Cấp cứu lão khoa số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM RUỘT THỪA CẤP
(ACUTE APPENDICITIS)

Robert D.Sidman, Resident Director
Department of Emergency Médicine, Rhode Island Hospital
Providence, RI
Colleen N.Roche, Associate Residency Director
George Washington University
Washington, DC
Stephen W.Meldon, Associate Professor
Case Western Reserve University
Department of Emergency Médicine, MetroHealth Medical Center
Cleveland, OH

High-Yield Facts
– Dưới 1/3 những bệnh nhân già có triệu chứng có điển đau quanh rốn rồi định vị hố chậu phải của bụng.
– Hầu hết các bệnh nhân đến phòng cấp cứu hơn 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
– 20% các bệnh nhân không có tăng bạch cầu, và 25% không có sốt.
– Những dấu hiệu phúc mạc có thể khó thấy hay không có trong nhóm tuổi này
– Chụp cắt lớp vi tính là xét nghiệm chụp hình ảnh hữu ích nhất đối với ruột thừa viêm và được khuyến nghị nếu nguyên nhân của đau bụng không chắc chắn.

PHẦN I

Đau bụng cấp tính là một trong những triệu chứng chính thường gặp nhất ở những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu. Sự đánh giá những bệnh nhân này thường là một công việc làm nản lòng và phức tạp. Số những bệnh lý có thể gây đau bụng cấp tính ở nhóm bệnh nhân này rộng, và những nguyên nhân khác nhau khi được so sánh với những nguyên nhân được thấy ở nhóm những người trẻ. Mặc dầu ruột thừa viêm thường ít gặp hơn những cấp cứu ngoại khoa bụng khác, như viêm túi mật, nhưng nó vẫn là một nguyên nhân quan trọng của đau bụng ở người già. Những tỷ lệ biến chứng của ruột thừa viêm cấp tính ở người già (tuổi 65) gần 50%. Điều này là do vài yếu tố nhưng thường nhất do chẩn đoán viêm ruột thừa bị trì hoãn, điều này được chứng tỏ làm gia tăng tỷ lệ tử vong từ 8 lên 19%.
Chẩn đoán ruột thừa viêm ở người già đặc biệt là một thách thức. Mặc dầu đau bụng hố chậu phải ở những người già với viêm ruột thừa được gợi ra ở hơn 3/4 những bệnh nhân vào một lúc nào đó trong thăm khám họ, nhưng nó có thể không rõ ràng trong đánh giá ban đầu ở phòng cấp cứu. Bệnh sử cổ điển đau quanh rốn rồi khu trú ở hố chậu phải được thấy trong dưới 1/3 những bệnh nhân già. Khoảng 1/4 những bệnh nhân già với viêm ruột thừa được xác nhận được đánh giá ban đầu ở phòng cấp cứu, bị chẩn đoán lầm và gởi về nhà.
Ngoài chẩn đoán nhầm, điều trị đối với những bệnh nhân già có thể bị chậm lại do sự trì hoãn của bệnh nhân trong việc đi khám bệnh. Điều này một phần là do cảm giác đau bị giảm nhưng cũng có thể xảy ra do những vấn đề về diễn đạt, vận chuyển, những yếu tố kinh tế, không thích bệnh viện, hay niềm tin cho rằng đau và sự suy sút chức năng là một bộ phận không thể tránh khỏi của quá trình lão hóa. Hầu hết những bệnh nhân trên 65 tuổi đến phòng cấp cứu hơn 24 giờ sau khởi phát triệu chứng.
Những yếu tố góp phần vào sự chậm trễ trong chẩn đoán viêm ruột thừa trong nhóm tuổi này gồm có những hạn chế trong bệnh sử, những thay đổi sinh lý của quá trình lão hóa, và thành kiến của người thầy thuốc. Có được một bệnh sử từ một người già có thể khó bởi vì sự sa sút nhận thức và những khó khăn diễn đạt. Mặc dầu những thành viên gia đình hay nhà dưỡng lão có thể không luôn luôn cung cấp những bệnh sử chính xác, những nguồn này nên được gặp riêng bởi vì thông tin mà họ cung cấp thường có giá trị. Khi có sẵn, bệnh sử bổ sung thu được nhờ có được sớm những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và sự thảo luận với thầy thuốc gia đình của bệnh nhân.
Những thay đổi sinh lý thật ở người già làm chẩn đoán viêm ruột thừa vừa gây nhầm lẫn và thách thức. Với tuổi tác, các cơ bụng giảm, và sự kích thích phúc mạc ít có kha năng biểu hiện hơn như là đề kháng hay dội ngược. Do đó người già có khả năng có những triệu chứng mơ hồ hơn và có ít những triệu chứng và dấu hiệu báo động mặc dầu sự hiện diện của những quá trình bệnh lý nặng trong bụng. Người ta cũng ước đoán rằng thành ruột thừa ở người già yếu hơn và dễ bị thủng hơn.
Một khó khăn khác là thiên kiến của người thầy thuốc đối với vài căn bệnh. Ví dụ, nhiều thầy thuốc nghi ruột thừa viêm như là một bệnh của người trẻ. Ngoài ra, ít bệnh nhân già với ruột thừa viêm có những triệu chứng cổ điển. Horatas và những cộng sự viên đã ghi nhận rằng 20% những bệnh nhân già của họ có tất cả những đặc điểm sau đây : ăn mất ngon, đau hố chậu phải, nôn hay mửa, sốt , và tăng số lượng bạch cầu với chuyển trái. Nôn và mửa cũng xảy ta ở những bệnh nhân già ít hơn những bệnh nhân trẻ với ruột thừa viêm.
Vì những bệnh nhân già với đau bụng đòi hỏi tỷ suất can thiệp ngoại khoa hai lần nhiều hơn những bệnh nhân trẻ, nên chẩn đoán và điều trị nhanh là quan trọng. Một công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng chỉ một nửa những bệnh nhân già được chẩn đoán đúng ruột thừa viêm lúc đến bệnh viện và rằng chỉ 70% những bệnh nhân có chẩn đoán được xét đến lúc mổ. Ngược lại, 1/3 những bệnh nhân già hơn 65 tuổi được mang vào phòng mổ với một chẩn đoán trước khi mổ khác với ruột thừa viêm đã được nhận thấy bị viêm ruột thừa. Chẩn đoán nhầm và những trì chậm chẩn đoán góp phần làm gia tăng từ lê bệnh và tử vong của ruột thừa viêm ở người già

