Thời sự y học số 385 – BS Nguyễn Văn Thịnh

tsyh3851/ BỆNH MÃN TÍNH VÀ THAI NGHÉN : THẬN TRỌNG MẶC DẦU CÓ NHỮNG TIẾN BỘ
Những bệnh lý, trước đây cấm có con, ngày nay không còn nhất thiết gây cản trở. Nhưng những đe dọa mới xuất hiện…
OBSTETRIQUE. Cứ mỗi năm, vài chục phụ nữ trẻ đang được thẩm tách (dialyse) vì suy thận mãn tính nặng thành công có thai đủ thảng. Đó là điều không thể quan niệm được cách nay mới vài năm. ” Tiên lượng của thai nghén ở những bệnh nhân này đã được cải thiện nhiều : mặc dầu thai nghén vẫn có nguy cơ, nhưng việc mang thai không hoàn toàn bị chống chỉ định”, BS Marine Panaye, néphrologue (CHU Lyon) đã giải thích như vậy.
Tỷ lệ sống sót của những trẻ sinh ra từ những bà mẹ đang được thẩm tách (dialyse) đã chuyển từ 20% trong những năm 1980 lên 80-90% ngày nay, một công trình nghiên cứu mới đây đã chỉ rõ như vậy. Những kết quả có được là do những bà mẹ có thai này được thẩm tách mạnh hơn và do những tiến bộ của hồi sức trẻ sơ sinh. Trước đây, tiên lượng của những thai nghén này xấu đến độ các bệnh nhân được yêu cầu trước hết chờ đợi để được ghép thận, điều này có thể đòi hỏi vài năm. Thế mà căn bệnh, ngoài tuổi tác, làm giảm khả năng sinh sản của họ…” Nhưng mọi thai nghén với sự hiện diện của suy thận, ngay cả ở mức độ vừa phải, vẫn có biến chứng, bởi vì thai nghén tạo điều kiện cho sự xuống cấp của thận, gia tăng nguy cơ tiền sản giật và sinh non. Vậy điều quan trọng là phải dự kiến sự thai nghén của mình, chuẩn bị nó, để thai nghén diễn ra trong những điều kiện tốt nhất “, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.
Thai nghén trong trường hợp bệnh mãn tính nặng có thể tạo một nguy cơ cho người mẹ và em bé, mặc dầu nguy cơ ngày được làm chủ tốt hơn từ vài năm qua. ” Trong vài bệnh lý nặng đến độ ta từng nghĩ rằng những bé gái này sẽ không bao giờ trở thành thiếu nữ, vì lẽ chúng sẽ không đạt đến tuổi trưởng thành, nhưng những những tiến bộ y khoa được thực hiện đến độ hôm nay những bệnh nhân này là những phụ nữ trẻ, với một đời sống lứa đôi và một mong muốn có con “, GS Jacky Nizard, thầy thuốc sản khoa (CHU Pitié-Sapetrière, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Như thế, từ nay hơn 50 em bé mỗi năm ra đời ở Pháp từ những người mẹ bị mucoviscidose, mặc dầu những khó khăn hô hấp, những nhiễm trùng mãn tính gây biến chứng thai nghén…và một tương lai không chắc chắn. Những phụ nữ trẻ, bị bệnh tim, trước đây sẽ chết vì nhồi máu cơ tim lúc 25 tuổi, ngày nay được cứu cống nhờ phẫu thuật và muốn có con. Ở một phụ nữ trẻ bị bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques) hay lupus, với một căn bệnh ổn định, không có cơn bộc phát, thai nghén đòi hỏi chủ yếu một sự theo dõi tăng cường, với thầy thuốc chuyên khoa. Và với thầy thuốc gây mê : ” Đó là một tiến triển khác. Ta không còn sinh một cách hệ thống những phụ nữ có một bệnh mãn tính bằng césarienne nữa. Sự sinh đẻ cũng có thể được thực hiện từ nay bằng đường tự nhiên, với péridurale.”
Khó khăn khác của những thai nghén này, hậu quả của điều trị của bệnh lên thai nhi. Như thế, phần lớn những thuốc chống động kinh được kê đơn trong động kinh có một nguy cơ gây dị dạng. Vậy khi nào có thể được, phải tìm cách cân bằng người phụ nữ với những thuốc khác. Cùng vấn để với vài thuốc điều trị cao huyết áp (IEC), những thuốc chống thải bỏ (traitement antirejet)…” Vì vậy, đối với những phụ nữ này, chúng tối nhấn mạnh sự cần thiết phải dự kiến trước thai nghén của mình và trước khi thụ thai khám một thầy thuốc sản khoa để bắt đầu một thai nghén trong những điều kiện tối ưu. Điều đó cho phép xem xét những khó khăn, thống nhất với những thầy thuốc chuyên khoa theo dõi căn bệnh của họ, cùng nhau xác định cần giữ, ngừng hay thay thế những thuốc nào, và những mục tiêu điều trị nào để mang họ đến trạng thái tốt nhất có thể được để bắt đầu sự thai nghén “, BS Anne-Gael Cordier, thầy thuốc sản khoa (Bệnh viện Antoine-Béclère, Clamart) đã giải thích như vậy.
Một điều tra dịch tễ học đang được tiến hành, ” Epimoms”, chẳng bao lâu sẽ cung cấp những dữ kiện bằng số và một cái nhìn toàn bộ lên những thai nghén đặc biệt này. Nhất là tình hình tiến triển nhanh.
Vài chống chỉ định tuyệt đối đối với thai nghén vẫn tồn tại (cao huyết áp động mạch phổi hay những bệnh mạch máu rất đặc biệt) nhưng từ nay chúng trở nên hiếm hoi. Ngược lại, những phụ nữ mà đối với họ một thai nghén đầu tiên đã là một loại chiến công, từ nay mặc dầu căn bệnh, dự kiến cho đứa trẻ đầu tiên của mình một em trai hay một em gái.
