Thời sự y học số 388 – BS Nguyễn Văn Thịnh

tsyh3881/ CÚM : BẢO VỆ ƯU TIÊN NHỮNG NGƯỜI CÓ NGUY CƠ
18.000 trường hợp tử vong. Đó là tỷ lệ tử vong được ghi nhận ở Pháp trong thời kỳ cúm của mùa đông 2014-2015.
Ngoài vaccin, những biện pháp vệ sinh đơn giản có thể hạn chế dịch bệnh.
EPIDEMIE. ” Những khuyến nghị tiêm chủng chống cúm là rõ ràng”, GS Bruno Lina, trưởng phòng xét nghiệm virus học thuộc CHU de Lyon đã nhấn mạnh như vậy. Mục tiêu là tránh, ở tất cả những người có một nguy cơ đặc biệt, bị một thể nhiễm trùng cúm nặng.”
Cúm là do một họ virus, những influenzae, lưu hành ở người suốt trong mùa đông và tiến triển nhiều đó những biến dị thường xuyên, giải thích những khó khăn trong sự tiên đoán thành phần của vaccin. Điều này khiến cho ta có thể bị cúm mỗi năm. Chúng gây nên một nhiễm trùng hô hấp mà những triệu chứng đầu tiên là sốt, mệt, đau đầu và đau mình mẩy, tương tự với những triệu chứng được gây nên bởi nhiều bệnh nhiễm trùng hô hấp do virus khác.Vả lại khám bệnh hiếm khi cần thiết : cơ thể thải virus không cần điều trị trong một đến hai tuần nhưng có thể điều trị vài triệu chứng để cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân. Paracétamol làm giảm bớt sốt và đau và phải được ưa thích hơn aspirine, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên. Cúm không gây các biến chứng ở phần lớn các bệnh nhân nhưng nó có thể tạo điều kiện những nhiễm trùng khác có thể kéo dài thời gian bị bệnh. Khi đó cần khám một thầy thuốc nếu ho kéo dài hơn một tuần. Nghỉ ngơi và uống nước thường xuyên làm dễ công việc của cơ thể : nên ở tại nhà, điều này cho phép hạn chế sự lan truyền cho những đồng nghiệp của mình hay cho những người bên cạnh trong xe bus. Ngoài ra những biện pháp vệ sinh, nhằm phòng ngừa sự lưu thông của virus cúm, cho phép chống lại tất cả những nhiễm trùng vi khuẩn và virus khác thường gặp vào mùa đông.
Tuy nhiên ở những người già, những phụ nữ có thai, những người bị bệnh đái đường và những người bị chứng béo phì quan trọng hay vài bệnh lý đặc biệt hô hấp hay miễn dịch, cúm có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng và đôi khi chết người mà chống lại chúng những điều trị chống virus có sẵn hôm nay chỉ mang lại một sự bảo vệ giới hạn. Tiêm chủng vẫn là bảo vệ tốt nhất chống lại nguy cơ gia tăng này, nhất là vaccin không có những tác dụng phụ. ” Vaccin đã bị buộc tội tạo điều kiện cho hội chứng Guillain Barré nhưng những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng hội chứng này thật ra ít gặp hơn ở những bệnh nhân được tiêm chủng chống cúm”, GS Lina đã nhắc lại như vậy.
Vậy không có chống chỉ định nào đối với vaccin chống cúm, ngay cả đối với những bệnh nhân dị ứng với trứng bởi vì từ nay có những sản phẩm được chế tạo trên canh cấy tế bào (culture cellulaire). Tiêm chủng cũng được khuyến nghị đối với vài loại nghề nghiệp : nghề y tế, nhân viên ở những nơi tiếp nhận những người có nguy cơ bị cúm nặng, vài nghề công nghiệp du lịch. Trong vài trường hợp, tiêm chủng sẽ được chỉ định cho những người chung quanh những bệnh nhân có nguy cơ.
Ở Pháp, tiêm chủng nhằm một sự bảo vệ cá nhân : nó chỉ được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có nguy cơ và những người sống chung quanh họ. Tuy nhiên tính hữu ích của nó để hạn chế những khám bệnh, những chi phí y tế và phí tổn do nghỉ việc vì bệnh cúm đã khiến giới chủ và mutuelle chịu đảm nhận chi phí tiêm chủng. Sự tiêm chủng chống cúm có thể, cũng như tất cả những tiêm chủng khác, liên quan đến toàn tập thể khi toàn bộ dân chúng tham gia vào cố gắng chủng ngừa. Ở Hoa Kỳ tiêm chủng được khuyến nghị cho mọi người trên 6 tháng và một công trình nghiên cứu mới đây đã có thể cho thấy rằng nếu 37% dân số tuổi lao động được tiêm chủng, số những trường hợp cúm ở những người già giảm được 20%.
Một công trình nghiên cứu, được thực hiện ở Vương Quốc Anh, cũng vừa chứng minh rằng nếu tiêm chủng các trẻ em, có thể giảm quy mô dịch cúm và số những trường hợp ở người già. Nhiều công trình cũng chứng minh lợi ích lớn của những biện pháp vệ sinh.
