Cấp cứu tim mạch số 72 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NitrogylcerinHÃY ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC VỚI NITROGLYCERIN TRONG SUY TIM SUNG HUYẾT CẤP TÍNH (BE AGRESSIVE WITH IN NITROGLYCERIN DOSING IN ACUTE CONGESTIVE HEART FAILURE)

Nicolas P. Forget, MD
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
Kech School of Medicine
University of Southern California

Suy tim mất bù cấp tính (ADHF : acutely decompensated heart failure) thường đòi hỏi đưa vào ICU. Nhu cầu này có thể giảm với can thiệp kịp thời và sự sử dụng thích đáng các thuốc giãn mạch, các thuốc lợi tiểu, những thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors), những thuốc tăng sức bóp cơ tim (inotropes), và hỗ trợ thông khí không xâm nhập. Một large consortium các academic leaders trong lãnh vực, Hiệp hội suy tim Hoa Kỳ, khuyến nghị sử dụng những thuốc lợi tiểu quai như là first line therapy của suy tim mất bù cấp tính (ADHF) với thêm vào nitroglycerin (NTG) nếu cần. Tuy nhiên, ở khoa cấp cứu, NTG có nhiều ưu điểm hơn furosemide như là first-line agent.
NTG có thể được cho bằng nhiều đường, bao gồm dưới lưỡi, miệng, qua da, và tĩnh mạch. Nó có tác dụng hầu như tức thời, trong khi tác dụng lợi tiểu của furosemide chỉ bắt đầu sau 1 đến 2 giờ. Thêm nữa, NTG có một thời gian bán hủy rất ngắn và có thể ngừng lại hầu như tức thời khi được sử dụng bằng đường tĩnh mạch hay qua da. NTG làm giảm áp lực đổ đầy của thất phải lẫn trái, sức cản mạch máu toàn thân và phổi, và huyết áp toàn thể trong khi gia tăng cung lượng tim. Ở những giai đoạn tác dụng sớm, trong vòng 1 giờ sau khi cho thuốc, furosemide gia tăng thể tích nội huyết quản (intravascular volume), và do đó tiền gánh và hậu gánh. Mặc dầu tần số tim nói chung gia tăng với NTG, điều này thường không rõ rệt ở hầu hết các bệnh nhân.
Trong một review mới đây, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng NTG không được sử dụng đủ như một phương thức điều trị đối với suy tim mất bù cấp tính. Những hàng rào khả dĩ đối với sự sử dụng phổ biến NTG có thể gồm có sự lẫn lộn về nhiều format và liều lượng của nó, những đòi hỏi chuẩn độ của thuốc cho bằng đường tĩnh mạch, và những quan tâm rất chính dáng về hạ huyết áp, đặc biệt khi liên kết với những thuốc điều trị loạn năng cương như sildenafil, và nhồi máu cơ tim thất phải. Mặc dầu không nghiêm trọng, tần số cao đau đầu với NTG có thể ngăn cản vài bệnh nhân và các thầy thuốc khi muốn sử dụng nó. Đau đầu gây nên bởi NTG thường đáp ứng tốt với những thuốc giảm đau thông thường.
NTG có thể bắt đầu với bơm (spray) hay thuốc viên ngậm dưới lưỡi, trong khi pha chế đang được thực hiện để bắt đầu truyền NTG. Tuy nhiên, về mặt toán học, 3 spray dưới lưỡi NTG trong 15 phút tương đương với một tiêm truyền 80 mcg/phút. Do đó, tiếp theo với một tiêm truyền bắt đầu với liều 10 mcg/phút, như thường được thực hiện và thường được viết như một liều khởi đầu trong các sách giáo khoa y tá, thật ra là một sự giảm liều lớn. Hơn nữa cac protocols yêu cầu tiêm truyền được gia tăng 10 mcg/phút mỗi vài phút. Với tốc độ này, một liều 80 mcg/phút sẽ không đạt được trong 15 đến 20 phút. Do đó protocol tiêm truyền NTG chuẩn khiến bệnh nhân bị một thời kỳ tương đối không được can thiệp điều trị khi tiêm truyền NTG được chuẩn độ dần lên. Để bảo thủ, và xét đến bioavailability không hoàn toàn của NTG dưới lưỡi, điều hợp lý là bắt đầu một tiêm truyền với tốc độ 40 mcg/phút và tăng dần lên 10 đến 20 mcg/phút mỗi 3-5 phút, khi huyết áp cho phép.
Một số tài liệu đã được công bố chứng minh tính hiệu quả của nitrates liều cao trong khung cảnh suy tim và phù phổi. Thầy thuốc cấp cứu phải tiếp tục dùng NTG như là lựa chọn đầu tiên trong điều trị suy tim mất bù cấp tính (ADHF). Cần khởi đầu điều trị với liều cao hơn, và với sự chuẩn độ nhanh hơn truyền thống.

Reference : Avoiding Common Errors in the Emergency Department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/11/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s