung nhà tâm lý học, những chuyên viên dịch tễ học. Những mục tiêu của chúng tôi là : 1. Cải thiện sự điều trị những nạn nhân bằng cách đào tạo dân chúng. 2. Tiến hành những công trình nghiên cứu trong vùng Paris để xác định những nơi xảy ra chết đột ngột nhiều nhất và phân tích những trường hợp để thiết đặt nhiều hơn những máy khử rung.
Hỏi : Những biện pháp nào đã được thực hiện bởi équipe d’intervenants của ông ?
BS Xavier Jouven : Chúng tôi đã làm việc với những hiệp hội cho những bài giảng về xoa bóp tim và chúng tôi đã phát động những chiến dịch ở công chúng. Chúng tôi khuyến khích những buổi đào tạo ngắn (10 đến 20 phút) ” những động tác cứu người”, mà ta dạy ở trường, ở các sân vận động, những xí nghiệp…Hô hấp bằng miệng-miệng (bouche à bouche) đã được hủy bỏ. Những máy khử rung đã được thiết đặt trong những salle de sport, những trường học…
Hỏi : Những nơi xuất hiện chết đột ngột nhiều nhất là những nơi nào ?
BS Xavier Jouven : Trung tâm của chúng tôi đã làm việc với agence de l’urbanisme của thành phố Paris và đã chia thủ đô thành những ô vuông 200 m trên 200. Trong mỗi ô vuông, chứng tôi đã ghi nhận số những trường hợp chết đột ngột và những đặc điểm của chúng. Ta đã nhận thấy rằng, đối cùng một mật độ passage, số này thay đổi tùy theo nơi. Như thế, những ngừng tim mười lần thường gặp ở gare nhiều hơn ở những nơi du lịch như Louvre hay tháp Eiffel. Trung tâm của chúng tôi đã cộng tác với SNCF : chúng tôi đã thiết đặt những máy khử rung trong các nhà gare và các xe hỏa, tăng cường đào tạo những kíp nhân viên đường sắt.
Hỏi : Hôm nay, theo những kết quả mới nhất của ông, tỷ lệ sống còn trong vùng Paris có tăng cao không ?
BS Xavier Jouven : Tỷ lệ hồi sức tăng gấp đôi, chuyển từ 5 lên 10% ! Hôm qua, chỉ 1/3 các nhân chứng thực hiện xoa bóp tim ; hôm nay 2/3 thực hiện nó.
Hỏi : Tỷ lệ sống còn này có sẽ khuyến khích những vùng khác của Pháp thành lập những centre d’expertise như của ông không ?
BS Xavier Jouven : Vài trung tâm hiện đã chuẩn bị. Trung tâm của Lille chẳng bao lâu sẽ mở cửa. Kết luận, đó là sự đầu tư của tất cả những gì sẽ cho phép gia tăng thêm nữa tỷ lệ sống sót. Khâu đầu tiên của mắc xích và quan trọng nhất, đó là anh.
(PARIS MATCH 30/4-6/5/2015)

8/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SỚM TRONG HỒI SỨC LÀ GÌ ?

Professeur Jean-Michel Constantin
Pole de médecine périopératoire
Responsable des réanimations (Clermont-Ferrand)