Sự tiêm chủng chống cúm không phải vì thế mà chắc chắn có hiệu nghiệm : vaccin ít hiệu quả hơn ở những người rất già và nó không luôn luôn hoàn toàn thích ứng với dịch bệnh đang xảy ra vì lẽ những giống gốc virus thay đổi mỗi năm. Đối với những người có nguy cơ bị thể nặng, dù có tiêm chủng hay không, cũng vẫn mắc phải cúm, từ nay có thể sử dụng một điều trị chống virus. Điều trị này, nếu được thực hiện trong 48 giờ sau khi bị lây nhiễm, có thể làm giảm nhẹ những biến chứng và giảm thời gian bệnh 1 hay 2 ngày. Chúng không có lợi ích đối với đa số những bệnh nhân khác vì các triệu chứng hiếm khi khiến họ đi khám bệnh khá sớm để hy vọng một tác dụng có ích của các thuốc chống virus và vì cơ thể họ biết chống một cách hiệu quả loại nhiễm trùng này. Ngoài ra, nguy cơ xuất hiện những đề kháng (đặt lại vấn đề tính hiệu quả của những điều trị này đối với những bệnh nhân mà cơ thể không thể đơn độc chống lại virus) phải làm cho bệnh nhân và thầy thuốc phải sử dụng hợp lý những thuốc chống virus.
(LE FIGARO 1910/2015)

2/ MỘT VACCIN CẦN SÁNG CHẾ LẠI MỖI NĂM
Những loại virus khác nhau có một đặc điểm chung : chúng tiến triển thường trực bằng những quá trình biến dị, cho phép chúng đề kháng với tính miễn dịch thụ đắc bởi cơ thể mà chúng gây nhiễm. Cũng như cơ thể, các vaccin phải thích ứng để được hiệu quả chống lại những version mới của virus : chúng chứa một phối hợp những giống gốc virus bất hoạt, được chọn mỗi năm bởi OMS tùy theo virus đang lưu hành.
Thật vậy cúm là một nhiễm trùng lưu hành trên toàn bộ địa cầu mỗi năm, hoạt động hơn giữa tháng mười và tháng ba ở bắc bán cầu và giữa tháng tư và tháng tám ở nam bán cầu. OMS phân tích những giống gốc lưu hành trên một bán cầu để tiên đoán những giống gốc sẽ ảnh hưởng lên bán cầu kia và xác định thành phần của vaccin mỗi năm.
MÙA ĐÔNG NĂM QUA ÍT HIỆU QUẢ HƠN.
Khi các giống gốc đã được lựa chọn, sự điều chế vaccin cần 4-6 tháng, theo một tiến trình được thiết lập từ 50 năm nay. Các virus được chủng vào những quả trứng trước khi được trích ra và phân lập. Sau đó chúng được làm bất hoạt bởi những quá trình hóa học. Quá trình này lấy đi tất cả khả năng sinh bệnh (pathogénicité) đồng thời gìn giữ những kháng nguyên đặc hiệu của chúng. Có thể có được một kết quả tương tự bằng cách cấy trên các tế bào (culture sur cellules), nhanh hơn những rõ rệt ít tốn kém hơn. Những hạt có được và các kháng nguyên của chúng, được chích vào đầu thời kỳ cúm, sẽ gây một đáp ứng miễn dịch ở những người được tiêm chủng, như thế cơ thể sẽ được chuẩn bị cho một lây nhiễm bởi một virus sống. Một vaccin với virus sống được làm giảm độc lực, có thể được cho bằng pulvérisation vào mũi nhưng chủ yếu hiệu quả ở các trẻ em và những người trưởng thành trẻ tuổi, cũng được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ, ở đây tiêm chủng được khuyến nghị cho tất cả ngay lúc 6 tháng.
Tuy nhiên có khi các virus lưu hành không theo những dự đoán của OMS, như trong mùa đông vừa qua 2014-2015. Khi đó vaccin tỏ ra ít hiệu quả hơn. Trong thời kỳ này, mặc dầu một người trên hai đã bị lây nhiễm bởi một giống gốc mà chống lại nó vaccin không hiệu quả, nhưng chỉ một người có nguy cơ trên hai được tiêm chủng. Viện theo dõi y tế đã quan sát một surmortalité 18.300 người trong thời kỳ cúm này, với nhiều đợt cúm trong những tập thể người già. Số những trường hợp nhập viện vì cúm qua cấp cứu hay nhận vào hồi sức cũng đã đạt một con số kỷ lục, đại đa số ở những người trên 65 tuổi.
Đôi khi, như năm 2009, một virus phát xuất từ một loài khác (heo trong trường hợp này) xuất hiện bất ngờ ở người, mà không thể tiên đoán mức độ nghiêm trọng và tính độc lực của nó. Khi đó những vaccin hiện có không có hiệu quả. Phải điều chế khẩn cấp một thuộc chủng mới và phân phát nhanh chóng để làm ngừng sự khuếch tán của virus mới này : một chiến lược đã không thể được thiết đặt một cách thỏa mãn vào năm 2009 chống lại một virus tỏ ra ít độc lực. Đợt cum này và nhiều sai lầm xử trí phạm phải khi đó đã khiến quan tâm một vaccin sản xuất nhanh chóng và đơn giản hơn.
(LE FIGARO 1910/2015)

3/ NHỮNG BIỆN PHÁP VỆ SINH : HỮU ÍCH ĐỐI VỚI TẤT CẢ NHỮNG NHIỄM TRÙNG
” Hãy ho trên tay áo của anh, hãy rửa tay thường xuyên, hay mang khẩu trang, hãy tránh những cái bắt tay.” Những message de prévention đuợc dán đầy các bức tường của bệnh viện, các hiệu thuốc, những phòng chờ đợi, những phương tiện vận chuyển công cộng : bấy nhiêu những nơi bị liên hệ bởi những dịch hô hấp mùa đông. Tất cả những động tác nhỏ này có mục tiêu hạn chế sự khuếch tán của các virus và vi khuẩn, hiện diện trong các dịch tiết hô hấp, dễ truyền bệnh.