(LE FIGARO 9/2/2015)

2/ BỆNH NHÂN ĐÁI ĐƯỜNG MANG THAI : MỘT NGUY CƠ RẤT ÍT ĐƯỢC BIẾT ĐẾN
Là bệnh mãn tính thường gặp, bệnh đái đường có những tác dụng đặc hiệu lên thai nghén. ” Thường các phụ nữ không hay biết rằng điều này làm gia tăng nguy cơ sinh dị tật của phôi thai, và điều đó ngay vào những ngày đầu tiên của thời kỳ thai nghén. Thế mà những dị tật này có thể tránh được bằng một sự tăng cường điều trị trước khi thụ thai “, GS Jacques Lepercq, thầy thuốc chuyên khoa phụ sản (Maternité Port Royal-Cochin, Paris) đã giải thích như vậy. ” Vậy khám bệnh trước khi thụ thai (consultation préconceptionnelle) và sự chương trình hóa thai nghén phải là quy tắc đối với tất cả phụ nữ bị bệnh đái đường dự kiến có con.” Điều này cũng có nghĩa một sự ngừa thai có hiệu quả trước…
Những dị dạng bẩm sinh này xảy ra cho 3% trường hợp sinh ở những phụ nữ đái đường so với 1% nói chung. Chúng do một nồng độ đường quá cao trong cơ thể, ” 80% những dị dạng này xảy ra khi có thai không được dự kiến. Nhưng chỉ một nửa những bệnh nhân đái đường loại 1 và 1/4 những bệnh nhân đái đường loại 2 lên kế hoạch thai nghén của họ. Còn quá ít “, GS Lepercq lấy làm tiếc như vậy.
Thường bị bệnh từ thời thơ ấu, những phụ nữ đái đường loại 1 phụ thuộc insuline suốt đời. Mặc dầu rất được theo dõi, nhiều bệnh nhân vẫn không biết nguy cơ dị dạng liên kết với bệnh đái đường này. Do đó tầm quan trọng của consultation préconceptionnelle, từ một bilan chính xác của bệnh đái đường và từ những biến chứng của nó, sẽ để nghị một sự theo dõi được thống nhất giữa thầy thuốc sản khoa và thầy thuốc chuyên khoa đái đường. ” Vài thuốc để điều trị cao huyết áp hay bệnh thận cũng phải được thay thế. Vì những nhu cầu insuline thay đổi trong thời kỳ thai nghén, nên người phụ nữ cũng có thể tiếp xúc nhanh chóng thầy thuốc chuyên khoa đái đường của mình để điều chỉnh điều trị.” Những phụ nữ này thường sinh những em bé rất lớn, do đó khoảng 65% truờng hợp phải mổ césarienne và nhiều trẻ sinh non tháng hơn.
CHÚ Ý LÊN CÂN
Những khuyến nghị cũng giống với bệnh đái đường loại 2. Chứng bệnh này đang gia tăng do dịch bệnh béo phì. Những biến chứng thường gặp như cao huyết áp và tuổi lớn hơn của các phụ nữ làm gia tăng nguy cơ đối với em bé. Vì những phụ nữ này ít được theo dõi trên bình diện y khoa, và các thai nghén ít được kế hoạch hóa hơn, nên 30% các trường hợp bệnh đái đường này chỉ được chẩn đoán lúc mang thai. ” Vì thận trọng phải ngừng những thuốc trị bệnh đái đường bằng đường miệng, cố bình thường hóa đường huyết đồng thời cải thiện hành vi ăn uống, và nếu điều đó không đủ, điều trị bằng insuline “, vị thầy thuốc đã giải thích như vậy. Lý tưởng là sự lên cân trong thời kỳ thai nghén không được vượt quá 5 kg ở phụ nữ béo phì, 10 kg ở phụ nữ tăng thể trọng.
(LE FIGARO 9/2/2015)

3/ TIM CỦA NHỮNG TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC MỔ : CÁI THỪA TRỪ CỦA SỰ THÀNH CÔNG
Phẫu thuật tim trong vòng 50 năm đã thay đổi một cách triệt để tiên lượng của 1% những trẻ sơ sinh ra đời với một di tật tim bẩm sinh. Những bất thường tim đơn giản như thông liên thất (communication interventriculaire), rồi những bất thường càng lúc càng phức tạp, đã được mổ dần dần ở những trẻ 2-3 tuổi. ” Những phụ nữ này tiếp tục sống đến tuổi trưởng thành và thường không có một triệu chứng nào”, BS Laurence Iserin,thầy thuốc chuyên khoa tim (HEGP, Paris) đã giải thích như vậy.” Tuy vậy, can thiệp tối thiểu cũng đã để lại những vết sẹo ở tim, với nguy cơ gây rối loạn nhịp, hay những thương tổn di chứng có thể thức dậy vào mỗi lần thai nghén.”
Khi thai nghén, những vết sẹo này có thể sinh ra những rối loạn nhịp. Một suy tim có thể xuất hiện một thời gian lâu sau một phẫu thuật vì một bất thường của van tim hay của chức năng tim, một chứng ngất nặng có thể phát ra nếu một chướng ngại vẫn tồn tại lúc phóng máu ra ngoài tim, một tình trạng fragilité của động mạch chủ có thể tạo nên một vết rách. Một oxygénation kém ở người mẹ có thể gây nên một sự chậm phát triển của thai nhi và một sự sinh non.