I. DỊCH TỄ HỌC
Giữa 50 và 60% những bệnh nhân già với đau bụng được nhập viện. Khoảng 1/3 những bệnh nhân này sẽ chịu một thủ thuật ngoại khoa trong lần nhập viện đầu tiên. Ruột thừa viêm chiếm 14% của tất cả cấp cứu bụng ở những bệnh nhân già so với 80% ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Khi dân số lão hóa, một sự gia tăng số những bệnh nhân già với ruột thừa viêm có khả năng xảy ra. Ở những người trên 50 tuổi, khoảng 1/35 phụ nữ và 1/50 đàn ông sẽ phát triển ruột thừa viêm trong suốt phần còn lại của cuộc sống.

II. SINH LÝ BỆNH
Chuỗi các biến cố chịu trác nhiệm ruột thừa viêm cấp tính được khởi phát bởi tắc lòng của ruột thừa. Căn nguyên thông thường nhất gây tắc là tăng sản các nang lympho (hyperplasia of lymphoid follicles) (60%), tiếp theo bởi sự hiện diện của một appendicolith (35%). Nhiều yếu tố khác có thể gây tắc, gồm có những ký sinh trùng, những vật lạ, những khối u, bệnh ruột viêm (IBD), barium, appendiceal lymphadenopathy, và carcinoma. Mặc dầu tăng sản bạch huyết được nghĩ có một vai trò căn nguyên quan trọng trong tắc ruột thừa ở trẻ em, nhưng ruột thừa ở người già bị teo rõ rệt với giảm lymphadenopathy. Ruột thừa già có khuynh hướng bị tắc và viêm bởi vì những yếu tố khác, gồm có một lòng bị hẹp hay bị tắc, mỏng và xơ hóa niêm mạc, và thâm nhiễm mỡ. Những đặc điểm này, cùng với xơ vữa động mạch, cũng dẫn đến sự tiến triển nhanh hơn của bệnh.
Sau khi tắc đã xảy ra ruột thừa tiếp tục tiết niêm dịch cho đến khi áp lực trong lòng ruột thừa đạt 85 cmHg. Sự tích tụ dịch này gia tăng áp lực trong lòng, dẫn đến phù và căng lớp cơ. Sự ứ tĩnh mạch cho phép tăng sinh vi khuẩn, thường nhất, Bacteroides spp. hay Escherichia coli, và sự sản xuất sau đó các nội độc tố và ngoại độc tố. Những độc tố này dẫn đến loét niêm mạc, cho phép các vi khuẩn chuyển chỗ đến lớp cơ của ruột thừa. Những bạch cầu đa nhân cũng xâm nhập thành ruột thừa. Quá trình viêm càng gia tăng dẫn đến gia tăng thêm nữa áp lực ruột thừa, ngăn cản sự chảy động mạch, tĩnh mạch, và bạch huyết. Kết quả là mô bị hoại tử.
Những dây thần kinh tạng tự trị đi vào tủy sống ở những mức T8 và T10 được kích thích bởi stretch fiber nằm ở lớp cơ của ruột thừa. Khi đó bệnh nhân cảm thấy đau định vị không rõ rệt ở vùng quanh rốn, được quy chiếu bởi những dermatome này.
Quá trình bệnh sau đó lan đến những cấu trúc và những cơ quan trong bụng. Một khi viêm tiếp xúc với phúc mạc thành, somatic pain phát triển, và bệnh nhân cảm thấy đau khu trú hơn, trong trường hợp điển hình ở hố chậu phải. Nếu quá trình bệnh được cho phép tiếp tục, thủng xảy ra với sự giải thoát áp lực, và bệnh nhân thường cảm thấy một thời gian nghỉ ngắn ngủi các triệu chứng. Thủng thường cần 24 đến 36 giờ để xảy ra. Thường nhất thủng xảy ra trong viêm phúc mạc khu trú và sự tạo thành áp xe. Pneumoperitoneum và tắc ruột được nhận thấy trong vài trường hợp