Đối với những người bệnh, đó là giữ nhiễm trùng cho mình. Nếu họ không thể ở nhà, điều này tuy vậy luôn luôn là lựa chọn tốt nhất, dẫu sao họ cũng có thể bảo vệ những kẻ khác. Những masque tạo thành một hàng rào có hiệu quả nhưng vẫn ít được sử dụng ở Pháp. Do đó ho và hách xì trong tay áo của mình cho phép tránh đặt các mầm bệnh trên bàn tay và sau đó làm lan tràn chúng trên một poignée de porte ở văn phòng hay trên một barre de métro.
Những mouchoir bằng giấy, được ném đi tức thời sau một lần sử dụng duy nhất, cũng để lại vi trùng ở đáy những thùng rác chứ không ở đáy bọc quần mà các bàn tay và các đồ vật sẽ bị lây nhiễm. Những gel hydro-alcoolique cho phép rửa tay mỗi lần ta hỉ mũi khi không có sẵn nước và xà phòng.
Đối với những người sống chung quanh những người bệnh, đừng để chính mình bị lây nhiễm và tránh mang những tác nhân nhiễm trùng khác đến bệnh nhân. Phải rửa tay khi về đến nhà, lúc đến văn phòng, tránh bắt tay và hôn hít. Nếu sự tiếp xúc là cần thiết, thí dụ để săn sóc một đứa trẻ, phải rửa tay sau mỗi lần tiếp xúc. Những đồ thường dùng của bệnh nhân phải được lau chùi thường xuyên.
Nhân viên y tế cũng đã áp dụng nhiều động tác vệ sinh đơn giản để tránh sự truyền nhiễm trùng từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Ngoài rửa tay một cách hệ thống sau mỗi lần săn sóc bệnh nhân, họ sử dụng masque, gant và quần áo bảo vệ, được vất đi trước khi khám một bệnh nhân khác. Những biện pháp này được áp dụng một cách thường trực để tránh những nhiễm trùng bệnh viện.
(LE FIGARO 1910/2015)

4/ KHI VIRUS CÚM XEM THƯỜNG CÁC VACCIN
Virus_de_la_grippe 3Huyết thanh chỉ mang lại một sự bảo vệ một phần và thay đổi mỗi năm.
VIROLOGIE. Báo động đã được đưa ra vào giữa tháng giêng bởi một kíp những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ. Theo một công trình nghiên cứu được công bố bởi CDC (Centre de contrôle et de prévention des maladies d’Atlanta), công thức của vaccin chống cúm được thương mãi hóa năm nay cho thấy những dấu hiệu đáng lo ngại về tính không hiệu quả.
Những biến thiên quan trọng trọng génome của virus, xảy ra giữa lúc chế tạo cocktail immunisant và sự phổ biến nó, giải thích những kết quả gây thất vọng này. Tuy nhiên những kết quả đòi hỏi được xác nhận bởi một đánh giá lên toàn mùa, các nhà virus học đã nói như vậy. Những tin xấu này minh họa những hạn chế của một chiến lựoc tiêm chủng, mặc dầu những cố gắng để thực hiện, chỉ mang lại cho những populations ciblées một tính miễn dịch ít ỏi và không chắc chắn.
Trái với những sản phẩm gây miễn dịch (produit immunisant) khác, vaccin chống cúm mùa phải được biến đổi mỗi năm vì phải tính đến những biến thiên nhẹ của virus. Thành phần của vaccin được quyết định vào tháng ba, hoặc nhiều tháng trước khi bắt đầu dịch, bởi tổ chức y tế thế giới. Vaccin trivalent chứa một giống gốc loại B và hai giống gốc loại A (H1N1 và H3N2). Thế mà giống gốc sau cùng đã biến dị vào tháng năm 2014, trong khi quá trình chế tạo đã đi quá xa để có thể trở lùi lại.
Dựa trên những kết quả được công bố bên kia đại tây dương, những hậu quả của sự không thích ứng này đã không chậm trễ lộ rõ. Ở Hoa Kỳ, vaccin chỉ bảo vệ 23%, trong khi tính hiệu quả của nó được đánh giá là “không” ở Canada. Thêm vào đó, giống gốc biến dị hiện nay đang nổi trội.
Ngoài những kết quả này, từ lâu cộng đồng khoa học không thống nhất về tính hiệu quả của vaccin chống cúm. Thật vậy có rất nhiều cách đo lường tính hiệu quả này và những công trình nghiên cứu, vì khó thực hiện trên một quần thể đáng kể về mặt thông kể, nên hiếm hoi. Một phân tích méta, được công bố vào tháng ba năm 2014 bởi tạp chí Cochrane, tổng hợp khoảng một trăm thử nghiệm, đánh giá rằng vaccin cho phép tránh 60% những trường hợp cúm. Nhưng những nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng ít nhất phải tiêm sản phẩm cho 71 người để ngăn cản một trường hợp và kết luận một tính hiệu quả “yếu”. Ngoài ra họ cũng quan sát rằng lợi ích đối với những phụ nữ có thai “rất hạn chế” và rằng tiêm chủng có vẻ không làm giảm số những trường hợp biến chứng và nhập viện. Trái lại công trình nghiên cứu xác nhận rằng vaccin ít gây nên những tác dụng phụ nghiêm trọng.

