Cấp cứu tim mạch số 73 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY TIM CẤP TÍNH
(ACUTE HEART FAILURE)

Saul G. Myerson
Robin P.Choudhury
Clinical Lecturer in Cardiovascular Medicine
University of Oxford
Oxford, UK
Andrew R.J.Mitchell
Specialist Registrar in Cardiology
John Radcliffe Hospital
Oxford, UK

I. NHẬP ĐỀ
Suy tim cấp tính (acute heart failure) có thể hoặc là cấp tính hay cấp tính trên mạn tính (acute-on-chronic) (thường hơn). Trong tất cả các trường hợp, phải cố gắng nhận diện nguyên nhân, và đặc biệt, tại sao bây giờ nó xuất hiện. Suy tim không phải là một tình trạng thuần nhất và mặc dầu có thể áp dụng vài quy tắc chung, nhưng điều trị thành công tùy thuộc vào sự đánh giá chính xác căn nguyên và profile huyết động ở mỗi bệnh nhân.

II. NHỮNG ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG
Những đặc điểm lâm sàng là tăng gánh dịch (fluid overload) và cung lượng tim thấp (low cardiac output) :
Fluid overload/congestion
– Khó thở nằm (orthopnea)
– Tăng áp lực tĩnh mạch cổ (raised JVP)
– Nhịp gallop
– Pulmonary inspiratory crackles
– Phù ngoại biên
– Cổ trướng (ascites)
– Hepatic distension
Cung lượng tim thấp (Low output)
– Tim nhịp nhanh
– HA thấp/pulse pressure hẹp
– Các đầu chi lạnh
– Capillary refill kém
– Lú lẫn/drowsiness
– Thiểu niệu (ít nước tiểu)
– Pulsus alternans
1. NHỮNG NGUYÊN NHÂN MẤT BÙ
Nhiều trường hợp suy tim cấp tính thật ra là mất bù suy tim mãn tính (decompensation of chronic heart failure), và 2/3 các trường hợp là một tái nhập viện trong vòng 3 tháng. Do đó tìm kiếm những lý do gây mất bù là quan trọng. Không tuân theo điều trị (uống thuốc hay dịch) là một nguyên nhân thông thường.
– Thiếu tuân thủ
– Cao huyết áp không được kiểm soát
– Loạn nhịp tim
– Điều trị không thích đáng
– Nhiễm trùng phổi
– Cho những thuốc không thích hợp (AINS, những thuốc chống loạn nhịp, non dihydropyridine calcium antagonists)
– Quá tải dịch (thường do điều trị nếu ở bệnh viện)
– Nhồi máu cơ tim
– Những rối loạn nội tiết (nhiễm độc tuyến giáp)
2. THĂM DÒ
– FBC (Full blood count) (thiếu máu, nhiễm trùng)
– U&E (Urea and electrolytes)
– Troponin (hội chứng động mạch vành cấp tính)
– Chức năng tuyến giáp
– Điện tâm đồ (thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim)
– BNP (brain natriuretic peptide)
– Siêu âm tim
– Phân tích khí huyết động mạch nếu suy tim nặng

CĂN NGUYÊN CỦA SUY TIM SUNG HUYẾT
– Bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease)
– Bệnh van tim
– Loạn nhịp tim
– Cao huyết áp (hoặc có từ lâu, hoặc cơn cao huyết áp)
– Chèn ép tim (pericardial tamponade)
– Viêm cơ tim
– Bệnh cơ tim với mất bù cấp tính (dilated, hypertrophic, postpartum)
– Tách thành động mạch chủ (thiếu máu cục bộ động mạch vành, hở van động mạch chủ
– Suy thận (tăng gánh thể tích)
– Lạm dụng ruợu
– High output (thiếu máu, tăng năng tuyến giáp, arteriovenous fistulae)
BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP)
Những nồng độ huyết thanh bây giờ được khuyến nghị để xác nhận chẩn đoán suy tim cấp tính. BNP chính xác hơn bất cứ dấu hiệu đơn độc nào khác lúc làm bệnh sử, khám bệnh hay xét nghiệm.Một kết quả trắc nghiệm âm tính làm cho chẩn đoán suy tim ít có khả năng. Những trị số ngưỡng > 300 pg/mL đối với NT-proBNP và 100 pg/mL đối với BNP đã được gợi ý.Tuy nhiên khả năng sẵn có để dụng của xét nghiệm chẩn đoán có thể bị hạn chế.
Những bệnh lý sau đây có thể gây nên một BNP tăng cao mặc dầu không có suy tim lâm sàng.
– Suy thận
– Những hội chứng động mạch vành cấp tính
– Hẹp van động mạch chủ
– Hở van hai lá
– Bệnh cơ tim phì đại
SUY TIM THU TÂM VÀ SUY TIM TRƯƠNG TÂM
Systolic heart failure được đặc trưng bởi giảm chức năng thu tâm trên siêu âm tim hay imaging modality khác. Diastolic heart failure được đặc trưng bởi những bất thường của đổ đầy thất trái mặc dầu không có loạn năng thất quan trọng. Điều này chủ yếu do độ cứng gia tăng của thất trái, thường do cao huyết áp mãn tính. Những bệnh nhân này đáp ứng với những thuốc giãn mạch, cân bằng dịch thích đáng và làm chậm tần số (nếu tim nhịp nhanh) ; chúng đáp ứng kém với tình trạng mất nước. Suy tim trương tâm đặc biệt thường gặp ở người già.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bất cứ nguyên nhân nào gây khó thở đều có thể đưa vào đây, nhưng những nguyên nhân, đặc biệt không có bằng cớ X quang ngực phù phổi, là – Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
– Nghẽn tắc động mạch phổi (tuy nhiên nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng có thể gây phù phổi)
Siêu âm là công cụ chẩn đoán hữu ích nhất để phân biệt và có thể được bổ sung bởi đo nồng độ BNP
Đối với những bệnh nhân có bằng cớ phù phổi, những nguyên nhân không phải do tim có thể được xét đến.

III. ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
Những mục tiêu của điều trị là làm giảm tiền gánh và hậu gánh bằng một sự kết hợp những thuốc lợi tiểu và những thuốc giãn mạch. Điều quan trọng trong những giai đoạn đầu của điều trị là thiết lập oxygenation thích đáng vì điều này có một ảnh hưởng quan trọng lên hiệu năng cơ tim và đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
– Oxygen therapy
– Morphine tĩnh mạch : 2,5-10 mg TM (chất giãn tĩnh mạch tốt và làm giảm bớt acute stress)
– Loop diuretics (furosemide 40-120 mg IV)
– IV nitrates (GTN 1-10mg/giờ) có thể hữu ích nếu suy tim đáng kể và HA cho phép (>95 mmHg thu tâm)
– Rút đi bất cứ loại thuốc nào có thể góp phần suy tim (thí dụ calcium channel blockers, NSAIDS)
2. ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC
Điều trị thuốc có thể được xác định tùy theo profile huyết động của tưới máu mô và tăng gánh dịch
a. THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE INHIBITORS)
– Thường không được đưa vào trong giai đoạn cấp tính của suy tim mặc đầu có bằng cớ đối với sự đưa vào sớm ở những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
– Về lâu về dài chúng có thể có lợi, gồm cả một sự giảm tỷ lê tử vong
– Chúng nên được rút đi tạm thời trong những trường hợp sau đây :
– HA thu tâm <80 mmHg hay 300 mmol/L
– Sự gia tăng dần dần creatinine > 25-30%
– Chúng có thể được đưa vào hay đưa vào trở lại khi tình trạng dịch tối ưu và bệnh nhân ổn định huyết động.
b. NHỮNG THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM
– Chống chỉ định trong suy tim cấp tính
– Trong tất cả trừ những trường hợp nhẹ với tăng gánh dịch trội, chúng nên được tạm thời rút đi
– Có thể đưa vào (lại) khi bệnh nhân đã được ổn định và cân bằng dịch tối ưu, có thể nhiều tuần sau
c. NHỮNG THUỐC LỢI TIỀU
+ Quai (Loop diuretic)
– điều trị chuẩn trong phủ phổi cấp tính và ở những bệnh nhân có dấu hiệu tăng gánh dịch
– tiêm truyền hiệu quả hơn tiêm trực tiếp (thời gian trên ngưỡng natriuretic quan trọng hơn nồng độ cực đai trong nephron)
– bắt đầu với furosemide 40 mg TM/bumetanide 1mg TM nếu không đang được điều trị lợi tiểu hay, nếu trước đây được điều trị, với liều luong bình thường được cho bằng đường tĩnh mạch và chuẩn độ tùy theo đáp ứng.
– trong suy tim nặng, đề kháng lợi tiểu hay suy thận hãy xét cho furosemide bolus tiếp theo bởi tiêm truyền trong 4-8 giờ. Liều bolus cực đại 100 mg, tốc độ tiêm truyền tối đa 4mg/phút
+ Non-loop
– Thiazides và aldosterone antagonists hữu ích như là một hỗ trợ cho những thuốc lợi tiểu quai trong trường hợp đề kháng lợi tiểu
– Bendroflumethiazide 2,5 mg mỗi ngày/hydrochlorthiazide 25-50 mg hai lần mỗi ngày (không hiệu quả khi creatinine clearance 220 umol/L hay K>5 mmol/L
d. DIGOXIN
– Nếu rung nhĩ nhanh và suy tim cấp tính, thường có lợi
– Đối với nhịp xoang, ý kiến không thống nhất về sự hữu ích trong những bối cảnh cấp tính. Nó có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân với tiếng tim thứ ba, tăng áp lực tĩnh mạch cổ và giãn thất trái nặng.
e. NHỮNG CHẤT GIÃN MẠCH
+ MORPHINE (2,5-10mg IV stat)
– chủ yếu giãn tĩnh mạch
– quan trọng để làm giảm distress
+ NITRATES
– Tĩnh mạch nếu khó ở cấp tính (GTN 1-10 mg/giờ)
– Có thể thêm bằng đường miệng, mặc dầu chứng cớ hữu ích kém.
– Giãn tĩnh mạch (venodilator) ở liều thấp, giãn động mạch (arterial vasodilators) ở liều cao.
– Tolerance xảy ra sau 24 giờ
– Nhằm giảm 10mmHg huyết áp thu tâm
– Ngừng nếu HA hạ xuing dưới 90 mmHg.
+ SODIUM NITROPRUSSIDE (0,5-5mcg/kg/phút truyền tĩnh  mạch)
– Đối với những trường hợp nặng
– Đòi hỏi monotoring huyết áp động mạch
– Sử dụng kéo dài được liên kết với độc tính và nên tránh ở những bệnh nhân với suy thận hay gan nặng
– Hữu ích nhất trong suy tim do cao huyết áp và hở van hai lá cấp tính.

Emergencies in Cardiology

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/11/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s