Thế mà những biến chứng này có thể phòng ngừa. ” Những phụ nữ này phải được theo dõi tốt hơn, và chức năng tim của họ phải được đánh giá cho mục tiêu thai nghén vì sự mang thai làm gia tăng công tim. Cũng phải xem lại điều trị của mình lúc thăm khám trước khi thụ thai (consultation préconceptionnelle) để tránh những thuốc bị chống chỉ định.” Vì dễ bị thương tổn trong thời kỳ thai nghén và khi sinh, cũng như sau đó, nên những phụ nữ này phải sinh đẻ nếu có thể trong những khoa chuyên môn.”
Bất hạnh thay, 50% những phụ nữ này không còn được theo dõi nữa từ tuổi ấu thơ đến tuổi trưởng thành. ” Họ cảm thấy hoàn toàn bình thường và có khuynh hướng quên đi bệnh lý của họ, đôi khi phủ nhận nó. Vài công trình nghiên cứu đã ước tính rằng 30% những phụ nữ liên hệ không biết ngay cả rằng họ đã chịu một phẫu thuật tìm trong thời thơ ấu”, BS Iserin đã giải thích như vậy.” Chính vì vậy chúng tôi càng ngày càng phát triển thông tin ở các thiếu nữ, chừng nào chúng tôi còn theo dõi chúng…”
(LE FIGARO 9/2/2015)

4/ SINH NON : NGUYÊN NHÂN ĐỨNG ĐẦU CỦA TỶ LỆ TỬ VONG NHI ĐỒNG.
Hơn 300 trẻ sinh non chết mỗi ngày trên thế giới. Tình trạng sinh non (prématurité) như thế đã trở nên nguyên nhân đầu tiên của tử vong ở những trẻ dưới 5 tuổi, một công trình nghiên cứu, được công bố ngày 17 tháng 11 vừa qua bởi tạp chí khoa học The Lancet, đã tiết lộ như vậy. Trong khi y khoa đã đẩy lùi 3,9% tỷ lệ tử vong của trẻ em do những bệnh nhiễm trùng (viêm phổi, ỉa chảy, sởi, bệnh uốn ván, sida…), tỷ lệ tử vong do tình trạng sinh non chỉ giảm 2%. Kết quả : trên 6,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết năm 2013, 1,1 triệu đã chết vì những biến chứng y khoa của sinh non.
Ở Pháp, câu chuyện của Titouan, đứa trẻ sinh rất non tháng (enfant grand prématuré) mà bố mẹ yêu cầu ngừng điều trị, đã nhắc lại chúng ta, cách nay không lâu, cái thực tế khắc nghiệt này. Mỗi năm có hơn 50.000 trẻ em sinh non tháng, hoặc 7% những trường hợp sinh. Tỷ lệ này có khuynh hướng gia tăng.
KHÓ PHÒNG NGỪA
” Tuy nhiên sự sinh non đã tiến triển nhiều trong những năm qua. Ngày nay, 1/2 các trường hợp sinh non được gây nên bởi những équipe médicale, trong trường hợp thai nghén gây nguy hiểm cho sức khỏe của bà mẹ và thai nhi “, Danièle Evain-Brion, giám đốc Fondation PrempUp đã giải thích như vậy. Trên 50.000 trẻ sinh non này, 10.000 ra đời trước khi đạt đến 32 tuần. Thế mà, tình trạng sinh non càng quan trọng thì nguy cơ tử vong càng cao. ” Trong trường hợp sinh rất non tháng (dưới 27 tuần), tỷ lệ tử vong có thể đạt 50%”, BS Elie Azria, chef de la maternité Notre Dame de Bon Secours, thuộc bệnh viện Saint-Joseph (Paris) đã xác nhận như vậy.
Tuy nhiên khó mà phòng ngừa một sinh non. Mặc dầu vài yếu tố nguy cơ được biết rõ, nhưng chúng không thể luôn luôn có thể kiểm soát được. Thí dụ những trường hợp sinh non được làm dễ bởi tuổi của người mẹ, có thai nhiều lần hay những tình huống bấp bênh. ” Ở những phụ nữ rất précaire, tỷ lệ sinh non đạt 18% “, BS Elie Arzia đã nhấn mạnh như vậy.
Sự thiếu theo dõi trong thời kỳ thai nghén cũng gia tăng những nguy cơ đối với bè mẹ và trẻ em. Thế mà gần 8% những phụ nữ chỉ đi khám lần đầu tiên sau tam cá nguyệt đầu của thai nghén. Ngoài ra cứ 4 phụ nữ chỉ có một là đi khám thầy thuốc của mình trước khi bắt đầu mang thai, một thăm dò OpinionWay đã tiết lộ như vậy.
” Các phụ nữ không luôn luôn có phản xa tự nhủ : ” tôi có ý định có em bé, tôi đi khám bệnh “. Tuy vậy, một thăm khám trước khi ngừng ngừa thai cho phép kiểm tra huyết áp, cập nhật các vaccin, nhận những quy tắc đơn giản về vệ sinh đời sống và nhất là được kê đơn những folate để phòng ngừa sự xuất hiện của spina bifida”, Danièle Evain-Brion đã giải thích như vậy. Như thế hơn 1/3 những phụ nữ bắt đầu thai nghén nhưng chẳng có một thông tin tối thiểu nào. Thế mà nếu gần 7 phụ nữ trên 10 nêu những chứng nghiện ngập của mình như là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với một phụ nữ mang thai và đứa con sẽ sinh ra đời, thì 30% trong số những phụ nữ này không thay đổi sự tiêu thụ thuốc lá của họ trong khi mang thai và 19% vẫn tiếp tục uống rượu.
(LE FIGARO 8/12/2014)

5/ NHỮNG TRẺ SINH RẤT NON THÁNG : GIA TĂNG MẠNH TỶ LỆ SỐNG CÒN
GS Jean-Christophe Rozé, chef du service de néonatologie của CHU de Nantes, trình bày những tiến bộ được thực hiện trong điều trị những đứa trẻ sinh rất non tháng.