Virus_de_la_grippe 2
” Quá nhiều điều không chắc chắn chung quanh tính hiệu quả của những vaccin chống cúm, và đã đến lúc các nhà chế tạo phải dùng phương tiện để lấy đi sự nghi ngờ bằng cách thiết đặt những thử nghiệm quy mô lớn “, Antoine Flahault, giáo sư y tế công cộng thuộc đại học Genève, đã đánh giá như vậy. Ít nghiêm khắc hơn, GS Thomas Hanslik, phụ trách mạng Sentinelles, nhấn mạnh rằng ” vì thiếu chứng cớ không bác được, nhiều chỉ dẫn khiến nghĩ rằng vaccin này hữu ích để kềm chế một căn bệnh ảnh hưởng lên từ hai đến tám triệu người Pháp mỗi năm và có thể gây nên những biến chứng nặng “. Những bệnh phổi, những bội nhiễm và những mất bù của những bệnh lý có trước dưới tác dụng của virus sẽ gây hàng ngàn trường hợp tử vong mỗi năm, chủ yếu ở những người trên 65 tuổi.
Thế mà chính trên khả năng của vaccin bảo vệ những người dễ bị thương tổn nhất mà những điều không chắc chắn gay gắt nhất. ” Hệ miễn dịch có khuynh hướng xuống cấp với thời gian, nên quần thể này phản ứng ít tốt hơn đối với các vaccin nói chung và với vaccin chống cúm nói riêng “, GS Daniel Floret , Haut Conseil de la santé publique đã chỉ rõ như vậy.
Sau khi đã tìm cách đo lường tính hiệu quả và tolérance của vaccin ở những người già, tạp chí Cochrane đã tuyên bố bỏ cuộc năm 2201, đánh giá các dữ kiện quá nghèo nàn. Tuy nhiên, theo GS Floret, ” sự không thể về mặt thống kê chứng minh những lợi ích của vaccin không có nghĩa rằng nó không có hiệu quả. Cán cân lợi ích-nguy cơ vẫn thuận lợi, nhất là không có cách bảo vệ khác”.
Ý thức những hạn chế này, các nhà khoa hoc đặt hy vọng lên sự tìm kiếm một vaccin vạn ứng, bảo vệ trong thời gian dài hạn chống lại tất cả những giống gốc cúm. Nhiều hướng nghiên cứu được thăm dò. Ở phòng thí nghiệm VirPath de Lyon, kíp của Manuel Rosa Calatrava ra sức tối ưu hóa quá trình chế tạo vaccin, được làm từ hàng triệu trứng gà được thụ tinh. ” Rút ngắn thời gian sản xuất sẽ cho phép thích ứng vaccin trong trường hợp biến dị của virus”, nhà nghiên cứu Inserm đã xác nhận như vậy. Sự tách ra những kháng nguyên có chất lượng tốt hơn, để kích thích một đáp ứng miễn dịch mạnh hơn ở người được tiêm chủng và sự sử dụng những chất bổ trợ mới là hai hướng nghiên cứu khác được thăm dò. Sau cùng, vài nhà khoa học nghiên cứu cách cho vaccin : những viên được đặt giữa lợi răng và má cũng có thể có tác dụng kích thích hơn cách tiêm mông hiện nay.
(LE FIGARO 15/20/2015)

5/ CHẲNG BAO LÂU MỘT VACCIN VẠN ỨNG CHỐNG CÚM ?
Hai công trình nghiên cứu được công bố trong những tạp chí Science et Nature Medicine đã mang lại một sự quan tâm to lớn. Những trắc nghiệm đang tiến hành rất đầy hứa hẹn, được thực hiện duy nhất trên động vật, rất có thể loan báo sự xuất hiện từ nay đến vài năm nữa một vaccin vạn ứng chống cúm (vaccin universal de la grippe), nói một cách khác một vaccin mà các nhà nghiên cứu không buộc phải thay đổi giống gốc mỗi năm. Bởi vì, và đó là tất cả vấn đề, virus cúm biến dị. Những biến đổi di truyền thường xuyên xảy ra ở các kháng nguyên bề mặt (antigène de surface) buộc phải thích ứng mỗi lần như thế thành phần của vaccin. Do đó lợi ích của sự hiệu chính một vaccin “ổn định”. Những nghiên cứu đang được tiến hành tập trung vào một vùng rất chính xác của virus, là tige de l’hémagglutinine, ít biến dị hơn những kháng nguyên bề mặt.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

6/ VACCIN : TẠI SAO TA KHÔNG THỂ KHÔNG CẦN ĐẾN NÓ
Các vaccin càng ngày càng gây sự ngờ vực. Thế mà, mặc dầu chúng đã cho phép thanh toán nhiều dịch bệnh, nhưng những bệnh nhiễm trùng mới đe dọa xuất hiện. Sự tiêm chủng cũng tiến triển không ngừng.
Một cháu trai 6 tuổi chết vì bệnh bạch hầu ở Tây Ban Nha, hay thiếu niên chết vì bệnh sởi ở Berlin và ở Hoa Kỳ, một trẻ 8 tuổi nằm ở phòng hồi sức trong nhiều ngày ở Tours vì bệnh uốn ván…Không quên những trường hợp tử vong của 10 trẻ khác, những nạn nhân của bệnh sởi, xảy ra ở Pháp giữa năm 2008 và 2011. Bấy nhiêu thảm kịch đáng lý sẽ không bao giờ xảy ra. Bởi nếu, trong những nước phía Nam, một trẻ trên năm vẫn luôn luôn không được tiêm chủng theo OMS, thì những nước phía Bắc (trong đó có nước Pháp) có cả một arsenal cần thiết. Nhưng các vaccin càng ngày càng bị bác bỏ bởi một xã hội, vì không phải đối đầu với những tai ương mà những thực hành này đã góp phần trừ tiệt, nên đã dần dần quên những lợi ích của chúng.