III. LÂM SÀNG
Trong hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tính, bệnh nhân đến khám 12-48 giờ sau khi bệnh phát khởi, và nhà lâm sàng chỉ cần tiến hành một hỏi bệnh và thăm khám vật lý cẩn thật để thực hiện chẩn đoán. Những bệnh nhân già thường đến muộn hơn, với những triệu chứng và dấu hiệu ít đáng tin cậy hơn, khiến khó phân biệt hơn viêm ruột thừa với những quá trình bệnh lý khác.
Trong vài series, hơn 90% những bệnh nhân già với ruột thừa viêm có triệu chứng chính đau bụng. Số lượng gia tăng những bệnh lý và thuốc thường thấy ở những người già có thể làm phức tạp bệnh cảnh lâm sàng. Những triệu chứng như nôn, mửa, ăn mất ngon, đau bụng, tiêu chảy, và bón tất cả ít được gặp hơn ở người già so với dân thường. Tuy nhiên, trong một công trình nghiên cứu trên 300 người già với ruột thừa viêm, không có khác nhau đáng kể được nhận thấy khi so với nhóm những người trẻ hơn.
Sự nối tiếp cổ điển của những biến cố của ruột thừa viêm bắt đầu với đau bụng, sau đó ăn không ngon, nôn, và mửa, được tiếp theo sau bởi đau hố chậu phải và sốt. Nhiều bệnh nhân sẽ không biểu lộ tất cả triệu chứng. Hầu hết những bệnh nhân già sẽ kêu ăn không ngon, nôn hay mửa. Bón hay ỉa chảy có thể hiện diện. Bón thúc đẩy nhiều bệnh nhân dùng thuốc nhuận tràng hay dụng cụ thụt mà không thuyên giảm. Đau bụng thường đi trước mửa vài giờ. Không thể có mửa kéo dài, và sự hiện diện của nó khiến nhà lâm sàng nghi vấn chẩn đoán ruột thừa viêm. Các bệnh nhân báo cáo đau khởi đầu như là âm ỉ, giữa vùng thượng vị, và quanh rốn, thường đánh thức bệnh nhân dậy. Mặc dầu đau bụng thường là triệu chứng chính, vài bệnh nhân chỉ báo cáo rối loạn tiêu hóa nhẹ. Những người đàn ông có thể báo cáo đau tinh hoàn. Triệu chứng đau khởi đầu này là tạng và thường thuyên giảm để tái xuất hiện trong hố chậu phải như một triệu chứng đau dữ dội thường gia tăng với kích thích phúc mạc. Sự di chuyển của đau là quan trọng cần ghi nhận. Bất hạnh thay bệnh cảnh cổ điển của ruột thừa viêm xảy ra dưới 1/3 các trường hợp ở người già, và khoảng 1/5 những bệnh nhân già không bao giờ có đau hố chậu phải.
Những dấu hiệu khám vật lý thuờng trùng hợp với diễn biến của bệnh, tùy thuộc mức độ viêm. Lúc khám vật lý, hầu hết các bệnh nhân sẽ có một nhiệt độ trên 37,7 độ, và một nhiệt độ lớn hơn 38 độ thường xảy ra sau khi có viêm xuyên thành (transmural inflammation). Tuy nhiên nhiệt độ có thể bình thường hay giảm ở người già. Sự hơi tăng tần số tim và huyết áp có thể xảy ra ở bệnh nhân lo âu, nhưng những dấu hiệu sinh tồn thường bình thường trong những trường hợp không biến chứng hay nếu bệnh nhân dùng thuốc, như beta antagonists, làm giảm đáp ứng giao cảm. Nhạy cảm đau hố chậu phải là một dấu hiệu thường thấy và hiện diện ở 80 đến 90% các bệnh nhân. Tuy nhiên, như đã ghi nhận trước đây, những dấu hiệu phúc mạc có thể không có hay nhẹ.