Hỏi : Bắt đầu từ tuần lễ nào của thai nghén ta có thể đảm nhận một trẻ sinh non ?
GS Jean-Christophe Rozé : Ở Pháp, những trẻ sinh non được chăm sóc từ tuần lễ thứ 20 của thai nghén (5 tháng). Cho đến 6 tháng, chúng “cực kỳ non tháng” (extrême prématurité). Sinh lúc 7 tháng thai nghén, các trẻ sơ sinh được gọi là ” rất non tháng” (grand prématuré) và sau đó được gọi là ” non tháng vừa phải” (prématuré modéré).
Hỏi : Tùy theo những giai đoạn khác nhau của tình trạng sinh non, những nguy cơ là gì ?
GS Jean-Christophe Rozé : Đối với những trẻ sinh non cực kỳ (prématuré extrême), trước hết có một nguy cơ sinh tồn do tình trạng không chín mùi của các cơ quan của chúng (não, phổi, ống tiêu hóa, hệ tim mạch…). Về sau, những em bé này có thể bị một tật nguyền. Một nguy cơ khác là nguy cơ rối loạn thị giác do một thương tổn võng mạc. Ở những trẻ sinh rất non tháng (grand prématuré), nguy cơ sinh tồn thấp, nhưng ta luôn luôn sợ sự xuất hiện của vài vấn đề phát triển não và phổi. Những trẻ sinh non vừa phải (prématuré modéré) được theo dõi bởi vì chúng có thể có những rối loạn học tập, thí dụ những khó khăn ở trường.
Hỏi : Những nguyên nhân sinh non là những nguyên nhân nào ?
GS Jean-Christophe Rozé : Có hai loại sinh non sớm : hoặc là chúng xảy ra một cách ngẫu nhiên, thí dụ sau một nhiễm trùng, một vỡ ối ; hoặc do làm một sinh non được thỏa thuận (prématurité consentie) mà người ta phát khởi sinh vì nhiều lý do.
Hỏi : Ông có thể kể cho chúng tôi vài nguyên nhân ?
GS Jean-Christophe Rozé : Để có thể để cứu người mẹ trong trường hợp một cao huyết áp nặng liên kết với thai nghén hay để cứu em bé trong trường hợp ngừng phát triển trong tử cung do một sự loạn năng của nhau thai (50% những trường hợp).
Hỏi : Hôm nay những tiến bộ nào trong việc điều trị những bà mẹ và các trẻ sơ sinh nhỏ làm giảm những nguy cơ ?
GS Jean-Christophe Rozé : Những tiến bộ rất lớn đã được thực hiện trong những năm qua. Trước hết, một sự định hướng tốt hơn những người mẹ trong trường hợp dọa sinh trước khi đủ tháng. Từ nay các bà mẹ này được hướng về một maternité có một khoa hồi sức trẻ sơ sinh (service de réanimation néonatale) (một maternité loại III), ở đây họ được chuẩn bị tốt hơn cho một trường hợp sinh non, thí dụ bằng cách nhận một điều trị với corticoides để gia tốc sự chín mùi của thai nhi. Và, sau khi sinh, đứa bé sẽ không còn được chuyển đến khoa hồi sức trẻ sơ sinh của một cơ sở khác nữa vì lẽ những maternité loại III có khoa hồi sức trẻ sơ sinh.
Hỏi : Trong khoa hồi sức trẻ sơ sinh, những cải thiện lớn trong điều trị những trẻ sinh non là gì ?
GS Jean-Christophe Rozé : Có 4 nguyên tắc : 1. Những kỹ thuật thông khí (technique de ventilation) ít hung bạo hơn nhiều. 2. Những liều surfactant để cho phép duy trì các phế nang mở từ nay được cho ngay những phút đầu tiên của cuộc sống. 3. Chất lượng dinh dưỡng nhân tạo thay thế cho dinh dưỡng được mang lại qua nhau thai đã được cải thiện rất rõ rệt. 4. Đau và stress, do được kiểm soát tốt hơn, đã giảm nhiều.
Hỏi : Công trình nghiên cứu nào cho phép xác nhận những lợi ích này ?
GS Jean-Christophe Rozé : Một công trình nghiên cứu nghiêm túc đã được tiến hành trong tất cả các maternité của 25 vùng của nước Pháp bởi équipe Epopé, được điều khiển bởi BS Pierre-Yves Ancel của đơn vị Inserm 1153. Công trình này đã được thực hiện trên 7800 trẻ sinh non, được sinh giữa 22 và 34 tuần. Hơn 1000 thông tin đã thu được trên mỗi trẻ em (thai nghén, sinh đẻ, điều trị…)
Hỏi : Những kết quả như thế nào ?
GS Jean-Christophe Rozé : So với những kết quả của một công trình nghiên cứu trước được thực hiện năm 1997 (công trình nghiên cứu Epipage), chúng đã cho thấy một sự gia tăng quan trọng của những trường hợp sống sót ! Thí dụ, ở những trẻ sơ sinh 26 tuần (6 tháng rưỡi), những tỷ lệ sống sót đã chuyển từ 55% lên 75%. Thật là nhiều ! Và lúc 25 tuần, từ 50% lên 60%.
Hỏi : Ông sẽ theo dõi tiến triển của những trẻ sinh rất non tháng này ?
GS Jean-Christophe Rozé : Công trình nghiên cứu được hoạch định để các trẻ em được theo dõi đến 12 tuổi. Nhưng sự tài trợ mà chúng tôi có chỉ cho phép điều đó đến 5 tuổi. Chúng tôi hy vọng có những kinh phí cần thiết để có thể tiến hành đến cùng. Những công trình nghiên cứu đang được tiến hành trong nhiều bệnh viện để bảo vệ tốt hơn não của những trẻ sinh rất non tháng, cải thiện thêm nữa sự dinh dưỡng của chúng và khiến các bố mẹ tích cực hơn trong xử trí những đứa con của mình.