Trong nhiều năm, réanimation, khoa hồi sức trong đó ta nhận những bệnh nhân bị những bệnh nặng nhất, được xem là một khoa riêng biệt. Để có thể điều trị những bệnh nhân này, bổ khuyết những cơ quan của họ không còn hoạt động nữa (như phổi, thận, tim,..), ta đưa họ vào trong một hôn mê nhân tạo (coma artificiel). Được gọi là sédation, đó không gì khác hơn là gây mê kéo dài trong nhiều ngày, thậm chí nhiều tuần. Tuy nhiên médecine de secours này có một cái giá phải trả, về mặt những biến chứng vật lý (những di chứng vận động quan trọng của liệt giường kéo dài) nhưng cũng tâm thần thần kinh (những rối loạn trí nhớ, tình trạng âu lo quan trọng, trầm cảm có thể đi đến syndrome de stress post-traumatique).
Từ một chục năm nay, những tiến bộ kỹ thuật đã cho phép giảm sự nhờ đến an thần. Chúng đã cho phép giảm tỷ lệ tử vong trong hồi sức một cách rõ rệt. Nhưng khi ta quan tâm đến tương lai của những bệnh nhân đã sống sót sau hồi sức này, ta nhận thấy rằng họ luôn luôn có những di chứng vật lý và tâm thần kinh quan trọng.
DU VELO SOUS ASSISTANCE RESPIRATOIRE.
Mới đây hơn, noi gương những chương trình phục hồi chức năng nhanh sau phẫu thuật, những équipe đã bắt đầu hiệu chính những chương trình phục hồi chức năng sớm trong hồi sức. Những chương trình này đang thay đổi cách nhìn mà những người thân, những gia đình của những bệnh nhân nhập viện có về hồi sức. Nhưng trước hết, cuộc cách mạng trong điều trị những bệnh nhân bị bệnh trầm trọng nhất làm đảo lộn cách nhìn mà những professionnel de santé làm việc trong những khoa này có về hồi sức.
Trong 10 năm, ta đã chuyển từ những bệnh nhân được gây mê hoàn toàn, không động đậy, không phản ứng, mà chỉ có những máy theo dõi mới có thể chỉ là họ còn sống, sang những bệnh nhân đạp vélo với sự hỗ trợ hô hấp trong giường hay ghế của họ. Dần dần, cách điều trị mới những bệnh nhân được mở rộng từ vài khoa mũi nhọn trên thế giới đến đại đa số những khoa hồi sức. Đặt bệnh nhân ngồi ở mép giường, trong một fauteuil, bắt bệnh nhân bước vài bước trong khi được hỗ trợ thông khí, nối với một ventilateur, đã chuyển từ khoa học viễn tưởng sang một động tác thông thường.
Nhưng những chương trình phục hồi chức năng không tự giới hạn vào hoạt động “vật lý”. Cũng phải kích thích và huấn luyện não bộ. Radio và télévision đã trở nên những trang bị chuẩn của những phòng hồi sức. Thật vậy, chúng cho phép bệnh nhân giữ những mốc của mình, biết những gì đang xảy ra ở bên ngoài phòng của họ. Nhưng điều đó không còn đủ nữa. Những soignant, mặc dầu điều đó vẫn còn kín mật, giúp những bệnh nhân đang được hô hấp nhân tạo, hay mang “thận nhân tạo liên tục” thực hiện những bài luyện tập nhỏ. Điều đó có thể là những trò chơi như sudoku hay những bài tập đơn giản, tùy theo trạng thái của những bệnh nhân. Trạng thái do căn bệnh cấp tính hay trạng thái cơ bản.
Những bệnh lý nặng mà ta gặp ở hồi sức, như những trường hợp choáng nhiễm trùng, những tai nạn đường xá có hay không chấn thương sọ, chịu trách nhiệm sự biến đổi những tính chất trí tuệ. Trong phần lớn các trường hợp, những biến đổi này tạm thời, chúng thoái triển. Nhưng sự biến mất này, sự trở về một trạng thái “cơ bản” có thể cần nhiều tuần hay nhiều tháng. Và trong thời gian này, mặc dầu bệnh nhân đi ra khỏi hồi sức, nhưng điều kiện sống vẫn xấu. Điều này có những ảnh hưởng quan trọng lên đời sống gia đình, đời sống nghề nghiệp, tóm lại trên đời sống sau hồi sức.
Thế thì, những chương trình phục hồi vật lý và tâm thần trong hồi sức này làm gì ? Chúng thật sự cho phép làm giảm những biến chứng liên kết với hồi sức, như những di chứng vận động. Chúng cũng cho phép giảm những di chứng trí tuệ của những bệnh nặng và hồi sức. Những chương trình này là có may duy nhất để cải thiện tiên lượng trong thời gian trung hạn, xa đợt cấp tính, của những bệnh nặng đưa chúng ta vào phòng hồi sức. Những kết quả của những công trình nghiên cứu đầu tiên rất đáng phấn khởi, đó không chỉ là một concept, điều đó thay đổi chất lượng sống của những người sống sót sau hồi sức.
(LE FIGARO 26/1/2015)

9/ KHI NÀO BẮT ĐẦU GỌI LÀ ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE ?