Tệ hơn, các vaccin càng ngày càng gây nên sự ngờ vực, như những báo cáo của những giới hữu trách y tế cao cấp nhất, đặc biệt ở Pháp đã chỉ rõ điều đó. Tất cả đều chứng nhận sự gia tăng mạnh của một trào lưu ” chống vaccin” với, hệ quả, một sự giảm couverture vaccinale đối với vài bệnh (cúm, viêm màng não, viêm gan B, ung thư tử cung) và như thế giảm sự bảo vệ dân chúng chống lại những bệnh này.
Vào cuối thế kỷ 18, những tin đồn lưu truyền về vaccin chống bệnh đậu mùa về nguy cơ truyền cho người …những bệnh của bò ! Hôm nay những lý lẽ của những người ” chống” dao động giữa lý thuyết âm mưu của những “big pharma” và sự sợ hãi những chất bổ trợ (adjuvant). Thường với một sự hưởng ứng rộng rãi, như thỉnh nguyện, được phát động vào mùa hè qua bởi nhà ung thư học Henri Joyeux thu được hơn 600.000 chữ ký, đã chứng tỏ điều đó. Société de pathologie infectieuse de langue française đã đơn độc đáp trả, nhấn mạnh những điều không chính xác và trái sự thật khoa học của thỉnh nguyện thư này. Bộ trưởng y tế Marisol Touraine chỉ đáp trả một cách thô lỗ rằng ” tiêm chủng, điều đó không phải bàn cãi !”. Thế mà ” chỉ có một sự truyền thông mạnh mới cho phép lấy lại niềm tin”, GS Daniel Floret, chủ tịch của Comité technique des vaccinations của Thượng hội đồng y tế công cộng đã nhấn mạnh như vậy.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

7/ TIÊM CHỦNG : BẢO VỆ CHÍNH MÌNH VÀ BẢO VỆ NHỮNG KẺ KHÁC
Từ hơn một thế kỷ nay, tiêm chủng đã cho phép thanh toan hay thắng hàng chục căn bệnh có khả năng gây chết người. Một thành công không tiền khoáng hậu.
Loin des yeux, loin du cerveau. Sự tiêm chủng trả giá cho tính hiệu quả của nó. Nếu điều đó không còn hiển nhiên và nếu những người Pháp càng ngày càng bác bỏ mũi chích bé nhỏ này, đó là chúng ta đã quên có thể giống như thế nào một thế giới không vaccin, trong đó lan tràn những bệnh nhiễm trùng. Một thế giới trong đó bệnh ho gà, bệnh bại liệt, bệnh bạch hầu, bệnh uốn ván gây hàng chục ngàn nạn nhân mỗi năm. Và chính bởi vì tiêm chủng đã cho phép tách xa vài căn bệnh khỏi tầm nhìn của chúng ta mà cuối cùng sự nghi ngờ về tính hữu ích của nó được thành hình. Tuy vậy, không có gì vị tha và công dân hơn bằng động tác y tế này (sự tiêm chủng). Mặc dầu, trách nhiệm của mỗi vaccin khác nhau.” Đó là sự khác nhau giữa không mang dây an toàn lúc lái xe và uống rượu lúc lái xe, Robert Cohen, thầy thuốc nhi khoa thuộc Hôpital intercommunal de Créteil (Val-de-Marne) đã giải thích như vậy. Động tác đầu tiên (không mang dây an toàn) chỉ nguy hiểm đối với anh : thí dụ đó là trường hợp tiêm chủng chống bệnh uốn ván vì lẽ bệnh này, vì không lây truyền giữa người với người, nên chỉ ảnh hưởng anh nếu anh từ chối tiêm chủng. Nhưng thái độ thứ hai (lái xe uống rượu) là nguy hiểm cho tất cả mọi người ! Đó là trường hợp đối với những bệnh nhiễm trùng như bệnh cúm, bệnh sởi..vì lẽ sự từ chối tiêm chủng không những gây một nguy cơ lên sức khỏe của anh mà con lên sức khỏe của những kẻ khác, bắt đầu với những người thân của anh”.
SỰ BẢO VỆ ĐƯỢC MỞ RỘNG CHO NHỮNG KẺ KHÔNG THỂ ĐƯỢC TIÊM CHỦNG.
Vậy tiêm chủng đó là bảo vệ chính mình nhưng cũng bảo vệ những kẻ không được hay không thể như vậy, như những người bị một bệnh của hệ miễn dịch, đối với họ tiêm chủng không được khuyến nghị ; hay những nhũ nhi mà ta không tiêm chủng trước 6 tháng. Trong trường hợp sau cùng, trách nhiệm thuộc về người đàn bà có thai tiêm chủng cho mình để bảo vệ mình nhưng cũng để phòng ngừa cho đứa con tương lai của mình. Điển hình là trường hợp bệnh sởi. Ở Thụy Điển, đã 15 năm rồi bệnh nhiễm trùng này gần như đã biến mất nhờ một chính sách tiêm chủng rất tích cực bao gồm 95% dân số, hoàn toàn cần thiết xét vì khả năng gây nhiễm của virus.