(PARIS MATCH 26/2-4/3/015)

6/ DEPAKINE : 425 TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG LÚC SINH ĐANG LÝ RA CÓ THỂ TRÁNH ĐƯỢC.
Mặc dầu đã được biết ngay 1982, nhưng những nguy cơ do thuốc đã chỉ thật sự được thông báo cho các bà mẹ vào năm 2015.
SANTE PUBLIQUE. Theo những thông tin của chúng tôi, không dưới 425 trường hợp sinh giữa 2006 và 2014 với những dị dạng do valproate, một thuốc chống động kinh được thương mãi hóa dưới tên Dépakine, đáng lý ra có thể tránh được ở Pháp. Con số này được trích từ Registre des malformations trong vùng Rhone-Alpes (Remera). Sự việc người ta đã xét đến những năm đó không phải là sự kiện tình cờ : thật vậy chỉ vào năm 2006 mà Vidal (những thông tin được cung cấp bởi các nhà công nghiệp) chỉ rõ : ” Nếu một thai nghén được dự kiến, tất cả những biện pháp sẽ được thực hiện để xét đến việc nhờ những điều trị khác.” Trước thời điểm này, đối với guide rất được tham khảo bởi y sĩ đoàn này, ” việc khuyên không nên có thai không có vẻ là chính đáng”. Mặc dầu ít nhất bắt đầu từ năm 2006, đáng lý ra phải thông tin cho những phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ. Thế mà chỉ vào năm 2005 họ mới biết được thông tin quan trọng này.
ĐỐI VỚI CÁC HIỆP HỘI, CUỘC ĐẤU TRANH CHỈ MỚI BẮT ĐẦU.
Valproate, thuốc động kinh được thương mãi hóa ở Pháp bởi Sanofi từ năm 1967, chịu trách nhiệm những dị dạng vật lý đôi khi rất nặng và những rối loạn hành vi ở những trẻ em mà bà mẹ đã dùng thuốc trong thời kỳ thai nghén. Sự chỉ ra đầu tiên một tác dụng sinh quái thai ở người được nói rõ trong một công trình nghiên cứu của tạp chí rất đứng đắn Lancet ngay năm 1982. Tạp chí này cho thấy rằng những người con của các phụ nữ được điều trị vào tam cá nguyệt đầu tiên của thai nghén có một nguy cơ bị spina bifida (dị tật cột sống) được nhân gấp 30 lần.
Vào đầu tuần, các thầy thuốc đã nhận một dépliant của Agence du médicament nhan đề : ” Brochure d’information dành cho bệnh nhân và/hoặc người đại diện”. Lần này ở đó được đề cập rõ ràng ” một nguy cơ cao bị những rối loạn nghiêm trọng về hành vi (cho đến 30% đến 40% những trường hợp) và/hoặc những dị tật”. Xét vì thời gian cần phải có để những thông tin đã có trong tư liệu khoa học từ năm 1982, đến tận tay bệnh nhân năm 2015, nên ta có thể tự hỏi có bao nhiêu em bé sinh ra đối với những dị tật như thế đã có thể tránh được ?
Ở Hiệp hội giúp đỡ cho các bố mẹ của các trẻ em bị điều mà ta gọi là “syndrome valproate”, người ta đánh giá rằng đối với mỗi phụ nữ đang được điều trị, đáng lý ra ta phải kê đơn một thuốc chống động kinh khác ngay khi được báo là có thai. ” Không một phụ nữ mang thai nào đã biết được những nguy cơ này ” Marine Martin đã đảm bảo như vậy. Không ai đã đưa ra thông tin về những nguy cơ này : giới hữu trách y tế, Sanofi cũng như những thầy thuốc.
Giữa năm 1986 và 2015, ở Pháp người ta liệt kê 54 trường hợp thai nhi hay những trẻ em chết vì valproate. Vài trẻ chết ở một giai đoạn rất tiến triển của thai nghén hay sau khi sinh. Sau khi xem xét 765 trang của những dữ kiện của pharmacovigilance (theo dõi những dược phẩm) của ANSM, ta được biết rằng 377 trẻ em đã chết vì những dị dạng.
(LE FIGARO 18/6/2015)

7/ CÔNG TY DƯỢC PHẨM ABBOTT BI KẾT ÁN PHẢI TRẢ 38 TRIỆU DOLLAR CHO MỘT THIẾU NỮ BỊ BỆNH.
Ở Hoa Kỳ, hãng dược phẩm MỹAbbott, thương mãi hóa valproate dưới tên Depakote, vừa bị kết án phải trả 38 triệu dollar cho một thiếu nữ 12 tuổi, Maddison Schmidt. Phán quyết đã được thông qua bởi ban bồi thẩm (jury) của Missouri ngày 3 tháng sáu năm 2015. Công ty dược phẩm đã tuyên bố ý định chống án. Trong khi mang thai bà me của Maddison đã dùng valproate. Bé gái bị spina bifida, một di tật của cột sống rất tật nguyền. Khoảng 800 đơn kiện đã được trình tòa chống lại công ty dược phẩm. Abbott đã trả 1,5 tỷ dollar tiền bồi thường sau khi đã bị kết án bởi tòa án Hoa Kỳ là đã marketing gian Depakote cho đến năm 2005, vì những chỉ định đã không được dự kiến bởi sự cho phép thương mãi hóa.