Professeur Jean-Yves Lefrant
Anesthésiste-réanimateur
CHU Nimes

Hồi sức (réanimation) có mục đích điều trị những bệnh nhân mà một hay nhiều cơ quan không còn hoạt động một cách đúng đắn nữa, điều này đe dọa cuộc sống của họ. Từ 15% đến 30% chết vì điều đó. Đối với mỗi bệnh nhân, ý nghĩa của hồi sức phải được đánh giá và tái đánh giá không ngừng. Như thế việc đưa vào khoa hồi sức có thể giống với một acharnement thérapeutique nếu tiến triển hướng về một cái chết gần kề hay hướng về một chất lượng sống rất bị giảm được xác nhận.
Hai vấn đề phải được đặt ra : có thể tiên đoán tiến triển này hay không ? Nếu những yếu tố tiên đoán hiện hữu, ta có phải tiến hành những điều trị sẽ tỏ ra vô ích hay chỉ gây nên đau vật lý và/hoặc tinh thần ? Tuổi là một yếu tố tiên đoán được đưa ra một cách cổ điển. Có phải rằng việc đưa một bệnh nhân già vào khoa hồi sức đồng nghĩa với acharnement thérapeutique ?
Hai câu hỏi bổ sung nổi lên : tuổi tác có phải thật sự là một yếu tố tiên đoán tiến triển trong hồi sức ? Nếu thế, tuổi nào ? Ta có “già” khi ta về hưu không ? Sau 75 tuổi ? 85 tuổi ? Cùng tuổi cho tất cả mọi người ? Hơn là tuổi, chính những điều kiện sinh lý (bệnh nhân trước khi vào phòng hồi sức sống như thế nào ?) phải được xét đến. Một bệnh nhân, mặc dầu già, nhưng tình trạng vật lý tốt, bị một bệnh lý có thể chữa được, có nhiều cơ may hơn ra khỏi phòng hồi sức không bị di chứng tàn phế, hơn là một bệnh nhân trẻ với những tiền sử y khoa nặng nề và được nhập viện vì một bệnh lý không phương cứu chữa. Vậy chính “tuổi sinh lý” (âge physiologique) (năng lực vật lý và tâm-thần kinh) cần phải được đánh giá hơn là tuổi thật sự. Luật pháp dự kiến rằng một hạn chế thậm chí ngừng những điều trị có thể được đề nghị để tránh mọi acharnement thérapeutique (“obstination déraisonnable”). Với mệnh lệnh tuyệt đối là bệnh nhân không đau đớn.
NHỮNG CHỈ THỊ TRƯỚC
Đứng trước một tình huống như thế, nếu bệnh nhân có khả năng phát biểu, thầy thuốc phải giải thích cho bệnh nhân những lợi ích và những nguy cơ được dự kiến của hồi sức : người bệnh và thầy thuốc sẽ cùng nhau quyết định điều nên làm. Nếu bệnh nhân không thể nói lên ý muốn của mình, khi đó sự suy nghĩ sẽ được thực hiện bởi nhiều người điều trị, tính đến những chỉ thị trước của bệnh nhân và ý kiến của người thân tín của bệnh nhân, cũng như ý kiến của một intervenant extérieur. Thầy thuốc, với những yếu tố suy nghĩ này, sẽ lấy quyết định nhận bệnh nhân vào phòng hồi sức hay không.
Căn cứ vào nguyên tắc công lý cấm loại trừ một người ra khỏi hệ điều trị viện cớ rằng người này “già về mặt sinh lý”, có thể hợp lý đề nghị nhận vào khoa hồi sức một người như thế và dùng thời gian để đánh giá khả năng hay không một tiến triển về một chất lượng sống tương tự với chất lượng mà bệnh nhân đã có trước đó. Nếu tiến triển được đánh giá là không thuận lợi, cần phải quyết định một cách phải lẽ một hạn chế hay ngừng hồi sức. Nhưng nếu tiến triển dường như thuận lợi, người điều trị phải gắng sức sử dụng những cơ may mà một bệnh nhân có để tìm lại một chất lượng sống tương tự với chất lượng mà bệnh nhân đã có trước đó và điều này dầu cho bệnh nhân bao nhiêu tuổi.
(LE FIGARO 26/1/2015)

10/ INSULINE : NHỮNG LỢI ÍCH CỦA CÀ PHÊ ?
Một công trình nghiên cứu của Havard, được thực hiện trong 30 năm, đã quan sát rằng những người tiêu thụ 5 tách cà phê hay décaféiné mỗi ngày có một tý lệ tử vong toàn bộ thấp hơn. Các thành phần của cà phê làm giảm sự đề kháng với insuline, điều này lót đường cho bệnh đái đường, và những hiện tượng viêm.

(PARIS MATCH 3/12-9/12/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/1/2016)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s