TIẾNG XẤU VÌ LỢI ÍCH KHÔNG THẤY ĐƯỢC CỦA VACCIN
Ở Pháp, nơi couverture vaccinale chống lại bệnh sởi không được mở rộng như thế và chỉ lên đến 83%, nên 200 trường hợp đã được phát hiện từ đầu năm nay, trong đó hơn 150 ở Alsace, ổ dịch từ giữa năm 2014. Điều này làm tăng hơn 23.000 số những người bị nhiễm trên lãnh thổ từ năm 2008 ; trong đó 30 biến chứng thần kinh và 10 trường hợp tử vong. Bấy nhiêu thảm kịch đáng lý ra có thể tránh được nếu các bệnh nhân “đã được bảo vệ chống lại bệnh nhờ những người thân được tiêm chủng “, Viện theo dõi y tế đã phàn nàn như vậy.
Tiếng xấu của sự tiêm chủng là do sự kiện rằng nó bảo vệ cái gì đó mà ta không bị. Hậu quả : trong khi lợi ích mang lại vẫn hoàn toàn vô hình (vì lẽ tiêm chủng miễn dịch chúng ta chống lại căn bệnh), những tương quan tế nhị nhất về những tác dụng phụ của điều trị có thể xuất hiện. Thí dụ của bệnh ho gà về phương diện này có tính chất soi sáng : suốt hai thập niên, từ 1970 đến 1990, sự song song của các đường cong của Pháp giữa sự tiêm chủng những nhũ nhi chống bệnh ho gà và những trường hợp chết đột ngột hoàn hảo đến độ một tương quan nhân quả dường như hiển nhiên : cái thứ nhất (nhất thiết) là hậu quả của cái thứ hai. Thế mà, bắt đầu từ năm 1986, với khuyến nghị cho các nhũ nhi nằm ngửa để ngủ, số những trường hợp chết đột ngột sụt giảm rõ rệt…bằng cớ rằng vaccin chống bệnh ho gà chẳng liên hệ gì trong vụ việc này !
MỘT ĐỘNG TÁC ĐÒI HỎI LÒNG TIN VÀO Y KHOA
Như được gợi ý mới đây bởi một công trình nghiên cứu của các nhà tâm lý học nhận thức (psychologue cognitif) Hugo Mercier thuộc đại học Neuchatel (Thụy Sĩ), và Helena Liton, thuộc laboratoire Dynamique du langage de Lyon, các bố mẹ không yêu sách một động tác mà họ khó có một ý kiến quyết định. Họ không thuận cũng không chống và có khuynh hướng nằm trong phe “trung lập” hơn. Trừ phi mối đe dọa gần kề hay có thể nhận thấy được, thí dụ một bệnh dịch ho gà, họ phải cố gắng tự thuyết phục rằng tiêm một vật lạ vào trong cơ thể của con họ là một điều tốt. ” Khi căn bệnh rất thịnh hành, đó là phương tiện duy nhất khiến phải chấp nhận sự cần thiết của động tác này “, Hugo Mercier đã nói như vậy.
Thật vậy động tác tiêm chủng không hiển nhiên và đòi hỏi sự quên mình và lòng tin vào y khoa và chính quyền. Những mô hình toán học trong những năm qua đã có thể cho thấy những dịch bệnh phát sinh và phát triển như thế nào. Nhưng sự điều biển dịch tễ học (modélisation épidémiologique) mạnh nhất cũng bất lực trước tin đồn và sự mất lòng tin của dân chúng. ” Vấn đề niềm tin, Hugo Mercier nói tiếp, đó là một sentiment rất fragile. Nó cần thời gian lâu để được thiết đặt, và không gì làm lay chuyển nó.”
Để đối chọi chúng tốt hơn, hai tác giả so sánh sự tiêm chủng với sự trích máu (saignée), rất được thực hiện rộng rãi trong nhiều thế kỷ cho tất các các loại bệnh và vẫn còn được sử dụng, thí dụ ở Ấn Độ. Nếu động tác xâm nhập này có được một sự thành công như thế, chính bởi vì điều đó hiển nhiên : bằng cách để máu chảy ra ngoài cơ thể, mọi người hằng nghĩ rằng nhiên hậu máu sẽ kéo theo với nó căn bệnh mà bệnh nhân mắc phải. Một nguyên tắc vừa trực giác …vừa hiệu quả ! Trái với tiêm chủng nhằm đưa một vật lạ vào để chống lại căn bệnh. ” Đó là liệu pháp ít trực giác (intuitive) nhất mặc dầu chính nó đã cứu nhiều mạng người nhất trong lịch sử y khoa !” Hugo Mercier đã kêu lên như vậy. Nhưng trong khi “các nhà khoa học có thể chấp nhận những bằng cớ đi ngược lại niềm tin cá nhân của họ bởi vì họ có khả năng đánh giá mỗi yếu tố, các tác giả đã viết như vậy, thì đại chúng phải bám víu một niềm tin tổng quát hơn vào khoa học”. Một niềm tin có khuynh hướng rã ra vào giờ phút “complotiste” của internet.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

8/ VACCIN : 3 VẤN ĐỀ GÂY TRANH LUẬN
+ CÁC CÔNG NGHIỆP DƯỢC PHẨM CÓ THÚC ĐẨY SỰ TIÊU THỤ KHÔNG ?