(LE FIGARO 18/6/2015)

8/ TRẺ SƠ SINH KHÔNG CÓ THẤT TRÁI : THÀNH CÔNG CỦA MỘT CHIẾN LƯỢC NGOẠI KHOA
GS Jurgen Horer, directeur du pole des cardiopathies congénitales du centre chirurgical Marie-Lannelongue, giải thích sự tiến bộ cho phép tăng gần gấp đôi tỷ lệ sinh tồn của những đứa trẻ bị hypoplasie du coeur.
Hỏi : Những chức năng của các tâm thất là gì ?
Jurgen Horer : Tim, đó là hai bơm mỗi bơm có một tâm thất. Tâm thất phải gởi máu được gọi là “xanh” bởi vì, không oxy, đến hai lá phổi ; tâm thất trái nhận máu được gọi là “đỏ”, về các động mạch, trong đó đầu tiên là động mạch chủ. Chính động mạch chủ mang lại cho tất cả những cơ quan của chúng ta oxy mà chúng cần.
Hỏi : Ở một trẻ sơ sinh, bất thường nào là đặc điểm của một hypoplasie du coeur ?
Jurgen Horer : Đó là một sự vắng mặt hay một sự phát triển không đủ của tâm thất trái và của động mạch chủ. Trước khi sinh, mặc dầu dị dạng này, thai nhi sống được nhờ một sự thông liên thất (communication interventriculaire), nhưng, sau khi sinh, sự thông thương này bị gián đoạn và tử vong xảy ra trong 95% những trường hợp trong những ngày đầu.
Hỏi : Bất thường này có thường gặp không và ta có thể phát hiện nó nhờ một chẩn đoán tiền sinh không ?
Jurgen Horer : Bệnh này hiếm : 1 trường hợp trên 5000 lần sinh. Ta đã không thể phát hiện yếu tố làm dễ hay nguyên nhân di truyền. Một siêu âm giữa 18 và 22 tuần thai nghén cho phép nhận diện nó.
Hỏi : Khi được loan báo em bé bị một hypoplasie, phản ứng của bố mẹ như thế nào ?
Jurgen Horer : 2/3 đòi hỏi một gián đoán thai nghén, những người khác thích chờ đợi sinh hơn và cố bằng mọi cách với một phẫu thuật ngoại khoa : mặc dầu với một tỷ lệ sống sót chỉ 50%, phẫu thuật cho đến khi đó chỉ có được những kết quả không đủ.
Hỏi : Sự điều trị của một trẻ sơ sinh sống sót và đối tượng của phẫu thuật ?
Jurgen Horer : Ta tiêm truyền cho nó những loại thuốc để duy trì sự thông thương giữa các tâm thất. Sau đó em bé được chuyển đến một trung tâm ngoại khoa tim nhi đồng. Phẫu thuật phải được thực hiện trong hai tuần sau khi sinh.
Hỏi : Ông hay mô tả cho chúng tôi protocole ngoại khoa quy ước.
Jurgen Horer : Đó là một phẫu thuật cần một tuần hoàn ngoài cơ thể (có nguy cơ cao ở trẻ sơ sinh) nhằm sử dụng thất phải để dùng nó thay thế chức năng thất trái. Protocole diễn ra thành 3 thì. Cuộc mổ đầu xảy ra khi sinh, rồi hai can thiệp cách quãng nhiều tháng, can thiệp sau hết được thực hiện khoảng 4 tuổi.
Hỏi : Ngày nay những cải thiện nào cho phép gia tăng tỷ lệ sống còn ?
Jurgen Horer : Ta đã giảm thời gian giữa hai giai đoạn mổ : từ nay cuộc mổ thứ hai được thực hiện 3 tháng sau khi sinh thay vì 12, cuộc mổ thứ ba vào lúc 15 tháng, thay vì 4 tuổi. Ưu điểm to lớn là oxygéner em bé tốt hơn và sớm hơn nhiều, điều này cho phép nó phát triển một cách đúng đắn những chức năng phổi, não, tim của nó… Tiến bộ khác : với kinh nghiệm, chúng ta đã cải thiện kỹ thuật ngoại khoa của chúng ta. Và thêm vào những tiến bộ này, là một điều trị hậu mổ tốt hơn, với những thuốc mới và những protocole thông khí cải tiến.
Hỏi : Ta đã được những kết quả nào ?
Jurgen Horer : Trước đây với điều trị quy ước, ta thống kê một tỷ lệ sống sót 50% ; hôm nay, ta có được một tỷ lệ 90%. Gần như tăng gấp đôi ! Những công trình nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ở Đức và ở Anh đã xác nhận những kết quả này. Mới đây chúng đã được công bố trong ” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery” và ” Circulation”.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với protocole này không ?
Jurgen Horer : Ta không thể xét đến khi trẻ sơ sinh vì những bất thường tim liên kết. Khi đó nguy cơ quá quan trọng. Nhưng đó là những trường hợp rất hiếm ?
Hỏi : Một tỷ lệ tử vong 10% có sẽ làm giảm số những yêu cầu gián đoạn thai nghén không ?
Jurgen Horer : Ở Pháp, từ nay các cardio-pédiatre sẽ có thể hướng những phụ nữ mà siêu âm đã phát hiện bất thường này về ngoại khoa, vì lẽ phẫu thuật cho phép sống sót trong 90% các trường hợp và, theo những công trình nghiên cứu, không bị phế tật. Sự tiến bộ này mang lại một hy vọng đáng kể !.
(PARIS 10/9-16/9/2015)

9/ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH CÓ ĐƯỢC XỬ TRÍ TỐT KHÔNG ?

Professeur Laurent Storme
Directeur de la fédération hospitalo-universitaire
“1000 jours pour la santé”
Professeur de pédiatre
CHRU et Université de Lille.