Định vị thay đổi của ruột thừa cũng chịu trách nhiệm những bệnh cảnh không điển hình của viêm ruột thừa cấp tính. Ruột thừa có thể nằm ở bất cứ điểm nào 360 độ quanh manh tràng, và loại trong số những vị trí này có thể chịu trách nhiệm những biểu hiện không điển hình. Với ruột thừa viêm hố chậu, đau có thể bắt đầu ở thượng vị nhưng nhanh chóng chuyển về bụng dưới. Vài bệnh nhân chỉ có đau bụng tối thiểu nhưng có nhạy cảm đau khu trú được nhận thấy lúc khám trực tràng hay âm đạo. Với một ruột thừa viêm nằm cao sau manh tràng hay xương chậu, cơ quan viêm được che chở khỏi thành bụng trước bởi manh tràng hay hồi tràng nằm trên. Đau thường được cảm thấy ít mạnh hơn, ít discomfort hơn khi đi lại. Những bệnh nhân này có thể tiểu láu và đau hông phải do ruột thừa nằm kế cận niệu quản. Trong những trường hợp này thường không có cứng thành bụng và đau bụng ở mức tối thiểu. Dấu hiệu Rovsing (đau ở hố chậu phải gây nên bởi ấn chẩn hố chậu trái) thường hiện diện. Một psoas sign dương tính khá đặc hiệu nhưng không nhạy cảm. Dấu hiệu này được gây nên khi duỗi háng phải hay gấp chống lại sự đề kháng. Một thủ thuật tương tự, obturator sign, được thực hiện bằng cách xoay thụ động háng với đầu gối gấp lại. Đau gây nên bởi thủ thuật được xem là dương tính. Cả psoas sign lẫn obturator sign, khi dương tính, biểu hiện sự kích thích ở những vùng bị thương tổn.
Thời gian của triệu chứng tương quan trực tiếp với tỷ lệ thủng ruột thừa và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân già. Một công trình nghiên cứu đã nhận thấy rằng vào lúc mổ, dưới 10% có ruột thừa viêm đơn thuần không biến chứng, và hầu hết (85%) đến khám sau 24 giờ đau bụng. Một công trình nghiên cứu khác kết luận rằng người già có một tiến triển nhanh chóng hơn với sự tạo thành và vỡ áp xe sớm hơn. Những dấu hiệu này, giải thích, một phần, sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở người già. Dưới đây là bảng tóm tắt những dấu hiệu lâm sàng, với sự so sánh giữa những bệnh nhân già và trẻ.

So sánh các đặc điểm lâm sàng
Trẻ Già
Thời gian đến khám bệnh
Đau bụng
Những triệu chứng liên kết (Nôn, mửa, ăn mất ngon)
Sốt và tăng bạch cầu đa nhân
Bệnh cảnh cổ điển
Thủng lúc đến khám
Tỷ lệ bệnh và tử vong
Thường < 24h
+++
+++
+
++
+
+
Thường >24h
++
++
+/-
+ (<1/3)
+++
+++

Reference : Geriatric Emergency Medicine.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/12/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s