Đó là một trong những cáo buộc phổ biến nhất : nếu chính quyền cố hết sức tiêm chủng đại trà dân chúng, đó là lỗi của các “big firma”, những công nghệ dược phẩm. Mặc dầu, thị trường thuốc chủng chỉ được nắm bởi ít công ty : dưới 10 (Merck, Novartis, Whyeth…) trong đó GSK và Sanofi Pasteur chiếm 50%. Nhưng lãnh vực này cho chiếm 2% thị trường các dược phẩm, một “broutille ” đối với các xí nghiệp khổng lồ. Thế mà không có một vaccin nào leo lên trong xếp hạng 10 loại thuốc được bán chạy nhất trên thế giới năm 2013. Vào năm này những thuốc chống phong thấp và những thuốc chống trầm cảm dẫn đầu.
Ngoài ra, conception, chế tạo và phân bố trên quy mô hành tinh của các vaccin cần những moyen lourd. Trung bình cần 12 năm để hiệu chính chúng : Sau một giai đoạn thăm dò (phase exploratoire) (khoảng 4 năm),đến giai đoạn tiền làm sàng ( 2 năm), rồi giai đoạn phát triển lâm sàng (đến 8 năm). Hoặc phí tổn toàn bộ hơn nữa tỉ euro.
+ TẠI SAO CẦN ĐẾN NHỮNG CHẤT BỔ TRỢ (ADJUVANT)
Để tăng cường tính hiệu quả của vaccin, đôi khi cần thêm một chất được gọi là “bổ trợ “, có khả năng gia tăng đáp ứng miễn dịch đối với một kháng nguyên vaccin. Trong khi những vaccin sống được làm giảm độc lực (vaccin vivant atténué) không chứa chất bổ trợ (sởi, rubéole…), phần lớn nhưng vaccin được làm bất hoạt hay gồm những kháng nguyên được làm thanh khiết đều cần nhờ đến nó (bệnh uốn ván, bệnh bạch hầu, bệnh ho gà, viêm gan B, papillomavirus hay HPV). Trong cơ thể những chất bổ trợ này chuyển đi một “tín hiệu báo nguy” (signal de danger) và như thế kích hoạt hệ miễn dịch. Chúng cũng cho phép giảm lượng kháng nguyên mỗi liều chủng và do đó giảm số lần tiêm cần thiết để có được một sự tạo miễn dịch đủ. Trong số những chất bổ trợ, những chất có thành phần cơ bản là muối aluminium là được sử dụng nhất (bệnh uốn ván, bệnh bạch hầu) : chúng tạo điều kiện cho sự đọng lâu dài các kháng nguyên nơi chich, điều này cho phép có được những nồng độ kháng thể cao hơn và kéo dài hơn.
Những chất bổ trợ này là một trong những nguyên nhân chính của sự chống lại việc tiêm chủng, bởi vì được đánh giá là nguy hiểm, như những actions en justice đã chứng tỏ như vậy. Ở Strasbourg vào tháng 11, một người cha đã bị xử vì đã từ chối không để cho con mình tiêm chủng DT-polio, viện cớ sự sử dụng muối aluminium trong thuốc chủng. Mối lo ngại này được tiếp nối bởi nhà ung thư học Henri Joyex, trong một thỉnh nguyện mới đây, đã trỏ những nguy cơ được cho là đối với tim và não bộ. Nếu tiêm chủng đôi khi gây những phản ứng tại chỗ (viêm) hay tổng quát (sốt), nó cũng bị nghi ngờ gây những thương tổn cơ, khớp và mệt, một bệnh lý được gọi là myofasciite à macrophages (MF).
Nhưng, trên quan điểm khoa học, thiếu một đánh giá nghiêm túc để cung cấp bằng cớ chính thức về trách nhiệm của tiêm chủng trong sự xuất hiện thương tổn này, điều này vào năm 2004 đã khiến Afssaps, cơ quan dược phẩm quốc gia kết luận rằng ” trách nhiệm của các vaccin trong những biểu hiện lâm sàng, đôi khi nghiêm trọng và invalidant, xuất hiện ở những bệnh nhân với MFM, không thể được xác nhận” Tuy vậy Hội đồng quốc gia vào cuối tháng bảy đã tuyên bố chấp thuận bồi thường hai người (một manipulatrice en ECG và một auxilliaire en puériculture) bị một MFA xuất hiện sau khi tiêm chủng bắt buộc chống viêm gan B. Điều này gieo hoang mang.
Những báo cáo chính thức của giới cao cấp y tế tích lũy trong những năm qua để cố làm giảm đi sự ngờ vực ngày càng gia tăng này, nhưng không đạt được. Vào năm 2012, Viện hàn lâm y học đã đánh giá rằng ” cho đến nay không có một bằng cớ nào cho phép quy các vaccin hay các chất bổ trợ trong sự xuất hiện một bệnh tự miễn dịch.
Sự tiêm chủng cũng không có liên quan trọng sự xuất hiện những trường hợp hiếm hội chứng Guillain-Barré, nhất là sau khi tiêm những vaccin chống HIV hay chống cúm. Bệnh lý này được biểu hiện bởi một bại liệt dần dần, bắt đầu ở các cẳng chân và đôi khi tiến lên gây thương tổn những dây thần kinh ngoại biên thậm chí những dây thần kinh của đầu và cổ. Sự phục hồi thường nhất hoàn toàn (không để lại những di chứng thần kinh), nhưng khoảng 10% bảo tồn những di chứng vận động. Ở Pháp, Cơ quan an toàn dược phẩm quốc gia đã công bố vào tháng chín những kết quả của một étude pharmaco-épidémiologique ghi nhận một nguy cơ “hạn chế” khoảng 1 hay 2 trường hợp hội chứng Guillain-Barré đối với 100.000 thiếu nữ được tiêm chủng chống papillomavirus so với những thiếu nữ được tiêm chủng cùng lứa tuổi
+ TẠI SAO CÁC VACCIN LUÔN LUÔN CẦN THIẾT.
Virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng : con người thường xuyên bị tiếp xúc với những tác nhân nhiễm khuẩn, khoảng 80% virus ảnh hưởng lên người được chia xẻ với thế giới động vật, do đó không ngạc nhiên rằng sự chung đụng gia tăng của con người với những động vật hoang dã có tác dụng như những ổ chứa (chim, dơi, những động vật gặm nhấm), liên quan với sự đô thị hóa và phá rừng, là căn nguyên của sự lây truyền những tác nhân nhiễm trùng.
Do tốc độ phân tán (sự phát triển của vận chuyển hàng không) và mức độ nghiêm trọng của vài bệnh lý, sự phát khởi hay tái phát của những bệnh nhiễm trùng (MERS, SRAS, Ebola, cúm gà H7N9…) tạo nên những thách thức quan trọng. Ta nhớ trận dịch MERS mới đây ở Nam Hàn và trận dịch Ebola ở Tây Phi, vẫn luôn luôn không chấm dứt. Một theo dõi dịch là điều bắt buộc cũng như một cố gắng liên tục về nghiên cứu và phát triển những vaccin mới chống lại những đe dọa y tế này.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

9/ NHỒI MÁU CƠ TIM : THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT
Trong trường hợp bệnh động mạch vành, sự không có những dấu hiệu báo động làm gia tăng nguy cơ chết đột ngột. Những trắc nghiệm lúc gắng sức (test d’effort sur bicyclette) và, hơn thế, trắc nghiệm liên kết với những hình ảnh của cơ tim có lợi điểm là một phương tiện chẩn đoán mạnh. Vì 70% những người bị chết đột ngột lúc giải phẫu tử thi có những vết sẹo của nhồi máu cơ tim, nên Viện y tế quốc gia Bethesda (Hoa Kỳ) đã muốn biết nhồi máu cơ tim có thường im lặng như ischémie hay không. Như thế, 1840 người lành mạnh lúc đầu công trình nghiên cứu, tuổi từ 45 đến 84, đã được theo dõi trong 10 năm bằng cộng hưởng từ tim (IRM cardiaque), phương pháp hiệu năng nhất để phát hiện những vết sẹo của nhồi máu cơ tim. Nhiên hậu, 8% những người tham gia đã là nạn nhân của một cơn nhồi máu cơ tim không được nhận biết trong 80% những trường hợp !
(PARIS MATCH 10-16/12/2015)

10/ ĐỒNG TỎ RA CÓ HIỆU QUẢ CHỐNG LẠI NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
Ở Pháp một số nhỏ các bệnh viện bắt đầu được trang bị.
VỆ SINH. Bảo vệ những người bệnh nhập viện và những người thường trú ở các nhà dưỡng lão khỏi bị những nhiễm trùng là một thách thức hàng ngày đối với các nhân viên điều trị. Thêm vào các protocole vệ sinh cổ điển để chống lại sự tăng sinh của vi khuẩn trong những năm qua là một công cụ mới : đồng. Bọc các tay cầm ở cửa, các rampe de soutien, các plateau của các table de nuit hay những bouton d’appel…Nhiều thuyết trình viên của hội nghị quốc gia của hiệp hội vệ sinh bệnh viện Pháp đã nhấn mạnh tầm quan trọng của vật liệu này.
Những hiệu năng chống vi trùng của đồng được nhận thấy từ nhiều thế kỷ, nhưng lợi ích của nó chống lại những nhiễm trùng bệnh viện chỉ làm quan tâm những nhà nghiên cứu từ một chục năm nay. Thật vậy các nhà nghiên cứu này đã khám phá rằng những ion đồng hóa trị dương, tạo nên bằng một loại “court-circuit” những lỗ trong màng của các vi khuẩn, gây nên sự chết tế bào.
Điều này giải thích những tính chất chống vi trùng ngoạn mục của kim loại này, được phát hiện bởi nhiều công trình, nhất là những công trình của GS Bill Keevil thuộc đại học Southampton (Vương quốc Anh). Trên một bề mặt bằng đồng, thời gian sống còn của các vi sinh vật dao động từ 5 phút đến 2 giờ, tùy theo những trường hợp (nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ đồng của hợp kim) và loại mầm bệnh.
Những tính chất này đã được xác nhận trong phòng thí nghiệm đối với nhiều vi khuẩn nguồn gốc của những nhiễm trùng bệnh viện (E.coli, tụ cầu khuẩn vàng, Clostridium difficile), kể cả những dạng đề kháng với nhiều kháng sinh. Đó cũng là trường hợp đối với norovirus, trách nhiệm chính những dịch bệnh viêm dạ dày ruột ở người lớn.
Các chuyên gia từ nầy chăm chú đánh giá những lợi ích của những bề mặt chống vi trùng này lên sự việc hàng ngày của các bệnh nhân. Bệnh viện Rambouillet, đã trang bị đồng khoa hồi sức, sau ba năm khảo sát, đã ghi nhận một sự giảm đáng kể những nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn đa đề kháng K.pneumoniae, nhưng không đối với tụ cầu khuẩn vàng đề kháng với méticilline, E.coli và E, cloacae. Vào tháng 9 trước đó, bệnh viện Caroline du Sud (Hoa Kỳ) đã nhận thấy rằng sự trang bị bằng đồng các trung tâm hồi sức của 3 bệnh viện đã làm giảm một nửa những nhiễm trùng bệnh viện.
(LE FIGARO 8/6/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/12/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s