Để dự kiến những thách thức xã hội và y tế sẽ được đặt ra trong 5 đến 20 năm đến, một thay đổi paradigme là cần thiết : sức khỏe của những thế hệ tương lai phải được gìn giữ cẩn thận nhờ những chương trình đổi mới về thăng tiến sức khỏe, nhằm vào những quần thể dễ bị thương tổn nhất, đó là bà mẹ và trẻ em trong 1000 ngày đầu của cuộc sống. Những công sở như Viện quốc gia phòng ngừa và giáo dục y tế, những société savante và các hiệp hội thông tin và phổ biến những chương trình thăng tiến sức khỏe. Tuy nhiên, bây giờ đây rõ ràng là tính hiệu quả của những tổ chức này đòi hỏi một sự tăng cường những cố gắng đào tạo những nhân viên y tế và định hướng những nghiên cứu về chủ đề môi trường và bà mẹ và trẻ em.
Đại học Lille2, Trung tâm bệnh viện vùng và đại học (CHUR : centre hospitalier régional et universitaire) của thành phố Lille và Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan) đã đổi tên là Fédération hospitalo-universitaire (FHU) ” 1000 jour pour la santé” vào tháng giêng năm 2015. Sự thành lập FHU này là để đáp trả thách thức đó bằng cách đề nghị một chương trình phòng ngừa, một dự án đào tạo và giảng dạy và một chương trình nghiên cứu. Sự nghiên cứu truyền thống này nhằm : nhận diện những nguồn độc chất mà các phụ nữ và các trẻ em trẻ tuổi có thể bị tiếp xúc và đánh giá tính hiệu quả của một chương trình loại bỏ chúng ; làm sáng tỏ lối sống, sự dinh dưỡng, sự cho bú và hoạt động vật lý gìn giữ sức khỏe tương lai của chúng ta như thế nào ; phát triển những công cụ mới cho phép đánh giá ” stress toxique” để cải thiện bien être.
PHÒNG NGỪA NHỮNG BỆNH Ở TUỔI TRƯỞNG THÀNH
Có những phương tiện đơn giản để cải thiện môi trường của người mẹ và trẻ em trong mục đích phòng ngừa những bệnh của người lớn. Những khuyến nghị đã được hợp thức hóa bởi những cơ quan quốc gia và những Société savante. Chúng liên quan đến những phòng ngừa môi trường để bảo vệ bà mẹ và trẻ em, cách ăn uống, những điều tra phát hiện hệ thống những tình huống tâm lý-xã hội có nguy cơ, nhưng cũng xử trí stress và đau, và sự phòng ngừa bệnh béo phì. Đối với những yếu tố môi trường mà tác động được nhận biết, enjeu rõ ràng là ưu tiên những hành động và thăng tiến nó. Tuy nhiên đó là một challenge và thách thức này, để hoạt động, cần sự bổ sung của những ý kiến chuyên môn, không những trong lãnh vực y khoa mà còn trong những khoa học người và xã hội để thích ứng những chính sách điều trị và phòng ngừa.
Để minh họa enjeu này, ta có thể nêu lên thí dụ về sự phát hiện sớm sau khi sinh chứng trầm cảm hậu sản (dépression du postpartum). Tỷ lệ lưu hành của chứng trầm cảm hậu sản được ước tính giữa 10 và 15%. Thế mà, chứng trầm cảm người mẹ làm hỏng sự tương tác sớm giữa người mẹ và em bé, khả dĩ tạo điều kiện cho sự xuất hiện về sau, trong tuổi ấu thơ hay ở tuổi trưởng thành, những rối loạn lo âu hay những bệnh lý tâm thần khác. Chứng trầm cảm hậu sản cũng được liên kết với một nguy cơ gia tăng bị bệnh béo phì trong thời thơ ấu, gợi ý rằng nó có thể biến đổi sự chương trình hóa của các circuit neuro-hormonal. Những dữ kiện khoa học này đã được biết. Các Société savante khuyến nghị một sự phát hiện và xử trí sớm chứng trầm cảm hậu sản. Tuy vậy những khuyến nghị này không được áp dụng một cách hệ thống. Thật vậy khuyến nghị này đòi hỏi sự thực thi nhiều điều kiện cần thiết, đi từ sự làm cho nhạy cảm và sự đào tạo tất cả nhân viên điều trị đến sự tổ chức xử trí những bệnh nhân trầm cảm.
Tiến triển gây ấn tượng nhất của những năm qua là sự nữ hóa những tình huống dễ bị thương tổn tâm lý xã hội (vulnérabilité psycho-sociale). Tính chất mong manh (précarité) rõ ràng được liên kết với một sự tiếp xúc gia tăng với những độc chất (rượu, chì, dioxine, những chất gây rối loạn nội tiết), bị tình trạng tăng thể trọng, một chế độ ăn uống không cân bằng và với “stress toxique”. Tính mong manh phụ nữ chịu trách nhiệm một sự tiếp xúc với những điều kiện môi trường đặc biệt có nguy cơ do tình trạng dễ bị thương tổn gia tăng của thai nghén và ấu thơ. Điều chứng thực này giải thích vì sao những nhân viên y tế cùng nhau huy động trong mục đích cải thiện môi trường của người mẹ và trẻ em.
Đó là áp dụng quan niệm về nguồn gốc phát triển của sức khỏe lên thực hành điều trị và phòng ngừa. Những kết quả của chương trình này rất quan trọng về mặt y tế công cộng. Những lợi ích của một biện pháp phòng ngừa càng quan trọng khi tỷ lệ lưu hành của những bệnh được nhắm đến càng cao, đó là trường hợp đối với nhiều bệnh mãn tính của người lớn. Can thiệp nhằm vào một thời kỳ của cuộc sống mà tính dễ bị thương tổn đối với môi trường tối đa. Sau cùng, tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinh tương lai đều có liên quan với chương trình này, tối thiểu khi nhập viện để sinh em bé. Thế thì các bà mẹ cần đặc biệt chăm chú và tiếp cận với những lời khuyên này vào lúc này của cuộc sống của họ.
(LE FIGARO 13/4/2015)

10 / ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN LÚC SINH : NƯỚC PHÁP TỤT HẬU
Mặc dầu công nghệ học có sẵn, sự điều tra phát hiện những bệnh hiếm chỉ liên quan đến 5 bệnh lý, trong khi những nước khác tìm kiếm đến 31 bệnh.
NEONATOLOGIE. Đó là một bệnh ít được biết đến, nói chung được phát hiện trong những tuần lễ đầu của đời sống của một em bé, khi những lần bú cách quãng nhau. Bệnh thiếu hụt MCAD (Déficit en acyl-CoA-déshydrogénase des acides gras à chaine moyenne) gây một hạ đường huyết nặng, thường vào ban đêm, có thể gây tử vong cho nhũ nhi. Cũng như những bệnh chuyển hóa hiếm khác, nó có thể được phòng ngừa bằng một điều trị đặc hiệu, với điều kiện được phát hiện đúng lúc. Hôm nay một công tác điều tra phát hiện có thể thực hiện. ” Với spectrométrie de masse en tandem, một technologie xuất hiện vào năm 2000, chúng tôi có khả năng phát hiện, bắt đầu từ một giọt máu duy nhất được lấy sau khi sinh, nhiều bệnh lý di truyền thuộc loại này”, GS Michel Roussey, chủ tịch của hiệp hội Pháp nhằm phát hiện và phòng ngừa những phế tật của trẻ em đã chỉ rõ như vậy.
Nhưng những tiến bộ này vẫn là lý thuyết, bởi vì nước Pháp chậm trang bị những phòng xét nghiệm phát hiện điều tra. Vào năm 2011, Bộ Y Tế đã tuyên bố đồng ý cho điều tra phát hiện hệ thống bệnh thiếu hụt MCAD, đánh giá rằng biện pháp này sẽ tránh mỗi năm sự tử vong của 5 trẻ em dưới 5 tuổi và những di chứng thần kinh ở những trẻ khác. Vì những lý do kinh tế, sự bật đèn xanh này được chấp thuận với điều kiện một sự giảm số những phòng xét nghiệm liên hệ. Từ 5 đến 15 cơ quan đã có thể được trang bị những appareil de spectrométrie so với 22 hôm nay. Ngoài ra một sự đào tạo các nhân viên được khuyến nghị.
” Thật rất khó mà chấp nhận rằng các trẻ em vẫn tiếp tục chết ở Pháp vì một căn bệnh mà nhiều nước khác đang phát hiện và điều trị “, GS François Feillet, thầy thuốc chuyên khoa nhi đồng thuộc CHU de Nancy đã phàn nàn như vậy. Đối với các thầy thuốc, tình hình càng gây thất vọng khi nước Pháp vốn đã là trong số những nước đầu tiên thiết đặt, cách nay 40 năm, điều tra phát hiện trẻ sơ sinh (dépistage néonatal).” Một nhúm các thầy thuốc cải cách là nguồn gốc của hành động y tế công cộng quan trọng này “, GS Roussey đã nhắc lại như vậy.
Test de Guthrie, tên của người phát minh ra nó, hôm nay được thực hiện một cách thường quy trong tất cả những maternité. Một giọt máu được lấy trên gót chân của nhũ nhi vào ngày thứ ba của đời sống và được gởi đến phòng xét nghiệm trên một tờ giấy thấm. Trắc nghiệm này ngày nay được sử dụng để tìm kiếm 5 bệnh di truyền nặng : phénylcétonurie, giảm năng tuyến giáp bẩm sinh, tăng sản bẩm sinh tuyến thượng thận (hyperplasie congénitale des surrénales), drépanocytose và mucoviscidose. Như thế, những bệnh này đã có thể được chẩn đoán trên gần 19.000 em bé từ lúc khởi động năm 1972.
Mục tiêu là phát hiện một bệnh còn vô hình để thực thi một điều trị sớm, nhằm cho phép đứa bé có một cuộc sống bình thường hay tốt hơn. Bệnh thiếu hụt MCAD, được đặc trưng bởi sự mất năng lực của cơ thể trong sự sử dụng những dự trữ mỡ của mình, đáp ứng những tiêu chuẩn được đề ra. ” Bệnh có thể được thể hiện bởi mửa, chóng mặt, rồi hôn mê trong trường hợp nhịn ăn kéo dài, BS David Cheillan, biologiste thuộc Hospice civil de Lyon đã kể lại như vậy. Trong những thể it trầm trọng hơn, cơn có thể xuất hiện muộn hơn, kể cả ở tuổi trưởng thành, nhân một nhiễm trùng hay một stress quan trọng. Nhưng chẩn đoán khó xác lập, điều này gây mất nhiều cơ may.” Điều trị phòng ngừa, những biện pháp tiết thực nhằm tránh nhịn ăn, rất có hiệu quả.
Nhưng ngoài bệnh thiếu hụt MCAD, nước Pháp vẫn còn tụt hậu đối với nhiều bệnh lý khác. Thật vậy với spectrométrie de masse en tandem, khoảng 30 sai lầm bẩm sinh của chuyển hóa có thể được phát hiện (phân tích một giọt máu khô chỉ mất 3 phút). Phần lớn các nước giàu đã theo technologie này, đối với vài nước từ gần 15 năm nay. Số những bệnh được tìm kiếm thay đổi : Đức phát hiện 10, Úc 31, Thụy Điển 19. Ở Vương quốc Anh hai bệnh di truyền, trong đó bệnh thiếu hụt MACD được xét đến nhưng sự mở rộng chương trình vừa được quyết định.

( LE FIGARO 26/1/2015)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/11/2015)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 385 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 513 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s